Пересадка кожи после обморожения
Для цитирования: Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А. и др. Кожно–пластические операции у больных с отморожениями конечностей. РМЖ. 2009;25:1639.
Отморожения, как проявления локальной холодовой травмы, на сегодняшний день составляют от 1 до 8% травм мирного времени [1,11]. При этом они характеризуются строгой сезонностью и наиболее часто встречаются в регионах с холодным климатом [4,6,13]. Особенностью большинства пострадавших является то, что, как правило, отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства и происходят в состоянии алкогольного опьянения [5,10]. Материальные затраты на лечение пострадавших с отморожениями в среднем в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургических больных [2,8]. Чрезвычайно высокой остается продолжительность стационарного лечения при отморожениях III–IV степени, которая составляет от 30 до 80 дней [3,4,13]. Во многих случаях (от 20 до 90%) глубокие отморожения заканчиваются инвалидизацией [2,5,12].
Современная концепция помощи пострадавшим от холодовой травмы основана на ранней диагностике отморожений и патогенетическом подходе к лечению [7,8]. К сожалению, значительное число пострадавших (от 40 до 80%) госпитализируются в специализированные медицинские учреждения в поздние сроки, когда уже имеют место необратимые некротические изменения в тканях [6,9]. В соответствии с этим основным способом лечения данных пациентов является хирургический [3,4,10]. Оперативное вмешательство заключается в удалении некротизированных тканей и формировании (одномоментно или отсроченно) культи конечности [4,5]. При отморожении IV степени дистальных отделов кистей и стоп проблем с формированием культей, связанных с дефицитом мягких тканей, обычно не возникает. При большем объеме некротического поражения попытка закрытия постнекрэктомического дефекта с использованием местных тканей заставляет хирурга производить дополнительные резекции костных структур, что самым негативным образом сказывается на опороспособности культи стопы или функциональной пригодности культи кисти. Все это определяет актуальность использования различных кожно–пластических операций у пострадавших с отморожениями IV степени [9,12].
Наш опыт лечения более 200 пациентов с глубокими отморожениями конечностей показал высокую эффективность и значимость применения кожно–пластических операций при лечении данной категории больных [3,5].
Как правило, вопрос о пластическом закрытии постнекрэктомической раны культи решается индивидуально: с учетом размера, локализации дефекта, характера тканей в дне раны, состояния и пластических резервов окружающей кожи.
Все восстановительные кожно–пластические операции у больных с отморожениями мы выполняли при стихании воспалительных явлений и переходе раневого процесса во II фазу.
Безусловно, предпочтительными являются местнопластические операции, при которых раневой дефект закрывается родственной для данного участка кожей. Но зачастую размеры раны и ограниченность местнопластических резервов кожи заставляют нас использовать иные пластические реконструкции.
Простейшим и в ряде случаев эффективным способом по праву считается аутодермопластика раны свободным расщепленным (толщиной 0,25–0,5 мм) кожным лоскутом. Возможность одномоментного закрытия обширных ран, техническая простота операции, минимальная травматичность являются бесспорными достоинствами метода. При этом ряд существенных недостатков нередко ограничивает, а то и полностью исключает применение пластики расщепленным кожным лоскутом у больных с отморожениями (рис. 1–3). Дело в том, что этот вид кожной пластики не позволяет восстановить полноценный кожный покров и, соответственно, его использование мало пригодно для закрытия ран, расположенных на опорных, контактных и функционально значимых поверхностях, где трансплантаты нередко изъязвляются уже в ближайшем послеоперационном периоде. Большинство же постнекрэктомических ран у больных с глубокими отморожениями расположено именно в таких областях.
Альтернативой дерматомной пластике является закрытие раневых дефектов полнослойными кожными лоскутами или комплексами тканей, перемещенными из отдаленных участков тела. В противовес питанию расщепленного кожного лоскута веществами с раневой поверхности, для приживления полнослойного кожного трансплантата (и уж, тем более, перемещенного комплекса тканей) необходимо наличие питающих сосудов. При пластике дефекта полнослойным кожным лоскутом, перемещенным из отдаленных участков тела (туловище, противоположная конечность и др.), традиционно используются 2 варианта: 1) свободная пересадка с реваскуляризацией лоскута путем наложения микрососудистых анастомозов и 2) пластика лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика).
