Поднадкостничная гематома лба и

Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ра­нящим предметом и покровами головы. Мягкие тка­ни головы содержат несколько слоев: — кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной со­единительной ткани (Loose connectiv tissue) и над­костницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиату­ру мягких тканей головы — «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а над­костница к наружной поверхности кости.

Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пре­делах — от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей во­лосистой части головы (скальпированные раны).

Ушибы и ссадины скальпа — наиболее частые по­вреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Если пос­ледний значительно не поврежден, удаляется грязь и проводится местное лечение. Обширные ссадины лба могут привести к косметическим дефектам. Ос­новное клиническое значение ссадин и ушибов — в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев распо­лагаются повреждения костей черепа и внутриче­репные изменения (гематомы, очаги ушиба).

Гематомы скальпа — ограниченные внечерепные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячивани­ем и синюшностью кожи в области гематомы. Раз­личают гематомы кожи головы, подапоневротические и под надкостничные гематомы.

Гематомы кожи головы представляет собой гемор­рагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом ка­нале (caput saccedaneum, отечная голова). Локали­зация — свод головы. Отек проходит самостоятель­но через несколько дней.

Подапоневротическая гематома — это скопле­ние крови в пространстве между апоневрозом и над­костницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпита­лизируются. Объем обследования — для контроля значимости кровопотери повторно определяют ге­моглобин и гематокрит, проводится краниография и ультрасонография, а при выявлении патологии (пе­реломов костей черепа, травматических внутриче­репных повреждений) и необходимости уточнения диагноза — КТ. Хирургическому лечению эти ге­матомы не подлежат, иногда осуществляется гемотрансфузия.

Под надкостничные гематомы (ПГ) представля­ют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответ­ствуют краям кости и очень редко распространя­ются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плот­но приращена к твердой мозговой оболочке и по­тенциальное поднадкостничное пространство чет­ко ограничено черепными швами, окружающими кость.

ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобной костями в виде на­пряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы нуждаются обычно только в наблюде­нии, поскольку гематомы почти всегда рассасыва­ются спонтанно в течение 1—2 мес. В редких случа­ях по периферии ПГ формируется узкая пластинка петрификации (этап «яичной скорлупы»). В даль­нейшем возникает оссификация гематомы с более или менее выраженной асимметрией головы.

Спу­стя 2—5 лет эта асимметрия обычно сглаживается и лишь очень редко возникает необходимость в про­ведении косметической операции. В некоторых слу­чаях, когда содержимое гематомы становится жид­ким, и ее объем постепенно уменьшается, по периметру гематомы пальпируется плотный валик, создающий ложное впечатление о наличии вдавленного перелома. Для его исключения проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Однако пред­почтение в этих случаях несомненно следует отда­вать УС-краниографии.

Необходимо учитывать, что в 10—25% детей с ПГ обнаруживаются переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра, так и интракраниалъным кровотечением, формируя «лоднадкостнично-эпидуральную гематому». Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно прове­сти УС с оценкой внутричерепного состояния и це­лостности костей черепа в области гематомы.

Вызывает споры необходимость пункционного удаления обширных ПГ, не имеющих тенденции к рассасыванию. Мы предпочитаем их пунктировать после разжижения сгустков крови (на 10—12 день после их возникновения). Такая тактика диктуется риском инфицирования, возникновения резкого утолщения кости (травматический остит) или фиб­розного перерождения (фиброзный остит) с по­степенным нарастанием локального выпячивания. Особенности техники проведения пункции ПГ изложены ранее (см. раздел «Родовая травма го­ловы»),

В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после трав­мы (как гематома), а обычно спустя 1—3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указы­вает на более серьезную травму, сопровождающу­юся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализа­ции, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа (рентгенография черепа, УС-краниография) и исключения внутричерепных оболочечных скоплений (УС, КТ). В большинстве наблюде­ний эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1—2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование го­ловы. Наличие линейного перелома с экстракра­ниальной гигромой требует повторного проведе­ния УС-краниографии для исключения растущего перелома (см. ниже).

Раны скальпа — механические повреждения мяг­ких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушениями целостности кожи. Глубина повреж­дения скальпа имеет важное значение в характери­стике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровож­дающиеся ранами, включающими повреждение  апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ отно­сятся также случаи, сопровождающиеся ликворе-ей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев.

