Патологический вывих бедра после остеомиелита

Деформации конечностей на почве остеомиелита: консевативное и оперативное лечение

Наряду с общей комплексной терапией с момента установления диагноза, ортопедическая профилактика и лечение обязательно должны применяться. В острой стадии необходима ранняя иммобилизация конечности в физиологическом положении гипсовой лангетой. Если имеются остаточные явления в суставах, то к началу ходьбы нужно обязательно снабдить больного тутором или разгрузочным шинно-кожаным аппаратом на всю нижнюю конечность. При поражении эпифизов костей верхней конечности ортопедическая профилактика сводится к применению фиксирующих шин для удержания конечности в правильном положении. Активное ортопедическое лечение при деформациях на почве остеомиелита может быть применено только после полного затихания воспалительного процесса. Консервативное лечение заключается в применении этапных гипсовых повязок с последующим постоянным ношением ортопедического аппарата — тутора или обуви. Подобные коррекции приходится периодически повторять, потому что в связи с повреждением зон роста эпифизов наблюдаются рецидивы искривлений. Особенно часто они имеют место при вальгусных и варусных искривлениях в области коленного сустава. Патологический вывих бедра в тазобедренном суставе у грудных детей может быть устранен вправлением, как и при врожденных вывихах бедра. Если же наличие рубцовых изменений в области сустава препятствует вправлению, то следует прибегнуть к открытому вправлению вывиха. Операцию можно сделать не ранее чем через 2-3 года после затихания остеомиелита. Учитывая возможности пластического восстановления метаэпифиза у детей раннего возраста с повреждением мыщелков и эпифиза бедра, не следует спешить с корригирующими и другими оперативными вмешательствами. В течении 2-4 лет после эпифизарного остеомиелита, возникшего в грудном возрасте, наблюдается значительная регенерация патологически измененного участка. Тактика лечения больных с деформациями мыщелков должна быть индивидуальной. Для исправления нижней конечности целесообразно использовать бескровное исправление с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Для замещения дефекта мыщелка у детей и подростков можно производить остеотомию вышеуказанной области с постепенным низведением до уровня мыщелка бедра. У подростков с законченной регенерацией мыщелков можно прибегнуть к корригирующим остеотомиям и удлинению конечности. В период активной функции зоны роста с целью устранения деформации укорочения конечности можно применять метод корригирующего эпмфизиолиза. Клиническая картина ложных суставов у детей после перенесенного остеомиелита зависит от характера патологического процесса, возраста ребенка и этапов предшествующего лечения. При осмотре у этих детей, как правило, пораженная конечность неопороспособна с резким ограничением функции суставов. У них наблюдались различные виды контрактур смежных суставов, причем их суставные поверхности деформированы из-за неравномерного роста. В связи с чем, наблюдались вывихи и подвывихи в суставах. На уровне ложного сустава определялись различные виды контрактур смежных суставов, причем их суставные поверхности деформированы из-за неравномерного роста. В связи с чем наблюдались вывихи и подвывихи в суставах. На уровне ложного сустава определялись различные осевые искривления (варусные, вальгусные и другие), которые иногда сочетались между собой.

При тяжелых поражениях отмечаются значительные изменения за счет дефекта костной ткани. При больших дефектах отмечается болтающийся ложный сустав со значительным укорочением пораженной конечности. В результате нарушения трофики наблюдаются постоянные изъязвления и трофические язвы на опорной поверхности и на вершине деформации.

На рентгенограмме у этих больных определяется остеопороз различной степени, при этом чем длительнее процесс, тем больше выражены изменения, а при больших дефектах отмечалась атрофия и недоразвитие длинных трубчатых костей. Концы костных фрагментов склерозированы, костно-мозговой канал их закрыт. Склероз концов костных отломков в проксимальном отделе иногда доходит до 3-4 см. Чем больше дефект костей, тем более выражена атрофия концов костных отломков (рисунок).