При всех своих положительных моментах пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах в основном выполняется в специализированных и технически оснащенных центрах, куда больные с отморожениями попадают лишь эпизодически. Итальянская пластика, несмотря на определенные неудобства (вынужденное положение в течение 2–4 недель до пересечения питающей ножки лоскута), отличается технической простотой и высокой эффективностью, что позволяет рекомендовать ее применение в условиях гнойных хирургических отделений районных и городских больниц, где лечится основное количество пострадавших от холодовой травмы (рис. 4–7). При этом отметим, что успех итальянской пластики основывается на неукоснительном соблюдении ряда хирургических принципов:
• Выбор места формирования трансплантата (при закрытии дефектов на культях стоп – задняя поверхность противоположной голени, при дефектах культи кисти – боковые отделы живота).
• Соотношение длины и ширины лоскута рассчитывается с учетом типа его кровоснабжения (осевой, россыпной тип).
• Реципиентное ложе (раневой дефект культи) подвергается хирургической обработке с иссечением рубцово измененных тканей, краевой резекцией находящихся в дне костных структур.
• Во избежание натяжения перемещаемый кожный лоскут должен, как минимум, на 10–15% превышать размеры раны плюс иметь дополнительную длину с учетом питающей ножки.
• Для формирования сосудистых анастомозов, достаточных для питания всего перемещаемого лоскута после пересечения питающей ножки, лоскут должен быть первоначально фиксирован к краям раневого дефекта не менее, чем на
Источник
Содержание:
• Причины обморожения?
• Причины возникновения трофической язвы
• Степени и симптомы обморожения
• Лечение обморожений
• Что нельзя делать при обморожении
• Последствия обморожеий
Обморожение (отморожение) представляет собой местное повреждение тканей организма в результате воздействия низких температур. Особенность этого вида травмы заключается в том, что повреждения возникают не непосредственно из-за воздействия холода, а из-за возникающего под его влиянием спазма кровеносных сосудов и нарушения кровообращения. Нарушение кровоснабжения тканей становится причиной некроза.
Обморожение следует отличать от так называемого холодного ожога – травмы, возникающей при непосредственном контакте с крайне холодными веществами (например, сухим льдом) и по клиническим проявлениям сходной с прочими ожогами – термическими, химическими и т.д.
Причины обморожения
При воздействии на ткани температур от -10 до -20 градусов происходит спазм капиллярных сосудов, что приводит к резкому уменьшению кровоснабжения тканей и снижению поступления в них кислорода. Это, в свою очередь, становится причиной развития некроза – отмирания тканей. Таким образом, непосредственная причина отморожения – гипоксия и некроз пораженного участка.
Спровоцировать отморожение могут следующие факторы:
• тесная, неудобная обувь;
• влажная обувь или одежда;
• общее ослабление организма в результате переутомления или болезни;
• долгое пребывание в неподвижном положении;
• значительная кровопотеря;
• хронические заболевания сосудов и сердечно-сосудистой системы в целом.
Причины возникновения трофической язвы
Обморожения нередко сопровождаются появлением трофических язв – специфических ран, возникающих в результате отторжения некротизированных тканей. Трофические язвы трудно поддаются лечению и долго не заживают. Непосредственной причиной возникновения повреждений такого рода является некроз тканей, развившийся в результате нарушения кровообращения.
