Ожоги это повреждение ткани организма возникает в результате

Содержание:
Что такое ожог?
Степени ожогов
Ожог 1 степени
Ожог 2 степени
Ожог 3 степени
Ожог 4 степени
Как помочь пострадавшему?

Что такое ожог?

Ожог – это повреждение ткани тела человека из-за внешнего воздействия. К внешним воздействиям можно отнести несколько факторов. Например, термический ожог – это ожог, который наступил вследствие воздействия горячих жидкостей или пара, сильно раскаленных предметов.

Электрический ожог – при таком ожоге поражаются ещё и внутренние органы электромагнитным полем.

Химические ожоги – те, которые наступили из-за действия, например, йода, некоторых растворов кислот – в общем, различных разъедающих жидкостей.

Если ожог получен вследствие ультрафиолета или инфракрасного излучения, то это лучевой ожог.

Существует процентное соотношение степени поражения всего тела. Для головы – это девять процентов от всего тела. Для каждой руки – тоже девять процентов, грудь – восемнадцать процентов, каждая нога – по восемнадцать процентов и спина – также восемнадцать процентов.

Такое деление на процентное соотношение поврежденных тканей к здоровым позволяет быстро оценить состояние больного и правильно дать заключение, можно ли спасти человека.

Степени ожогов

ожог

Важное значение принадлежит классификации ожогов по степеням. Подобное разделение необходимо для того, что бы стандартизировать объем лечебных мероприятий при той или иной степени ожога. В основу классификации положена возможность обратного развития изменений естественным путем без применения оперативных вмешательств.

Основной зоной, которая определяет регенераторные способности пораженной кожи является сохранная ростковая часть и микроциркуляторное русло. Если они поражены – показаны ранние активные хирургические мероприятия в ожоговой ране, так как самостоятельное её заживление невозможно или занимает длительное время с формированием грубого рубца и косметического дефекта.

По глубине поражения тканей ожоги делятся на четыре степени.

Ожог 1-й степени характеризуется покраснением и небольшим отеком кожных покровов. Обычно выздоровление в этих случаях наступает на четвертые или пятые сутки.

Ожог 2-й степени – появление на покрасневшей коже пузырей, которые могут образоваться не сразу. Ожоговые пузыри наполнены прозрачной желтоватой жидкостью, при их разрыве обнажается ярко-красная болезненная поверхность росткового слоя кожи. Заживление, если к ране присоединилась инфекция, происходит в течение десяти-пятнадцати дней без образования рубца.

Ожог 3-й степени – омертвение кожи с образованием струпа серого или черного цвета.

Ожог 4-й степени – омертвление и даже обугливание не только кожи, но и глубже лежащих тканей – мышц, сухожилий и даже костей. Омертвевшие ткани частично расплавляются и отторгаются в течение нескольких недель. Заживление протекает очень медленно. На месте глубоких ожогов часто образуются грубые рубцы, которые при ожоге лица, шеи и суставов ведут к обезображиванию. На шее и в области суставов при этом, как правило, образуются рубцовые контрактуры.

Данная классификация является унифицированной во всем мире и используется для практически всех видов ожогов, не зависимо от причины их возникновения (термические, химические, лучевые). Её удобность и практичность настолько явные, что даже не знакомый с медициной человек сможет без труда разобраться в ней.

Основой развития патологических изменений и клинических проявлений разных степеней ожогов является непосредственное разрушение элементов кожи высокими температурами. Второй компонент – нарушения кровообращения в соседних участках, которые играют основную роль в усугублении степени и площади повреждения с течением времени.

Характерной особенностью ожоговых травм считается возрастание этих показателей по сравнению с исходными. Оценить истинные объемы ожога можно лишь на следующие сутки после его получения. К этому времени происходит четкое ограничение живых и мертвых тканей, хотя зона микроциркуляторных нарушений остается. За нее и ведется основная лечебная борьба.