Учитывая многообразие клинико-рентгенологической картины ложного сустава с деформациями конечностей у детей с последствиями остеомиелита, нами условно составлена систематизация этих наблюдений со схожим признаком:

1) ложные суставы без укорочения конечности;

2) ложные суставы с дефектом без укорочения конечности;

3) ложные суставы с укорочением конечности;

4) ложные суставы с дефектом и укорочением конечности.

При устранении деформаций со стороны пораженной конечности следует строго придерживаться определенной последовательности. В первую очередь при наложении аппарата Илизарова преследуется цель устранения мягких тканей, восстановления правильной оси конечности, ликвидации вывихов и подвывихов смежных суставов и др. В первой группе больных с ложными суставами без укорочения конечности применяются методики, которые заключаются в том, что в начале устраняются вторичные деформации путем целенаправленной коррекции при помощи стержней и после этого осуществляется перемонтаж аппарата и, при необходимости, создаются условия повышенной стабильности за счет дополнительных колец. Во второй группе больных с дефектами костной ткани осуществляется удлинение фрагмента одной из костей в пределах данного сегмента. В одном случае можно путем кортикотомии и наращивания одного из фрагментов достичь стыковки в зоне ложного сустава с последующей стабильной ее фиксацией на весь период сращения костей. В другом случае дефект развития лучевой кости можно возместить путем кортикотомии и дистракции в зоне ложного сустава с последующей стабилизацией в режиме дистракции. Необходимо отметить, что дефект образования часто связан с непосредственным влиянием гнойно-некротического процесса и потому процесс наращивания фрагментов кости имеет свои пределы (до 5 см), что связано с тяжелыми трофическими расстройствами.

В лечении третьей группы больных с наличием ложного сустава и укорочением конечности используются две методики: создается компрессия в зоне ложного сустава и удлинение конечности осуществляется поэтапно за счет кортикотомии. В ряде случаев вместо кортикотомии осуществляется дистракционный эпифизеолиз. При другой методике удлинение осуществляется путем дистракции в зоне ложного сустава.

В наиболее важной четвертой группе, когда процесс связан не только с большими дефектами костной ткани, но и со значительным отставанием конечности в росте и развитии, возникают сложные задачи по ликвидации тяжелой патологии. В принципе, могут сочетаться различные методики компрессионно-дистракционного метода лечения. Может быть выполнен принцип наращивания обеих фрагментов кости путем дистракционного эпифизеолиза, или кортикотомия, если позволяет длина фрагмента. Однако, из-за резкого нарушения трофики, регенеративные возможности тканей пораженной конечности резко снижены и в этих случаях можно считать целесообразным сочетание компрессионно-дистракционного метода с костной пластикой. Костная пластика кортикальными аллотрансплантатами применяется при ложных суставах с укорочением конечности, склерозом и атрофией костных фрагментов.

Костная аутотрансплантация показана при ложных суставах с большими дефектами длинных трубчатых костей, когда из-за малой длины фрагментов нет возможности удлинять пораженную кость за счет какого-либо отломка. При этой методике после исправления аппаратом Илизарова дефект кости замещается аутотрансплантатами, взятыми из большеберцовой или малоберцовой кости. У больных с лучевой косорукостью, связанных с остеомиелитическим процессом, при осмотре видны кожные рубцы от предыдущей операции или травмы, атрофия, деформация, укорочение предплечья, кисть отклонена в лучевую сторону, головка локтевой кости дистально выступает, вывихнута. Отмечается подвижность головки локтевой кости вследствие разрыва дистального радиоульнарного сочленения. Движения в лучезапястном суставе ограничены, ладонное сгибание доходит до 70 градусов, а тыльное сгибание до 60 градусов. Лучевое отведение кисти полное, локтевое отведение ограничено в пределах 10 градусов, а также ограничена супинация предплечья, имеется патологическая подвижность на уровне ложного сустава, в нижней трети лучевой кости. Движения в локтевом суставе в полном объеме (рисунок).