Степени и симптомы обморожения
Различают четыре степени обморожения по глубине поражения тканей:
• I степень – развивается при непродолжительном контакте с холодом. При легком обморожении кожа на пораженном участке бледнеет и приобретает мраморный окрас. Развивается отек пораженной области. Некроза тканей не наступает. Пострадавший ощущает жжение и покалывание, которые быстро сменяются онемением. При отогревании пораженного участка ощущаются сильный зуд и боль, кожа краснеет, иногда приобретая багровый оттенок. Отморожение первой степени полностью проходит за неделю без специального лечения;
• II степень – развивается при долгом контакте с холодом, характеризуется бледностью кожи, онемением пораженного участка и образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Поврежденная кожа восстанавливается самостоятельно в течение двух недель;
• III степень – значительное снижение температуры в пораженных тканях; на коже образуются пузыри, заполненные жидкостью с включениями крови, с багрово-синим дном. Поражаются все слои кожи, включая дерму; развивается некроз с последующим отторжением тканей. Отторжение продолжается в течение 2-3 недель, после чего на месте поражения образуется струп. Для обморожений третьей степени характерны сильные болевые ощущения;
• IV степень – максимальное снижение температуры в тканях, некроз всех слоев кожи и мышц; возможно поражение костей и суставов. Пораженный участок имеет выраженный черно-синюшный оттенок и полностью лишен чувствительности. На фоне обморожения четвертой степени нередко развивается гангрена.
Характерная особенность обморожений – наступление так называемого реактивного периода при согревании пораженной области. Повышение температуры усиливает кровоснабжение обмороженного участка, в результате чего очень быстро развивается отек; чем сильнее обморожение, тем более он выражен. При легких степенях отморожения повышение температуры тканей сопровождается зудом и сильной распирающей болью.
Лечение обморожений
Характер первой помощи при обморожении зависит от тяжести повреждений.
При обморожении I степени пораженный участок необходимо отогреть – теплыми руками, дыханием, осторожным растиранием, чтобы восстановить нарушенное кровообращение. После этого на обмороженный участок кожи накладывается ватно-марлевая повязка.
При обморожениях II-IV степеней отогревать пораженную область ни в коем случае нельзя – это может привести к отекам и развитию осложнений. Прежде всего, необходимо не допустить дальнейшего охлаждения. Для этого на пораженный участок накладывается теплоизолирующая повязка – сначала слой марли или бинтов, затем слой ваты, еще один слой марли и поверх клеенка или прорезиненная ткань (в крайнем случае, можно использовать и плотную шерстяную ткань). Если обморожена конечность, ее необходимо зафиксировать при помощи шины, накладываемой поверх повязки.
Медицинская помощь при обморожениях направлена на восстановление нарушенного кровообращения, профилактику инфицирования и ускорение заживления поврежденных тканей. Медленное согревание тканей в теплоизолирующей повязке относительно благоприятно отражается на течении реактивного периода при отморожениях 3 и 4 степени без оледенения тканей и тем самым существенно снижает риск развития глубоких некрозов. При тяжелых обморожениях необходимо хирургическое вмешательство – удаление некротизированных тканей и пересадка кожи.
Для ускорения заживления пораженных тканей применяют специальные перевязочные средства.
На скорость и эффективность лечения напрямую влияет выбор повязки. Для перевязывания обмороженных участков подойдут антибактериальные повязки Воскопран с мазью Повидон-Йод или Воскопран с мазью Левомеколь, значительно сокращающие сроки лечения ран, не требующие ежедневной замены. Участки некротизированной ткани можно очистить при помощи специальной повязки Парапран с химотрипсином – лекарственное вещество в составе парафиновой композиции, которой пропитана повязка, расщепляет отмершие ткани и облегчает их удаление, обеспечивая чистоту раны.
Что нельзя делать при обморожении
Некоторые вещи при лечении обморожений кажутся самими собой разумеющимися – например, необходимость отогревать пораженный участок. Однако некоторые распространенные методы «первой помощи» могут лишь усугубить поражение, и применять их не следует ни в коем случае:
• при глубоких поражениях тканей не следует отогревать обмороженные участки кожи у открытого огня, а также при помощи грелок и других нагревательных приспособлений;
• не следует растирать обмороженные участки спиртом или жиром;
• точно так же не следует употреблять алкоголь – он вызывает кратковременное расширение капилляров и на некоторое время может согреть, но через расширенные сосуды происходит усиленная потеря тепла – следовательно, обморожение может усугубиться;
• категорически запрещено растирать обмороженные участки кожи снегом!