Статья по теме: Оказание первой медицинской помощи при ожогах, как медицинской, так и доврачебной

Ожог 1 степени

В патоморфологическом отношении представлен повреждением самого функционально незначимого верхнего слоя кожи – эпидермального. Данная зона подлежит постоянному замещению в нормальных условиях. У здорового человека в течении суток отшелушиваются миллионы эпидермальных клеток. Обычно причинами подобного ожога могут стать солнечные лучи, горячие жидкости, слабые кислоты и щелочи. Поэтому, такой ожог не сопровождается выраженными структурными перестройками пораженных кожных покровов. Микроциркуляторные расстройства также минимальны, что лежит в основе формирования клинических проявлений.

Признаки первой степени ожога кожи сводятся к покраснению (гиперемии) пораженных участков, сопровождающегоcя умеренными болевыми ощущениями. Прикосновение к ним вызывает усиление жжения. Отек выражен умеренно или вовсе отсутствует, что зависит от площади ожога. Других проявлений не наблюдается.

Ожоги первой степени чаще носят ограниченный характер. Распространенные изолированные поверхностные поражения встречаются редко и обычно сочетаются с более глубокими его видами. Опасности развития ожоговой болезни в случае поражения эпидермиса не существует, что отражается на минимальном объёме лечебных мероприятий.

Заживление пораженной поверхности при ожогах 1 степени происходит в течении нескольких дней. Течение процесса характеризуется постепенным подсушиванием и сморщиванием поврежденного эпидермального слоя. Затем происходит его отторжение в виде шелушения. На полное восстановление уходит чуть больше одной недели. Грубых рубцов и косметических дефектов, даже в области лица, не остается.

Ожог 2 степени

Для таких ожогов характерно повреждение более глубоких слоев кожи и умеренно выраженные расстройства микроциркуляции в зоне поражения и прилежащих участках. Данный вид повреждений встречается чаще всего и характеризуется относительно благоприятным течением даже при больших площадях ожога.

Разрушенными оказываются эпидермис и поверхностные зоны дермы, до сосочкового слоя. Его значимость заключается в том, что здесь проходит основная масса капилляров и нервных окончаний, что формирует клинические проявления ожога 2 степени. Данные структуры остаются сохранными. Временно нарушается лишь их функция при сохранной болевой чувствительности.

Клиническое описание подобного ожога заключается в образовании пузырей разных размеров и площади, заполненных прозрачной жидкостью соломенно-желтого цвета. Окружающая кожа может быть покрасневшей или неизмененной. Их образование возможно за счет того, что омертвевший эпидермис образует полость, которая заполняется плазмой (жидкой частью крови) через расширенные, частично измененные микрососуды. Пострадавших беспокоят жгучие боли, которые сохраняются на протяжении нескольких часов после получения ожога. Любые прикосновения усиливают боль. Ткани в зоне поражения и прилежащие участки отечны.

Ожоги 2 степени заживают самостоятельно, оставляя после себя покрасневшие участки, которые со временем приобретают природный оттенок и не выделяются среди здоровых. На процесс полного восстановления поврежденных тканей уходит, в среднем, около двух недель. Небольшие по площади ожоги не вызывают никаких опасностей в плане ожоговой болезни.

Но если их поверхность достаточно большая, существует угроза инфицирования и обезвоживания, что требует соответствующих мероприятий специализированной медицинской помощи. Она ограничивается инфузионной терапией и антибиотикопрофилактикой. Все активные хирургические вмешательства на ожоговой поверхности сводятся к прокалыванию или подрезанию пузырей с эвакуацией жидкости в асептических условиях.

Иногда возникают спорные вопросы при определении степени ожога и проведении дифференциальной диагностики между ожогами 2 и 3 степени. Ведь и те, и другие проявляются пузырями. Но здесь ключевая роль принадлежит сохранению болевой чувствительности при дотрагивании к обожженной поверхности. Если она присутствует – это ожог второй степени.

