Ожоги на молочной железе

Наиболее частой причиной отсутствия молочной железы является ее удаление из-за злокачественной опухоли. В этой главе будут обобщены дефекты молочной железы иной этиологии, общей характерной чертой которых является то, что отсутствует только большая или меньшая часть железы, а не все ее образования одновременно. Замещение таких дефектов представляет более легкую задачу. Методы оперативного вмешательства включают весь арсенал описанных до сих пор операций, с теми модификациями, которые диктуются местными условиями. 

Причиной дефектов молочной железы, объединенных в эту группу, могут быть травмы, ятрогенные вредности, воспалительные процессы, определенные заболевания и побочные действия лекарственных средств. Чаще всего приходится проводить восстановительную операцию молочной железы из-за последствий ожогов, полученных в детстве; поэтому данная форма патологии здесь рассматривается подробно.

Чаще всего кожа молочной железы и окружающих ее областей гибнет в результате термических травм, на месте ожога образуется гипертрофированный рубец. В большинстве случаев такие ожоги являются результатом обваривания кипятком в детском возрасте (Stitz, 1972). Дети из любопытства стремятся заглянуть в кастрюлю на огне, наклоняют ее и выливают крутой кипяток себе на грудь. Trott и Hobby (1978) приводят данные, согласно которым соотношение ожогов, вызванных обвариванием и открытым пламенем, 11:7. Возраст, в котором возникают такие ожоги, составлял от 1 до 7 лет, в среднем 3 года. 

По данным специальной литературы, ожоги на передней поверхности туловища, в области молочной железы и самой железы являются одним из далеко не редких видов травм. Акимов и сотр. (1975) сообщают, что в 22 из 70 случаев ожогов передней поверхности туловища из-за травмы молочной железы возникла необходимость в корригирующей операции. Иванова и Волховитинова (1977) сообщают о 20 операциях на молочной железе по поводу ожоговых рубцов, а Юденич и Селезнева (1981) о 214 таких случаях. Trott и Hobby в период с 1955 по 1964 год наблюдали 68 больных с ожогами на передней поверхности туловища и только в 18 случаях ожог затронул молочную железу. Heal и сотр. (1982) с 1970 по 1981 год выполнили 216 реконструктивных операций на молочной железе у 157 больных в возрасте от 11 до 18 лет. Пахомов и Димитриев (1984) произвели такие операции у 27 девочек и женщин в возрасте от 12 до 27 лет через 5—25 лет после ожога. 

Распространенность и глубина ожога могут быть различными. Они могут ограничиваться верхней частью грудной стенки, но могут распространяться и на молочную железу, а в более серьезных случаях — и на брюшную стенку. Степень деформации молочной железы при ожоге зависит от того, как и чем был причинен ожог и каковы его величина и глубина, а также от возраста больной. 

Trott и Hobby в интересах объективности документирования провели точные измерения для определения и описания степени деформации: они измеряли расстояние от рукоятки грудины до соска, а также изменения расстояний, отмечавшиеся при приведении и отведении рук. На основании полученных результатов больных делили на три группы: 

В большинстве случаев повреждается лишь кожа молочной железы, термическое воздействие редко проникает глубже кожного покрова. В случае глубокого ожога обычно гибнет и сосок и функция железы терпит необратимое поражение. О травме, распространяющейся на всю толщу кожи, по сути, можно говорить только в тех случаях, когда гибнет и сосок. 

Важность функции соска молочной железы определяет и метод вмешательства при острых ожогах. В области соска и в его окружности следует оставить некротические ткани демаркироваться до тех пор, пока анатомические образования хорошо различимы, и только после этого можно путем тангенциального иссечения удалить некротизированные ткани, иначе можно допустить ошибку и удалить сосок (Ponten, 1968). 

При глубоких ожогах кожи молочной железы 2 и 3 степени применяется раннее иссечение некротизированных тканей и замещение возникших дефектов путем свободной пересадки в интересах того, чтобы предупредить тяжелые уродства при сморщивании рубцов, возникающих при заживлении вторичным натяжением, а также чтобы спасти и сохранить жизнеспособные ткани для более легкой последующей реконструкции железы (Neal и сотр., 1982). Толщина свободного трансплантата должна быть как можно большей (Rubin, 1975). 

Trott и Hobby свежие ожоги во всех случаях лечили консервативно. При перевязках они удаляли некротические участки тканей и спустя 2—5 недель, если до тех пор не произошла эпителизация раневой поверхности, проводили иссечение и свободную пересадку лоскута средней толщины на раневую поверхность. В среднем вмешательство проводилось ими через 21 день после травмы. Они отмечают, что после ожога всегда происходит формирование массы железы, даже в случае гибели соска и ареолы и большой глубины ожога, но в результате сморщивания рубцов сформировавшаяся железа деформируется. Такое положение они отметили у 9 из 10 женщин, причисленных по их классификации к первой группе, причем двое из этих женщин позже даже могли кормить детей грудью. С положениями этих авторов согласны и Neal и сотр. (1982), считающие, что консервативное лечение не ставит под угрозу развитие паренхимы молочной железы. 