Среди наблюдающихся детей с косорукостью особое место занимает та категория больных, у которых тяжелейшая деформация лучезапястного сустава обусловлена перенесенным гематогенным или посттравматическим остеомиелитом одной из костей предплечья.

Особая тяжесть данной категории больных в плане лечебной тактики и получения хороших анатомо-функциональных результатов лечения связана с большим дефектом костей предплечья в результате гнойно- некротического процесса, а также ранее неоднократно безуспешно проведенных различных хирургических вмешательств и глубокими трофическими расстройствами в пораженной конечности. Поэтому в этих случаях, где имеют место субтотальные дефекты одной из костей предплечья, возможность ранее применяющихся традиционных компрессионно-дистракционного методик ограничено. Если учесть, что в условиях нарушенной трофики, рубцовоспаечных процессов при очень малом размере оставшегося фрагмента, операция наращивания имеющегося фрагмента неосуществима. В случаях, где это осуществимо, наращивание фрагмента в этих условиях имеет свои пределы и целостность кости не восстанавливается. В результате такой операции не устраняется причина косорукости, так как она обусловлена субтотальным дефектом одной из костей предплечья. В таких случаях ставится вопрос о реконструктивной операции. В сущности, эти операции вынуждены и имеют цель восстановления нормальной конфигурации и правильного соотношения костей, составляющей лучезапястной сустав, создается опора со стороны девиации кисти, которая приводит к улучшению функции конечности.

Для достижения этой цели нами предложена методика реконструктивной операции у больных с приобретенной лучевой косорукостью, обусловленной субтотальным дефектом лучевой кости в результате посттравматического остеомиелита.

Сущность этой методики заключается в постепенном устранении лучевой девиации кисти путем низведения дистального фрагмента лучевой кости до восстановления лучелоктевого сочленения и фиксации достигнутого правильного положения кисти с синостозированием дистального конца обеих-костей с медиальным фрагментом продольно остеотомированной локтевой кости. Методика осуществляется в два этапа:

1) через проксимальный конец локтевой кости проводятся две взаимноперекрещивающие спицы Киршнера, вторая пара проводится через дистальный фрагмент лучевой кости, третья спица через дистальный отдел II-V пястных костей перпендикулярно их оси. Спицы в области предплечья и кисти натянуты и фиксированы в кольцо и полукольцо аппарата Илизарова. Кольца в области предплечья соединяются между собой при помощи стержней с шарнирами. Дистальное кольцо и полукольцо фиксированы по отношению друг к другу стабильно стержнями. Через 3 дня после операции начинается постепенная дистракция по 1 мм в сутки по всем стержням в области предплечья с целью выведения кисти в правильное положение. После устранения лучевой девиации кисти делается рентгенконтроль. Убедившись, что дистальный фрагмент лучевой кости выведен до уровня локтевого, т.е. восстановлена целостность лучелоктевого сочленения.

2) накладывается ленточный жгут на средне-верхнюю треть плеча, делается разрез кожи нижней трети предплечья с наружной стороны параллельно локтевой кости длиной 3-4 см. Послойно обнажив дистальный конец локтевой кости, делается продольная остеотомия фрагмента локтевой кости и перемещается в сторону культи лучевой кости. После этого с культей лучевой кости при помощи спицы Киршнера, рану зашивают наглухо. Через 4-6 недель делается рентгенконтроль, снимается аппарат Илизарова с последующим назначением ЛФК и физиопроцедур. У больных с приобретенной локтевой косорукостью, обусловленной субтотальным дефектом локтевой кости в результате остеомиелитического процесса, из-за незначительных размеров оставшегося проксимального фрагмента локтевой кости и глубоких рубцово-трофических изменений в мягких тканях конечности, операция наращивания техники неосуществима и не дает желаемых результатов. С учетом вышеизложенных обстоятельств у детей с приобретенной локтевой косорукостью при последствиях остеомиелита с тотальным дефектом локтевой кости проводится операция проксимального синостозирования костей предплечья с целью устранения локтевой косорукости и создания однокостного предплечья.