Ожог 3 степени

Характеризуя этот вид ожога, необходимо отметить, что он делится на два подвида. Необходимость в этом возникла в связи с тем, что глубокие слои дермы имеют определенные особенности, которые также значимы в определении лечебной тактики. Вообще, ожог 3 степени характеризует полное поражение всей толщи кожи, до подкожной клетчатки.

Следовательно, её полное самостоятельное восстановление становится невозможным. Микроциркуляторные нарушения в прилежащих участках настолько выражены, что часто могут превратиться в ожоги 2 степени с течением времени.

В плане риска развития ожоговой болезни данная степень повреждений находится на очень важном месте. Это связано с тем, что ожоги подобного вида часто носят обширный характер, распространяясь на большом протяжении. Велики объемы омертвевших тканей и раневых поверхностей, образовавшихся на их месте. Данные особенности приводят к тому, что все продукты распада активно всасываются в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.

Соответственно, высокой остается возможность инфицирования таких ожогов с развитием септического состояния. Восстановление кожных покровов может занимать несколько месяцев и в большинстве случаев требует оперативных вмешательств. Такие повреждения оставляют после себя грубые рубцы, которые могут стать причиной косметических дефектов.

Клинические проявления определяют разделение ожога 3 степени на два подвида:

3а степень – поражение дермы, включая сосочковый слой. Целыми остаются только самые глубокие её участки, в которых заложены придатки кожи (волосяные фолликулы и сальные железы). Этот факт и определяет возможность самостоятельного заживления небольших по площади ожогов за счет гранулирования и краевой эпителизации с окружающих здоровых участков;
3b степень – повреждение всех элементов кожи, включая придаточные образования. Это делает невозможным её самостоятельное восстановление, так как подлежащая подкожная жировая клетчатка не обладает такой способностью.

Ожоги 1 и 2, а также 3а степеней относят к поверхностным, благодаря способности к самостоятельному заживлению. Определиться со степенью ожога не так сложно, если знать, на что нужно обратить внимание.

Критерии, характеризующие ожог 3 степени можно выделить так:

При ожогах 3а образуются разнокалиберные пузыри, заполненные кровянистой жидкостью на фоне покрасневших окружающих тканей;
Раневые дефекты с обильными серозно-геморрагическими (слизисто-кровянистыми) выделениями, прикосновение к которым не вызывает болевых ощущений;
Для ожогов 3b степени характерно образование толстостенных кровянистых пузырей или плотных струпов из омертвевшей кожи;
Выраженный отек и гиперемия окружающей кожи;
Общие проявления в виде интоксикации и обезвоживания (тахикардия, частое дыхание, падение артериального давления, повышение температуры тела).

Очень важно при таких ожогах госпитализировать пострадавших в специализированный стационар, где будет проведено раннее оперативное лечение и соответствующая медикаментозная коррекция, что предупредит развитие ожоговой болезни. Из последнего состояния очень тяжело вывести пациентов. Поэтому, при данной степени ожогов современные комбустиологи рекомендуют проводить раннее оперативное лечение с одномоментными или этапными пластиками ожоговых ран.

Ожог 4 степени

Данный вид ожогов является самым тяжелым, независимо от площади поражения. Если он распространяется в пределах одного сегмента, это может стать причиной гибели пациента или потери конечности. Как показывает мировая практика, ожоги 4 степени локального характера в основном получают пламенем или горячим предметом, пребывая в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Возможны такие ожоги химическими соединениями кислотной или щелочной природы. Электротравма конечностей часто носит вид ожогов кисти и предплечья 4 степени, проявляясь полным обугливанием пальцев.

В морфологическом отношении данный вид повреждений относится к глубоким. Разрушенными могут оказаться все слои кожи и подлежащие ткани: подкожная жировая основа, мышцы, связки и сухожилия, костные образования, сосуды и нервы. Возможно циркулярное распространение этих изменений вокруг пораженной конечности, что приводит к образованию плотной корки из некротизированных тканей и становится причиной сдавливания сохраненных элементов и нарушения адекватного кровоснабжения.