Другие авторы считают, что рубцы мешают развитию паренхимы железы, особенно, если сильно гипертрофированы (Иванова и Волховитинова, 1977; Gâté, 1967; Neal и сотр., 1982). 

На основании собственных клинических наблюдений Rubin (1975) утверждает, что независимо от первичной причины, а также от распространенности и толщины рубцов молочные железы девушек, претерпевших ожоги в предпубертатном возрасте, всегда остаются гипоплазированными. Несомненным фактом является то, что утолщенные, неэластичные, сморщенные рубцы не оставляют места для растущей под влиянием эндокринной функции железы, не следуют за ее ростом, как эластичная здоровая кожа. 

Тяжелые ожоги к тому же оказывают действие и на центральную нервную систему, и на эндокринную систему (Hume и Egdahl, 1959). Результаты исследований Feller (1960) показывают, что секреция глюкокортикоидов нормализуется лишь спустя длительное время после ожога. Wise ( 1972) показал, что в плазме крови человека, претерпевшего ожог, уровень свободных и связанных глюкокортикоидов длительно остается высоким. А чрезмерное количество глюкокортикоидов, являющихся антагонистами эстрогенных гормонов, мешает развитию женской молочной железы, так как способствующие этому гормоны не могут проявить своего действия. 

Гипоплазия молочной железы после ожогов может быть вызвана и иными факторами. Ожог воздействует на проприорецепторы затронутой железы, которые способствуют тому, чтобы гормоны, стимулирующие рост, проявляли свое действие: следовательно, повреждение проприорецепторов приводит к торможению этой функции. 

Вызванные ожогами деформации молочной железы причиняют более сильную психическую травму, чем удаление железы по поводу рака, ведь затрагивается психика развивающейся девочки. В период полового созревания девушке с такой травмой приходится очень трудно, она не считает себя нормальной женщиной, ведь у нее или совсем нет или изуродован такой символ женственности, как грудь. Отсюда и все превратности в формировании ее отношений с представителями мужского пола. По мере того как начинающая расти молочная железа пытается проложить себе путь среди рубцовых тяжей, все более постыдным ощущает девушка свое отличие от «нормальных» женщин. Молодые мужчины также рано начинают ощущать привлекательность, кроющуюся в женской груди, а потому избегают девушку, у которой этого нет, она для них не привлекательна в половом отношении. 

Следовательно, реконструкция молочной железы, изуродованной ожогами, является абсолютно показанной. Вопрос состоит только в том, когда такую реконструкцию целесообразно проводить. 

Трансплантат кожи средней толщины, пересаженный на грануляции, сморщивается, что следует из его природы. Сморщивание происходит в результате воздействия многих факторов. В процессе гранулирования усилено образование коллагена, что сохраняется некоторое время и после заживления раны. Есть такая теория, согласно которой в этом играет роль и некий реактивный гормональный стимул заживления.

В трансплантате кожи средней толщины мало эластичных волокон. Комбинация сморщивания и недостатка эластичности является источником серьезных бед для девочки в период роста: кожа не может следовать за растущей молочной железой. Постоянными надрезами и пересадками приходится расслаблять этот кожный «корсет». 

Окончательная операция — иссечение рубцов, замещение дефектов кожи и реконструкция формы молочной железы — может быть успешно проведена только в том случае, если рубцы уже «созрели», т.е. достигли фазы регрессии. Признаком этого служат атрофические участки, которых все больше и больше появляется на гипертрофированных рубцах. Время наступления этой фазы индивидуально различно, но в любом случае не менее года. Юденич и Селезнева (1981) начинают реконструкцию не ранее, чем через 8—12 месяцев после ожога. 

При установлении срока операции необходимо учитывать и возраст ребенка. Наш опыт свидетельствует о том, что оптимального заживления раны следует ожидать у девушек после завершения периода полового созревания. Этого же мнения придерживаются Юденич и Селезнева, которые рекомендуют начинать реконструкцию не раньше чем в 12—16-летнем возрасте. 

Реконструкция обычно требует нескольких операций, очередность и метод проведения которых должны быть определены в ходе тщательного планирования. При этом необходимо учитывать следующие основные моменты. 

Деформация молочной железы в любом случае должна быть устранена. Время проведения операции зависит от того, имеются ли в области молочной железы рубцы, мешающие подвижности и росту тела; мешают ли рубцы самой железы ожидающемуся ее росту или они только деформируют железу, имеющую нормальный объем. 

Операция по устранению рубцов, мешающих движениям и препятствующих росту, должна иметь безусловный приоритет в ряду реконструктивных операций. Если рубцы молочной железы мешают ее развитию, то устранение этого препятствия — также задача первостепенной важности. 

Если условия формирования железистой паренхимы обеспечены, то следует подождать, когда молочная железа полностью сформируется (примерно до 16-летнего возраста), и только после этого устранить деформацию, причиняемую рубцами. Восстановление формы деформированной молочной железы всегда должно проводиться лишь после того, как проведены все необходимые операции на окружающих тканях, направленные на полное восстановление функций, и достигнуто полное заживление операционной раны. 