По механизму повреждения раны делятся на: ре­заные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По фор­ме — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные. Следует выделять загрязненные раны (при наличии в ней явно бактериально заг­рязненных инородных тел) и инфицированные (раны с объективными признаками воспаления).

Особенностью кровоснабжения головы являет­ся то, что к ней направляется около 20% сердеч­ного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.

Основные задачи при лечении ран скальпа сле­дующие: а) гемостаз; б) оценка состояния костей черепа; в) удаление размозженных участков скаль­па; г) ушивание раны без натяжения ее краев; д) антибактериальная терапия; е) профилактика столбняка.

Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопотере, необходимо на ранних этапах обеспечить ге­мостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптималь­ным лечением ран является ранняя (в течение пер­вых 24 часов после травмы) первичная хирурги­ческая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушивани­ем. Б два слоя у детей зашивается рана только в области лба, где кожные швы надо снять как мож­но раньше. При этом швы на апоневроз наклады­ваются неокрашенным материалом, иначе у мла­денцев возможно их просвечивание через кожу. Большинство ран обрабатывается под местной ане­стезией. Для обширных повреждений скальпа ис­пользуется общая анестезия.

В современных условиях иммунизации у детей в возрасте до 10 лет имеется адекватная защита от столбняка. У более старших детей при загрязнен­ных ранах необходима прививка. Антибиотики на­значаются только при загрязненных и укушенных ранах.

Загрязненные раны скальпа требуют рассмотрения вопроса об отсроченном вторичном закрытии. Это укусы, причиненные животными и людьми или заг­рязненные раны. В этих ситуациях рана многократно обрабатывается в течение 48 часов и после ее доста­точного очищения (бактериальный индекс меньше, чем 105 в грамме ткани) рана ушивается.

Повреждения скальпа с дефектом тканей требу­ют мобилизации фрагмента скальпа, несущего во­лосы. Основные принципы лечения следующие:

• при любой мобилизации ткани необходимо учитывать косметические последствия;

• при возможности подлежат мобилизации участки скальпа в зоне роста волос;

• кожный лоскут становится мобильным при рассечении скальпа до надкостницы и уло­жен он должен быть также на надкостницу;

• особенно важным является сохранение хо­рошего кровообращения в перемещаемом лоскуте (всегда при перемещении большо­го лоскута он должен содержать крупный сосуд);

• применение электрокоагуляции может при­вести к повреждению волосяных луковиц и локальному облысению.

Раны с незначительными дефектами скальпа обычно удается без труда закрыть. При более тяже­лых повреждениях используются в основном спо­собы растяжения, перемещения и ротации лоску­та, а также наращивания ткани.

Растяжение лоскута осуществляется при разры­ве ткани с образованием лоскута скальпа. Необхо­димо приподнять лоскут скальпа и сделать несколь­ко надрезов с внутренней стороны лоскута, рассекая только апоневроз. Производимые разрезы должны быть параллельны основанию лоскута. Пос­ле таких «внутренних послабляющих разрезов» раз­меры лоскута могут быть увеличены, что обеспе­чивает закрытие дефекта.

Перемещение и ротация лоскута осуществляет­ся после формирования послабляющих разрезов па­раллельно краям раны с одной или обеих ее сто­рон. После этого осуществляется субгалеальная мобилизация скальпа в области раны и закрытие дефекта с небольшим натяжением краев кожи.

При обширных дефектах скальпа наибольшими возможностями обладает метод наращивания тка­ни, который совершил революцию в реконструк­тивной хирургии скальпа. На стороне раны форми­руется субгалеальный карман и в него помещается силиконовый протез, объем которого постепенно уве­личивается. Этот метод обеспечивает получение полнослойного лоскута с хорошей васкуляризацией и волосяным покровом. При такой технике в течение нескольких месяцев нормальный скальп может быть расширен по крайней мере вдвое.

Хирургические вмешательства при больших де­фектах скальпа с применением ротации лоскутов, пересадки кожи или метода наращивания ткани проводятся с участием пластических хирургов. Это обеспечивает значительно больший косметический эффект реконструктивной хирургии.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Опубликовал Константин Моканов