Подострая субдуральная гематома мрт

Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Подострая субдуральная гематома (пСДГ)

2. Определения:

• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями

• Локализация:

о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки

• Морфология:

о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца

о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу

о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка

о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:

— Часто отмечается сглаженность борозд

о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму

о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.

(б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.

2. КТ при подострой субдуральной гематоме:

• Бесконтрастная КТ:

о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга

о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)

о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа

о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд

о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:

— Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение — 3 недель

— Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы

• КТ с контрастированием:

о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран

о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.

(б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ

3. МРТ при подострой субдуральной гематоме:

• Т1-ВИ:

о Сигнал обычно от изо- (ранняя пСДГ) до гиперинтенсивного (поздняя пСДГ)

• Т2-ВИ:

о Сигнал вариабелен; со временем становится более гиперинтенсивным (внеклеточный метгемоглобин)

о Возможна визуализация линейного участка гипоинтенсивного сигнала вследствие повторных кровоизлияний из мембран

• PD-ВИ:

о Вариабельный сигнал: от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому и относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения

• FLAIR:

о Сигнал меняется в зависимости от относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения О Как правило, сигнал от гематомы не подавляется:

— Выраженное укорочение Т1 часто приводит к яркому сигналу на FLAIR

— Сигнал может быть гипоинтенсивным (ранняя пСДГ) вследствие эффектов укорочения Т2:

Ранние подострые гематомы малых размеров могут быть почти «невидимыми» на FLAIR

Внимательно осмотрите анатомические структуры на предмет наличия масс-эффекта, сглаживания борозд и/или смещения сосудов

• Т2* GRE:

о Часто отмечается артефакт восприимчивости («зоны выцветания»)

• ДВИ:

о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от давности гематомы

— Серповидная форма, гиперинтенсивная гематома с гипоинтенсивным ободком по периферии:

«Двуслойная» структура

Наличие гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение из внешней мембраны

— Гиперинтенсивные фокусы соответствуют плотным тромбам

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Часто отмечается контрастирование и утолщение твердой мозговой оболочки

о Возможно контрастирование мембран:

— Нестабильные СДГ склонны к повторным кровоизлияниям

— При отсроченном сканировании возможно выявить диффузию контраста внутрь СДГ

• Сигнал от СДГ на МРТ часто схож с сигналом от внутримозговой гематомы:

о Исключением является ранние подострые гематомы О T2-ВИ/FLAIR может быть гиперинтенсивна в начале пСДГ

• Предпочтительна ранняя МРТ, поскольку большинство сочетанных травм наиболее заметны в начале подострой фазы

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода

о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости

о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:

Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы

• Совет по протоколу исследования:

о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме

(а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.

(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.

в) Дифференциальная диагностика подострой субдуральной гематомы:

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:

• Выпот:

о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора

о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии

• Эмпиема:

о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+

о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении

• Гигрома:

о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран

о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения

2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):

• Хронический менингит (может быть неотличим)

• Послеоперационные (шунт и т.д.)

• Внутричерепная гипотензия:

о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка

• Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)

3. Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:

• Диффузное утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки

4. Опухоль:

• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы

• Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа

5. Артефакт химического сдвига:

• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

• Этиология:

о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства

о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых

о Механизмы увеличения гематомы в объеме:

— Повторные кровоизлияния

— Экссудация сывороточного белка

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови

• Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны

• Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы

д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания

• Другие признаки/симптомы:

о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

2. Демография:

• Возраст:

о Молодые и пожилые люди

• Пол

о М>Ж

• Эпидемиология:

о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:

• Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме

• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ

• При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации

4. Лечение:

• Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении

• При наличии мембран выполняется их резекция

• У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости

• МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран

2. Советы по интерпретации изображения:

• Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:

о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом

• Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий

• При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии

ж) Список литературы:

1. Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
2. Kompheak H et al: Surgery for bilateral large intracranial traumatic hematomas: evacuation in a single session. J Korean Neurosurg Soc. 55(6):348—52, 2014
3. Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
4. Nayil K et al: Subdural hematomas: an analysis of 1181 Kashmiri patients. World Neurosurg. 77(1 ):103-10, 2012
5. Tehli О et al: Subdural hematomas and emergency management in infancy and childhood: a single institution’s experience. Pediatr Emerg Care. 27(9):834-6, 2011
6. Kemp AM et al: What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol. 64(5):473—83, 2009
7. Souirti Z et al: Spontaneous bilateral subacute subdural hematoma revealing intracranial hypotension. Neurosciences (Riyadh). 14(4):384—5, 2009
8. Duhem R et al: [Main temporal aspects of the MRI signal of subdural hematomas and practical contribution to dating head injury.] Neurochirurgie. 52(2-3 Pt 1 ):93— 104, 2006
9. Kuwahara S et al: Diffusion-weighted imaging of traumatic subdural hematoma in the subacute stage. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(9):464—9. 2005
10. Kuwahara S et al: Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(3):125-31,2005
11. Mori К et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol. 53(4):303-10; discussion 310-1, 2000

— Также рекомендуем «Хроническая субдуральная гематома на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019