Противопоказаны любые вмешательства, направленные на устранение рубцов и замещение дефектов на молочной железе или в ее окружении по одним только косметическим соображениям, поэтому врач должен категорически отклонять просьбы такого характера. Ожоги всегда имеют химические и гормональные последствия, в результате чего способность к заживлению ран у таких больных ухудшается, операции у них чреваты опасностью образования гипертрофированных, а то и коллоидных рубцов, к чему эти больные весьма склонны. Неэстетичные рубцы можно несколько уменьшить путем иссечения, но только в том случае, если это позволяет эластичность окружающих тканей. При таких вмешательствах необходимо обращать особенно большое внимание на силовые линии поверхности тела, а операцию ни в коем случае не рекомендуется проводить до окончания периода полового созревания, нормализации гормональных сдвигов, которыми оно сопровождается. 

Следовательно, первой задачей должно быть устранение или предупреждение ограничения подвижности, поддерживаемого рубцами. Обычно такая операция состоит только из рассечения рубцов, имеющих неправильное направление, и замещения возникших дефектов путем свободной пересадки. Прежде всего речь идет о рубцах, мешающих движениям головы, шеи, верхней конечности, грудной клетки, но эта же задача стоит и в случае, если рубцы ставят под опасность рост тела молочной железы. Опасность, которую представляют такие рубцы, следует устранять постепенно, причем начинать надо рано и по мере роста больной повторять вмешательства. 

Если рубцы покрывают не только грудную стенку, но и стенку живота, то поддерживаемое ими ограничение подвижности устраняется таким же путем. В ходе планирования вмешательств необходимо помнить и о том, что кожа брюшной стенки должна быть особенно эластичной, чтобы, растягиваясь при беременности, она могла способствовать вынашиванию плода. Для обеспечения такой функции приходится часто проводить многократные иссечения рубцов и свободные пересадки.

Некоторые авторы (1977) в случае свободной пересадки на большом участке в течение трех недель держат больных в гипсовом корсете, затем на основе гипсового слепка изготовляется корсет из алюминия или пластмассы, который больные носят днем и ночью в течение 6 месяцев; после ежедневного купания пересаженная кожа смазывается ланолиновой мазью. 

Метод реконструкции развитой, но деформированной рубцами молочной железы зависит от состояния кожи и рубцов. Здесь требуется строго индивидуальный подход. 

В благоприятных случаях атрофические рубцы, еще сохранившие хорошее кровообращение, могут быть использованы при восстановлении формы нижней части железы из разреза, проведенного соответственно складке под железой, и замещении дефекта (возможно, после иссечения треугольника в радиальном направлении; 1982). 

Если кожа двух верхних квадрантов молочной железы интактна или если она покрыта рубцами, но еще достаточно эластична, то после иссечения нижних рубцов и восстановления формы тела железы возникший внизу дефект можно успешно заместить местными лоскутами с латеральной или/и медиальной поверхности железы или из окружающих ее тканей (эти лоскуты Пахомов и Димитров называют «полуостровковыми» лоскутами, 1984). Мухин (1973) использовал для пересадки лоскуты из брюшной стенки после их тренировки. 

Если большие рубцы «прижимают» железу к основанию, случается, что освободить ее удается только большими разрезами, идущими через две трети окружности железы сбоку и снизу вплоть до фасции. Иногда для освобождения железы приходится использовать разрезы внутри железы, через нее и даже над железой. По возможности рекомендуется высвобождать железу одномоментно, репонируя затем паренхиму. Если деформирована только одна молочная железа, то при воссоздании симметричности помогает постоянное сопоставление с другой, не деформированной молочной железой. 

В самых тяжелых случаях всю железу, словно панцирем, сковывают толстые рубцы, которые должны быть полностью удалены, а замещение дефекта проводится путем свободной пересадки лоскутов средней толщины; лоскуты эти должны быть как можно толще (Padgett и Stephenson, 1948; Conway и Smith, 1958). Stark (1962), а также Юденич и сотр. (1981) считают целесообразным замещение дефекта кожи молочной железы одним крупным трансплантатом, иначе кожа железы будет выглядеть, словно залатанная. 

Burian (1967) и Мухин (1973) использовали для одновременной двусторонней реконструкции молочных желез стебельчатые лоскуты. 

Если реконструированная железа гипоплазирована, оказывается маленькой, то через несколько лет после полного заживления можно поместить между паренхимой железы и мышцей силиконовый протез. Эта операция должна быть ограничена только помещением небольшого протеза; комбинировать это вмешательство с замещением кожного дефекта или с перемещением соска запрещается. 

Если в результате ожога гибнет и сосок, то задача хирурга-пластика меняется: рубцы в области молочной железы в таком случае иссекаются на такую глубину, чтобы вместе с ними оказалась удаленной и паренхима железы, так как из-за отсутствия выводящих протоков в ней могут возникнуть склонные к инфицированию кисты или даже может произойти злокачественное перерождение. После замещения кожного дефекта следует подождать, пока больной исполнится 16—18 лет и закончатся процессы роста железы; только после этого можно произвести операцию реконструкции объема железы, соска и околососкового кружка.

Опубликовал Константин Моканов