В плане клинических проявлений эти ожоги ни с чем спутать нельзя. На месте разрушенных тканей определяется плотный толстостенный струп черного или коричневого цвета. Общее состояние больных нарушается вплоть до шока и мозговой комы. Если площадь ожога велика, то времени на спасение жизни очень мало. Особо опасны циркулярные повреждения. Плотный струп, который образует каркас, с прогрессивным нарастанием отека тканей становится барьером к их растягиванию, что приводит к их компрессии и потере шансов на спасение. Наиболее актуальной является компрессия грудной клетки, которая приводит к нарушению витальных функций и быстрой гибели пострадавших в случае неоказания специализированной помощи.

В плане развития ожоговой болезни, то при ожогах 4 степени её проявления прослеживаются уже с первых часов после их получения. Если такие ожоги ограничены небольшими участками, прогнозы на полное излечение благоприятные. Это процесс может занять несколько месяцев. При обширных ожогах, если пострадавший выживает, восстановление длится долгие месяцы или даже годы, поскольку требует многочисленных пластических операций по замещению образованных дефектов.

Самое главное, о чем нужно помнить – не стоит в первую очередь искать ответ на вопрос о степени полученного ожога. Необходимо быстро и эффективно организовать оказание неотложных мероприятий и транспортировку больного в медицинское учреждение, от которых часто зависит не только объем поражения, но и жизнь человека. Всё остальное нужно доверить специалистам в этом деле, знающим тонкости сложной проблемы.

Как помочь пострадавшему?

В бытовых условиях. Первым делом нужно охладить кожу. Для этого достаточно опустить обожжённый участок тела в прохладную воду на 10-15 минут. За это время боль уйдет, а покраснение снизится. Только не нужно применять лед! Нужна просто прохладная вода. После этого, необходимо обработать кожу специальным средством.

Также применяются следующие средства:

Пантенол (или любое средство, которое содержит в своем составе пантенол). Препарат оказывает противовоспалительное действие, улучшает регенерацию тканей, быстро абсорбируется (всасывается) кожей.
Мазь Бепантен
Мазь дермозин
Солкосерил гель
Сульфаргин

Как помочь

Эти средства способны значительно снизить силу жжения, ускорить регенерацию кожного покрова и быстро залечить сам ожог. Если данных средств нет дома, то обожжённый участок тела можно смазать сырым белком яйца, соком алоэ. Или можно сделать компресс из сырого картофеля или тыквы. Не стоит применять столь популярный метод, как масло и жирные крема. Этот метод действительно снимает первичную боль, но в последствии становится только хуже.

Домашние средства рекомендуется использовать, как временную меру, а проводить лечение необходимо специальными мазями, которые перечислены выше.

Ожоги это повреждение ткани организма возникает в результате

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование:

Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Источник

Глава 2. Ожоговая патофизиология. Кожа и микроциркуляция

Медицинская библиотека / Раздел «Книги и руководства» / Ожоги / Глава 2. Ожоговая патофизиология. Кожа и микроциркуляция

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:

BB код для форумов:

HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте — 2544; прочтений — 17905
Размер шрифта:
12px |
16px |
20px

Глава 2. Ожоговая патофизиология. Кожа и
микроциркуляция

Введение

Знание патофизиологических изменений, которые происходят у ребенка,
получающего ожог, позволяет:

понять основные изменения, которые случаются на обожженных участках
ребенка;
правильно оценить клинику и динамику изменений, которые происходят в
течение ожоговой болезни;
использовать такие знания для рационального лечения и клинического
установления диагноза;
определить те области, в которых должны быть произведены научные изыскания
в будущем.

