Перилунарный вывих кисти репозиция

Эти смещения представлены главным образом наиболее типичными тыльными перилунарными (ретролу- нарными) вывихами кисти и вывихами (ладонными) полулунной кости, составляющими вместе с немногочисленными ладонными перилунарными (антелунарными) и латеролунарными (боковыми) вывихами кисти до 60 % всех перилунарных смещений.

Закрытое вправление. Чем раньше с момента травмы проводят вправление, тем, естественно, больше шансов на успех с первой же попытки. Надо никогда не забывать, что в непосредственной близости от зоны смещений находятся срединный и локтевой нервы, которые легко травмируются при хаотичных манипуляциях. Все предложенные способы закрытого ручного вправления— рычаговые [Watson-Jones R., 1929; Conwell Н., 1936], дистракционные [Bohler L., 1937; Perschl А., 1949], дистракционно-рычаговые [Корж А. А., 1958; Ашкенази А. И., 1965] — предназначены в первую очередь для устранения наиболее «капризных» смещений полулунной кости (или вывихопереломов Де Кервена). Многолетний опыт указывает на предпочтительность следующей методики.

Для вправления необходимы два помощника. Первый помощник осуществляет тягу за кисть и все последующие ее перемещения, второй помощник занят противотягой за плечо и предплечье. Хирург, становясь лицом к первому помощнику, помещает оба больших пальца на ладонную сторону основания супинированной кисти (и предплечья),

Рис. 49*. Закрытое ручное вправление вывиха полулунной кости дистрак- ционно-рычаговым способом (слева вывих полулунной кости III степени).

а — растяжение кистевого сустава; б — разгибание кисти при продолжающейся тяге с противотягой; в — сгибание кисти; г — выведение кисти из выраженного сгибания.

а остальные пальцы располагает на тыле основания кисти и нижней трети предплечья. Производится равномерная тяга по длине в течение 4—5 мин. Затем первый помощник, не прекращая тяги, медленно разгибает кисть. Хирург, контролируя растяжение кистевого сустава, прижимает полулунную кость пальцами (но без излишнего давления) и в дальнейшем удерживает ее от сдвига и ротации. По команде хирурга кисть сначала выводят из разгибания (при продолжающейся тяге и противотяге) и быстро сгибают (рис. 49). К клиническим признакам успешного вправления относятся: мягкий щелчок или треск, ощущаемый хирургом, а иногда и больным; исчезновение видимых деформаций (сустав становится «изящнее»), исчезновение сопротивления пассивному сгибанию кисти (и оно заметно увеличивается); больной отмечает, что «рука находится в суставе». Контрольная рентгенография рассеивает сомнения.

В отличие от вывихов кисти после вправления перилунарных вывихов с устранением основных элементов
Рис. 50. Свежий вывих полулунной кости, возникший при удержании падающей плиты с разгибанием кисти и упором локтя в стену у больного 48 лет. а — вид кисти через 4 дня после травмы; б — рентгенограмма:              ла

донный вывих полулунной кости III степени с выраженной ее супинацией; в — рентгенограмма через 2 года после закрытого вправления.

смещения рецидивы не наступают даже в легком разги- бании кисти. Исходя из этого, встречающиеся иногда утверждения о рецидиве вывиха обычно указывают на неудавшуюся попытку закрытого вправления.

Скрупулезное исполнение всех этих элементов закрытого вправления особенно важно при вывихах III степени, поскольку полулунная кость, удерживаясь за сохранившуюся ладонную полулунно-лучевую связку, не только сдвигается вперед и ротируется вокруг поперечной оси, но и почти всегда супинируется. Развернутая таким образом кость имеет значительно больший поперечник, чем просвет между ладьевидной и трехгранной костями, и не может вернуться в ложе без исходной супинации руки (рис. 50). В известной мере это относится и к вывихам II степени, где нередко также разорвана тыльная лучеполулунная связка. Но и перилунарные вывихи I степени надежнее вправлять с соблюдением всех приемов. После выведения кисти из сгибания и во время наложения гипсовой повязки с целью придания устойчивости кисти и «центрации» центральной колонки основание кисти мягко «отдавливают» (сдвигают) в ладонную сторону. Иммобилизацию проводят с умеренным сгибанием кисти в течение 3—3,5 нед. Выведение кисти в нейтральное положение предпринимают через 15— 16 дней.