Последствия обморожений
К лечению обморожений необходимо приступать как можно скорее – травмы подобного рода развиваются очень быстро и при отсутствии своевременной терапии дают серьезные осложнения. Среди распространенных последствий обморожений можно назвать следующие:
• образование гипертрофических грануляций и рубцов на месте отмершей кожи, избавиться от которых возможно только хирургическим способом;
• инфицирование раны в результате попадания в нее патогенных бактерий;
• развитие системных нарушений работы сосудов в конечностях, особенно нижних;
• заражение крови (сепсис) в результате попадания в нее продуктов распада некротизированных тканей;
• развитие гангрены с последующей необходимостью ампутации пораженной конечности.
Чтобы избежать всех этих неприятных последствий, необходимо своевременно принимать меры – оказывать первую помощь и обращаться к врачу при первой же возможности. Только специалист может точно определить степень и тяжесть поражения и предоставить рекомендации по лечению.
Источник
Приветствую всех!
Долго думала, писать ли этот отзыв или нет. Долго готовила себя к этому. Пришла к выводу, что хочу помочь остальным это пережить и поделиться своим опытом. Начну с предыстории.
Как это произошло:
Я была молода, этот несчастный инцидент произошёл со мной пару лет назад, когда я готовила определенную смесь для эпиляции, в составе которой был сахар и некоторые другие ингредиенты, которые я по соображениям безопасности указывать не буду, разогретые до температуры кипятка. По злосчастным обстоятельствам миска со смесью перевернулась на меня. Я не сильно пострадала. Смесь попала на кисть руки, на внутреннюю часть ладони и палец, но прежде этого она задела бёдра, попав на внутреннюю часть.
Я не сразу поняла что случилось. Все произошло в считанные секунды: задетая локтем миска начала падать, сидя на стуле, я попыталась схватить в воздухе миску, забыв о кипятке внутри нее, из-за чего, собственно, рука и пострадала;, и в этот же момент я почувствовала как тело дико жжёт, тогда я заорала от боли, попыталась стряхнуть сахарную смесь с кисти, вытереть её об диван (от шока, разумеется), и только спустя пару секунд догадалась побежать «крабом» в ванную, потому что свести ноги я не могла.
В ванной я сразу поместила руку под ледяную воду. Плачу то ли от боли, то ли от страха. Сахар отвалился с кисти сразу и сам, промыв её я вспомнила, что сахарная смесь есть ещё и на внутренней стороне ладони и подставила её (ладонь) под воду. Странно, но вода мне казалась уже не такой холодной. Все места были красными и краснели все сильнее. Про бедра от боли я забыла и только в самый последний момент я представила их под воду, забравшись в ванную с ногами, сидя на одном только бортике. Кто знает, может, если бы я подставила их под воду раньше, если бы кипяточная карамель была бы снята не через пару минут, а через пару секунд, возможно, таких глубоких ожогов на бедрах удалось бы избежать, но вышло то, что вышло. Чем дольше я держала руку под водой, тем лучше мне становилось, но стоило лишь убрать руку обратно и жжение возобновлялось со страшной силой.
На мои крики выбежали родные и вызвали скорую. С ладони начала слазить кожа и литься кровь, руку разогнуть не могу, трясет, о ногах снова забыла.
Скорая
Скорая приехала через 10 минут, но мне казалось, что прошло минимум минут 30. Казалось, я исчерпала все потоки воды в доме, но лучше не становилось. По приезду мне наложили повязки с охлаждающим эффектом, забинтовали все повреждённым места, как только врач собралась уже закрывать чемодан, я сказала, что у меня повреждены ещё и ноги. Посмотрев на меня, на мою тряску, слезы, она поставила укол обезболивающего, локально забинтовала бедра, и сказав о том, что с заживлением дома , скорее всего, не выйдет, предложила госпитализацию. Я согласилась.