В качестве наглядного примера в этой главе я приведу драматический эпизод,
который случился с ребенком: пятилетняя девочка зажигала спичку и на ней
вспыхнула одежда, в результате чего она получила ожог 40 % , половина
поверхностного, половина глубокого. Можно представить себе внезапные разрушения,
вызванные этим ожогом, не только возникающие в пораженной коже, но и в кажущейся
на первый взгляд нормальной, в сосудах, а также в других органах и системах.
Такие губительные ожоги могут нанести как прямые, так и вторичные эффекты на
физиологически нормально функционирующий организм.

Прямые эффекты термической травмы

Кожа

Ожоги причиняют разрушения кожи как во время горения, так и вторично, что
выражается в ишемических изменениях, которые возникают в результате нарушения
циркуляции. Клетки погибают вследствие увеличенного внутриклеточного объема
жидкости, который следует за увеличением ядра и разрыва мембраны. К тому же,
происходит прогрессивная денатурация клеточного протеина, которая становится
необратимой при температуре свыше 45 гр. Одновременно происходит процесс
инактивации энзимов и когда больше 50 % клеточных энзимов респираторной цепи
инактивируются, клетка погибает.

Классификация ожоговой раны

Глубина. Глубина ожога определяется по принципу может или не
может кожа зажить сама по себе или потребуется пластика. Несколько придатков
кожи имеют потенциальную регенеративную способность: эпидермис, волосяные
фоликулы, потовые и сальные железы. Если поверхность не инфицирована, неглубокие
ожоги заживают самостоятельно. Волосяные фоликулы и вместе с ними сальные и
потовые железы находятся глубоко в дерме — таким образом кожа имеет
регенеративную способность, даже если сама дерма погибла.

Ожоги классифицируются по глубине следующим образом:

Поверхностный неглубокий ожог (I-II ст.) — термическое
повреждение, которое затронуло только эпидермис и верхний слой дермы.
Например, сильный солнечный ожог или небольшой ожог кипятком. Ожоги такой
глубины заживут сами, если не будут инфицированы.
Частично глубокий ожог (IIIА ст.) — термальное
повреждение, которое затронуло эпидермис и почти всю дерму, оставив
жизнеспособной глубокую дерму и эпидермальные производные (волосяные фоликулы,
потовые и сальные железы). Например, сильный ожог кипятком или пламенем. Такие
ожоги будут заживать медленно, образуя гипертрофические рубцы с нестабильным
эпидермисом.
Глубокий ожог (IIIБ-IV ст) — термическое повреждение,
которое разрушило и эпидермис и дерму, не оставив регенеративных элементов.
Например, сильный ожог кипятком или пламенем и контактные ожоги. Такие ожоги
нуждаются в кожной пластике. В особо тяжелых случаях подкожный жир, мышцы и
даже кость может быть разрушена.

Частично глубокие и поверхностные ожоги могут превратиться в глубокие при
инфицировании с сохраняющимися сосудистыми нарушениями. Коли-инфекция и
стафилококк увеличивают факторы, усугубляющие образование микрососудистого
тромбоза, стаза и ишемии. Таким образом бактериальное инфицирование частично
глубокого ожога может создать дополнительную ишемическую картину, превращая ожог
в глубокий. Клинические характеристики ожогов в соответствии с глубиной в
таблице 1.

Таблица 1. Клинические характеристики ожогов в соответствии с
глубиной.

Поверхностный неглубокий ожог	Затрагивает эпидермис и верхний слой дермы. Красный и эритематозный — кожа белеет при нажатии. Сохраняет чувствительность — болезненность, при легком прикосновении иголкой. Влажная поверхность. Поверхность ожога на одном уровне с окружающей кожей.	Заживет сама
Частично глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и большинство дермы.	Заживет с трудом и не скоро
Глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и всю дерму. Если очень глубокий, затронет подкожный жир, мышцы и кость. Поверхность может быть белая, коричневая или черная в зависимости от причины ожога. Может быть красный цвет из-за гемоглобина в тканях и не белеет при нажатии. Сухая поверхность — не увлажнена. Поверхность ожога ниже уровня по сравнению с окружающей нормальной кожей.	Не заживет сама. Несколько факторов определяют возникновение термического воздействия на кожу во время ожога и отсюда глубину поражения: как циркулирует кровь в местах ожога, водное насыщение калия, присутствие изоляционных факторов, (мозоль, жир или волосы) и толщину кожи.