Но и при успешном вправлении не исключено возникновение (или сохранение) ротационного подвывиха


Рис. 50. Продолжение.

ладьевидной кости, несмотря на ручной контроль для удержания ее на месте. В таких случаях необходима дополнительная репозиция с чрескожной стабилизацией спицей (рис. 51). При безуспешности одной—двух попыток закрытого вправления перилунарных смещений (произведенных по всем правилам!) во избежание дальнейшей травматизации кистевого сустава целесообразно перейти к открытому вправлению.

Открытое вправление. В наши дни открытое вправление — операция выбора, начиная с неустранен- ных закрытых путем свежих вывихов и кончая застаре-

Рис. 51. Свежий перилунарный вывих кисти в результате автоаварии у больного 30 лет (рентгенограммы), а — тыльный перилунарный вывих кисти I степени с переломом шиловидного отростка лучевой кости; б — после закрытого вправления через 3 сут с момен-

лыми вывихами давностью 8—9 мес. При давности перилунарных смещений I—II—III степени до 3—4 нед вмешательство сравнительно легко (хотя и не всегда) осуществить без использования дополнительных технических средств. Однако ради удобства и максимальной атравматичности операции уже спустя 2 нед после травмы лучше воспользоваться операционным дистракцион- ным аппаратом, наложение которого занимает 15—

та травмы: остается ротационный подвывих ладьевидной кости; в — после закрытого устранения подвывиха ладьевидной кости с чрескожной стабилизацией спицей ладьевидной кости и кистевого сустава через 7 сут с момента травмы; г — через 6 нед после дополнительной репозиции.

20 мин, но зато ускоряет ход самого вмешательства. При вывихах I—II степени в любые сроки после травмы примеряют тыльный доступ, но и при вывихах III степени сроком до 5—6 нед этот доступ выгоднее; однако позже неизбежен ладонный доступ.

Растяжение кистевого сустава в аппарате осуществляют постепенно, по мере рассечения и экстирпации рубцовых тканей. Нужно удалить «парус», образованный

Рис. 52. Застарелое перилунарное смещение кисти давностью 5 мес у больного 36 лет, возникшее в результате насильственного переразги- бания руки (рентгенограммы), а — тыльный перилунарный вывих кисти I степени с ротационным подвывихом ладьевидности кости; б — после открытого вправления; в, г — через 7 лет

после операции.

грануляционной тканью и обрывками связок между полулунной и головчатой костями. Крайне важно сбережение суставного хряща. Непростым бывает завершающее вправление костей с восстановлением сустава при перилунарных вывихах кисти I степени; здесь необходимо использовать и шарнирное устройство операционного дистракционного аппарата.

Временная стабилизация кистевого сустава спицей всегда желательна при открытых вправлениях, но при большой давности смещений просто необходима, чтобы окончательно преодолеть ставшее привычным порочное

Рис. 52. Продолжение.

положение кисти и избежать возникновения подвывихов (рис. 52). Немало труда требует устранение ригидной установки ладьевидной кости и иногда ее приходится почти полностью скелетировать. При вывихах давностью свыше 4—5 мес бывает полезным расчленить вмешательство на два этапа: в дооперационном периоде налаживают постоянное скелетное вытяжение за спицы, проведенные через основание пястных костей и локтевой отросток, с небольшими грузами в течение 3—4 дней, а позже эти спицы укрепляют в операционном дистрак- ционном аппарате. Капсулу сустава не восстанавливают, и это положительно сказывается на послеоперационном течении и исходах. В связи со стабилизацией кистевого сустава спицами кисти сразу же придают выгодное нейтральное положение. Оптимальный срок иммобилизации — 3,5 нед.