Больница
Вся забинтованная, одетая с помощью сторонних людей, я поехала на карете скорой в больницу. Там меня осмотрел ещё один врач и подтвердил необходимость госпитализации. Мне относительно повезло, в палате не было никого, кроме меня, думаю, разграничение пациентов по возрастному цензу детской на то время больницы сыграло свою роль.
Перед тем, как сделать мне операцию врачи надеялись, что ожоги могут зажить сами. Общая картина была такова: бедра классифицировали как ожоги 2 степени, ладонь/кисть 2-3 степень. 24 часа в сутки я была замотана в бинты и специальные мази, в основном накладывали йодные повязки для скорейшей регенерации кожи. Раз в два дня точно были перевязки: поврежденные места промывали, срезали пузыри от вздувшейся кожи, во избежание появления гноя, делали новые компрессы и бинтовали, более того, приходилось носить специальные «шорты» (хотя это громкое слово), державшие бинты. Со времени моего пребывания в больнице прошло примерно 12 дней , когда в результате очередной перевязки мне сказали , что ожоги сами не заживут, что означало одно — придётся делать операцию. Я не верила в это ровно до тех пор, пока не пошла подготовка к этому событию.
Операция
За день до операции я сдала все анализы, врач провел полный опрос, уточнил о возможных противопоказаниях по общему наркозу, группу крови на случай форс-мажора и получив ответы на все интересующие вопросы, оставила меня в покое.
Когда настал день «Х», я должна была отказаться от еды и воды с вечера предыдущего дня и до самой операции. Ближе к середине дня пришла медсестра, сделала укол, ощущения от которого не из приятных: все тело начинает безумно болеть, начиная от того места, куда делали укол, заканчивая отголоском в отдаленных частях. Все проходит. Постепенно тело немеет, пропадает чувствительность, возможно, из-за отсутствия чувствительности ты абстрагируешься в какой-то мере, но в голове все равно шквал мыслей и страх. Плюс-минус через пол часа-час меня приглашают залезть на каталку и везут на операцию.
В состоянии некого беспамятства, слишком сильного расслабления, я лежала посреди светлого зала, лампы которого светили настолько ярко, что уместно было выбрать в качестве объема наблюдения какую-нибудь стену. Последним воспоминанием перед операцией стало то, что со мной заговорила медсестра, которая принимала меня в тот день, когда все это случилось. Она с самого начала делала ставку на необходимость операции, однако, я надеялась на иное стечение обстоятельств.
И вот, моя правая рука лежит на тумбе, около койки, стоило мне отвлечься, расфокусировать остатки внимания, как даже через наркоз я почувствовала резкую боль и увидела, как врач проткнула кожу трубкой, через которую шла капельница. Мне дали маску, и я канула в сон.
Что было после и какая реабилитация:
Я открыла глаза уже в палате. Все расплывчатое, не тошнит, слышу голос рядом со мной, но будто бы далеко-далеко. Хочу пить, нет сил говорить. Выключаюсь. Снова прихожу в сознание, из-за пересушенного горла не могу говорить. К тому времени, я не пила больше суток.
Не смотря на то, что после операции ещё час нельзя было пить, я украдко выпросила пару глотков. Снова отключилась. Пришла в себя, проходившая мимо палаты анестезиолог, увидела меня в бодрствовании и стала спрашивать: » о, ты уже пришла в себя!»» Как самочувствие?»
Ответить ничего не могу. Она подходит ко мне, улыбаясь спрашивает что-то еще и в тот момент резко выдергивает подушку, которая оказывается была под моим телом, но я даже не ощущала этого. В этот момент, когда тело с поверхности удерживающей меня над уровнем кровати подушки упало вниз, я прочувствовала резкую боль, которая отозвалась просто в каждой клетке тела, она медленно прокатилась волной, и стало безумно больно, но этого мгновения хватило и сквозь полусонное состояние проступили слезы. Я снова канула в себя.
Очнувшись позже, я уже чувствовала себя лучше и отзвонилась родным.
Операция шла примерно минут 40, погуглив я узнала, что операция может идти от 10-15 минут до 1 часа (в сложных случаях и больших повреждениях выше). Как мне казалось, я отделалась вполне не плохо.