Рис. 53. Свежее ладонное перилунарное смещение кисти у больного 63 лет вследствие насильственного сгибания кисти (рентгенограммы), а — ладонный перитрехгранно-перилунарный вывих кисти с переломом шило видного отростка локтевой кости; б — через 6 лет после закрытого вправления.

В качестве крайней меры и в особых обстоятельствах, когда условия не позволяют вправить на место смещенную полулунную кость (давностью свыше 5—6 мес), приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изъятую с ладонной стороны полулунную кость освобождают от рубцовых наложений и через тыльный доступ внедряют в предварительно подготовленное ложе. При этом надо добиться точной установки полулунной кости в отношении всех компонентов кистевого сустава (что бывает непросто) и отдельно стабилизировать ее тонкой спицей (0,15—0,2 мм), проведенной с тыла через метаэпифиз лучевой кости и удаляемой не ранее чем через 3 нед. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят в течение 7—8 нед. Срок иммобилизации в гипсовой повязке— 10 нед.
Альтернативой открытым вправлением и реплантациям (как разновидности открытых вправлений) остаются частичные артродезы или — при противопоказаниях (пожилой возраст больных, выраженные нейротрофические расстройства) — эксцизии.

Ладонные перилунарные смещения и их производные. Эти повреждения составляют не более 3 % всех смещений костей запястья. Они всегда наступают при насилиях со сгибанием кисти (в то время как ретролу- нарные смещения — от разгибания кисти и изредка от сгибания).

На долю «чистых» антелунарных смещений приходится около 60 % наблюдений (а остальные — вывихопереломы). Характерно, что почти в 100% трехгранная кость остается в ложе вместе с полулунной (а при ретролунарных вывихах как редкое исключение). Это, вероятно, связано с естественным препятствием в виде гороховидной кости.

По внешнему увиду антелунарные вывихи кисти почти не отличаются от столь же редких ладонных вывихов кисти, но по рентгенограммам в стандартных проекциях их легко разграничить.

При свежих повреждениях закрытое вправление с использованием приемов, противоположных вправлениям при ретролунарных смещениях, не представляет труда: сохранена ладонная полулунно-лучевая связка и нет помех со стороны трехгранной кости (рис. 53). Но и через 10—15 дней после травмы закрытое вправление удается сравнительно легко [Nicolaysen К., 1923; Bretegnier М., 1935, и др.]. Нам это также удавалось.

Открытые вправления застарелых антелунарных смещений кисти более сложны, чем ретролунарных; здесь нельзя обойтись без операционного дистракционного аппарата и двух доступов к кистевому суставу.

Наибольшее практическое значение имеют перилунарные вывихи кисти, составляющие до 89 % всех смещений костей запястья. Перилунарным называют вывих кисти первично “зарождающиеся” вокруг остающейся на своем месте полулунной кости (Рис. 11).

Рис. 11 Схематическое изображение кистевого сустава (полулунная кость заштрихована)

Перилунарные вывихи диагностируют в возрастном промежутке от 8−10 до 70−72 лет, однако 93−94% из них приходится на возраст от 15 до 50 лет. У мужчин их обнаруживают в 10 раз чаще, чем у женщин.

Перилунарные вывихи кисти возникают от непрямого действия силы. Существенным является не только нагрузка по оси предплечья, но и быстрота, внезапность приложения силы к кисти (большинство вывихов происходит при форсированных падениях − с высоты, с движущихся агрегатов).

Механизм вывиха: при падении на ладонь, в момент тыльного сгибания кисти кости дистального ряда запястья, вместе с ладьевидной и трехгранной, ввиду максимального переразгибания смещаются в дорзальную сторону (формируется перилунарный вывих) (Рис. 12). Если же вслед за этим происходит форсированное сгибание кисти, то кости запястья, как бы, “выталкивают” полулунную кость в область карпального канала, при этом кисть возвращается на свое прежнее место (возникает вывих полулунной кости) (Рис.13). Связь полулунной и лучевой костей нарушается из-за того, что разрывается дорзальная, фиксирующая полулунную кость связка.