Свои ноги я увидела в бинтах лишь на вторые сутки, утром я захотела встать с кровати , что далось мне с не малыми усилиями, но то, что я увидела надолго застыло в моей памяти. Ноги были в бинтах от колена до основания бёдра. Вся постель в крови: одеяло, простынь, мои бинты. Меня аж передернуло. Встать неимоверно сложно. Больно.
Последующие дни были трудными как физически, так и морально. Каждый день я приходила на перевязку, но смотреть что с моими ногами я так и не решалась. Первые дни мне предлагали пользоваться судном, но в силу возраста и соседей в комнате я так на это не решилась. Поэтому еще утром второго дня я решила отправиться в WС самостоятельно, без этих медицинских ухищрений. Это (поход) оказалось намного труднее, чем обычно, привычные действия, например, согнуть ноги давались мне с большим трудом, более того, собственное тело чуть не подвело меня, и я чуть не рухнула на пол.
Ходила я медленно, чуть прихрамывала. Никто из персонала не ожидал, что я так рано встану, но этот поступок мне аукнулся: лоскут, который сняли мне с ноги, с места донорская раны, слегка сполз с нужного места, поэтому несколько позже его подтягивали вручную.
Надо сказать, что любопытство все же взяло свое и однажды я решилась на то, чтобы посмотреть на свою ногу под бинтом.Первое впечатление от увиденного был шок. Я не думала, что лоскут, который мне даже не пришивали (кожа сама активно приняла его), будет так страшно выглядеть. Это был большой верхний слой, сильно заметный , по цвету ткано-коричневый или даже бордовый, мне было страшно и противно смотреть на ноги. Я человек, который вкладывает огромные средства в себя, уход и так дорожит внешностью и тут такое… Больше я под бинты не заглядывала.
Принятие себя
В общей сумме я пролежала 18 дней в больницы. После операции я должна была носить компрессионную одежду или бинты , заматываясь постоянно, особенно, если шла на улицу. Руку и ноги приходилось мазать детским кремом, уход за донорской раной был особым. Заживало долго, светела кожа, неровности выправлялись. Два года нельзя было загорать, душ принимать горячим я боялась. По приезду домой меня ждали фобии: я боялась сахара, греть еду на плите, трогать горячее, смотреть на тот диван и обои, принимать душ с горячей водой. Мне понадобилось не мало времени, чтобы суметь все это вернуть. Хотя еду я до сих пор разогреваю в микроволновке и даже чай.
Через 2 года донорская рана почти ничем не отличалась от моей кожи, большое пятно сузилось в размерах в два раза , после ношения силиконовых форм под бинтом в течение года рука тоже приобрела другой вид, ноги чуть отличаются от меня в силу более темных мест на укромной части ног.
Мне говорили, мол, «ой, не походишь больше в коротких платьицах» — хожу. Не стесняюсь. Особо переживите не из-за чего, больше накрутила. Боялась, что в интимном плане не поймут или будет трудно найти парня, чтобы принял. Абсолютно нет ничего сложного. Мой молодой человек, когда узнал мою историю в больших крачках, чем здесь сказал, что я героиня и в его глазах я сныла более сильным человеком , чем раньше.
Возможно, потом решусь убрать легкий шрам на ноге эрбиевым лазером или же сделать пластику ( навряд ли, вероятность 5%), чтобы шрам стал шириной со шнурок, но я так привыкла к себе, что не хочу ничего менять. Любите себя, принять даже такой себя очень просто, все будет лучше, чем тогда . Поверьте.
В заключении хотелось сказать, чтобы вы были осторожны в любом виде деятельности, который вы делаете. Спустя такое долгое лечение и борьбу со своими моральными страхами я чувствую себя лучше и красивой, не хуже, чем раньше. Не стесняюсь ничего и живу на всю катушку. Буду рада, если мой отзыв вам поможет со страхами перед операцией или боязнью лечения после.
При оставшихся вопросах вы можете со мной связаться в комментариях или личных сообщениях, я постараюсь ответить.
Всем спасибо за прочтение.
Источник