Рис. 12 Рентгенологическая картина перилунарного вывиха кисти в боковой проекции (суставная поверхность полулунной кости не сочленяется с суставной поверхностью головчатой кости, однако её соотношение к лучевой кости остается нормальным; дистальный ряд костей запястья располагается дорзально от полулунной кости)

Рис. 13 Рентгенологическая картина вывиха полулунной кости в боковой проекции (полулунная кость смещена в ладонном направлении, отсутствуют нормальные взаимоотношения лучевой и полулунной, головчатой и полулунной костей)

На сегодняшний день считается более правильным говорить о перилунарных смещениях кисти различной степени (от I до V) (Рис. 14).

Перилунарные смещения I-II степени относят в категорию перилунарных вывихов кисти; III-V степени − к вывихам полулунной кости. Данная классификация более полноценно отражает степень смещения полулунной кости по отношению к лучевой.

Рис. 14 Классификация перилунарных смещений кисти

Клинические проявления свежих перилунарных смещений довольно типичны: спонтанные боли в первые дни, не утихающие от иммобилизации и усиливающиеся по ночам, невозможность сжать пальцы в кулак, онемение пальцев, явная деформация кистевого сустава, наличие болезненного выбухания на ладонной поверхности запястья, утрата «чувства сустава».

Окончательно уточняют диагноз путем выполнения рентгенографии кистевого сустава в двух стандартных проекциях.

Чем раньше с момента травмы производят устранение перилунарных смещений, тем, естественно, больше шансов на успех с первой попытки. Никогда не надо забывать, что в непосредственной близости от зоны смещений находятся срединный и локтевой нервы, которые легко травмируются при хаотичных манипуляциях.

Для устранения вывиха необходимо два помощника. Все манипуляции следует выполнять под общей анестезией. Первый помощник осуществляет тягу за кисть и все последующие ее перемещения, второй помощник занят противотягой за плечо и предплечье. Хирург, становясь лицом к первому помощнику, помещает оба больших пальца на ладонную сторону супинированной кисти (и предплечья), а остальные пальцы располагает на тыле основания кисти и нижней трети предплечья. Производится равномерная тяга по длине в течении 4−5 минут. Затем первый помощник, не прекращая тяги, медленно разгибает кисть. Хирург, контролируя растяжение кистевого сустава, прижимает полулунную кость пальцами и в дальнейшем удерживает ее от сдвига и ротации. По команде хирурга кисть сначала выводят из разгибания (при продолжающейся тяге и противотяге) и быстро сгибают. К клиническим признакам успешного вправления относятся: мягкий щелчок или треск, ощущаемый хирургом; исчезновение видимых деформаций, исчезновение сопротивления пассивному сгибанию кисти; больной отмечает, что рука находится в «суставе». Контрольная рентгенография рассеивает сомнения.

Иммобилизацию кисти следует осуществлять тыльной гипсовой лонгетой в положении незначительного сгибания в лучезапястном суставе, с “мягким” ее отдавливанием во время фиксации в ладонном направлении. Ориентиры лонгеты: верхняя треть предплечья − головки пястных костей; при этом необходимо также фиксировать первый палец вплоть до межфалангового сустава. Сроки иммобилизация 3−3,5 недели.

При безуспешности одной-двух попыток закрытого устранения перилунарных смещений во избежание дальнейшей травматизации кистевого сустава целесообразно перейти к открытому вправлению.

Но и при успешном, казалось бы, устранении перилунарного вывиха кисти, либо вывиха полулунной кости не исключено сохранение ротационного подвывиха ладьевидной кости! Вовремя нераспознанная патология впоследствии приведет к хронической нестабильности, нарушению биомеханики кистевого сустава, и послужит причиной возникновения хронического болевого синдрома в области кисти. В дальнейшем явится причиной развития посттравматического деформирующего артроза лучезапястного сустава.