Степень. Степень ожога важно определить настолько аккуратно,
насколько возможно, поскольку степень ожога является не только одной из
определяющих клиничское состояние и ожидаемый исход, но и служит основой для
инфузионной терапии в первые несколько дней после ожога. Степень ожога в
основном соотносится с процентом поверхности тела (%) обожженного и определяется
клинически используя Правило Девятки.

Микроваскулярное повреждение

Кроме глубины и степени, существует и третье измерение для ожоговой раны:
время. Термические деструктивные изменения микроциркуляторной части
сосудистого русла и окружающей кожи несут большую ответственность за потерю
огромного количества жидкости и также за ухудшение ожоговой раны со временем.

В действительности, ожоговая рана делится на три зоны, описанные Джексоном в
1953 году :

зона некроза или коагуляции;
зона стаза;
зона гиперемии.

В простейшей норме ожоговой раны три зоны могут быть представлены в форме
трех концентрических окружностей, каждая из которых имеет разную
микроциркуляторную реакцию.

Зона коагуляционного некроза. Эта как раз та область
повреждения, где высокая температура уничтожила и клетки и кровяные сосуды.
Протеин скоагулировался и разрушилась ткань. Кровообращение отсутствует.

Зона стаза. Примыкающая и окружающая зона коагуляции или
некроза является зона ткани, в которой кровоснабжение, микроциркуляция
замедленна. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись
повреждению и они пропускают жидкость через капиллярные стенки в кишечнике.

В течение первых 24-28 часов после ожоговой травмы, поток крови замедляется
из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов и скапливания их на сосудистой
стенке, препятствуя потоку крови. В конце концов в сосудах прекращается поток
крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а затем к гибели тканей. Этот процесс
стаза, который следует за ишемией помогает объяснить глубину ожога, который в
основном выглядит поверхностным.

Зона гиперемии. Эта крайняя зона ожога, показывающая
наименьший эффект высокой температуры. Клетки и сосуды имеют незначительное
обратимое повреждение и только некоторые эпидермальные клетки потеряны.
Микроциркуляция в этих зонах эффективная, и показывает увеличенный кровоток, как
результат местных рефлексов и медиаторов воспаления, образующихся при ожоге.

Термическое повреждение тканей выливается в классическую воспалительную
реакцию, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений,
наблюдаемых при ожоговой ране. Воспалительная реакция, описанная Мечниковым в
1888, построена на 3-х основных процессах:

увеличенный кровоток в зоне гиперемии, уменьшенный в области стаза;
эксудация жидкости из капилляров как результат увеличенной проницаемости
сосудов из-за образования эндотелиального отверстия;
прилипание клеточных элементов к капиллярной стенке — тромбоцитов,
лейкоцитов и эритроцитов.

Механизм, вовлеченный в воспалительный процесс наиболее сложен, чем
вышеупомянутое описание. Важным результатом этого процесса на ожоговое
повреждение является появление стаза и сопутствующей ишемии.

Несколько факторов, которые несут ответственность за стаз ожоговой раны могут
быть сгруппированы в следующем порядке:

слабый кровоток, сопровождаемый активным местным перераспределением;
образование тромбов из тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, которые
задерживают кровоток;
увеличение вязкости крови из-за потери плазмы;
освобождение тромбопластина из ткани, который в последствии провоцируют
внутрисосудистое свертывание крови;
увеличенное внутриклеточное давление по мере потери жидкости из
микроциркуляторного русла — фактор, благоприятствующий венозному коллапсу;
централизация кровообращения за счет артериально-венозных шунтов.

Кроме микроваскулярных изменений, наблюдаемых в области ожоговой раны и
прилегающих к ней областях, происходят изменения в сосудах, которые удалены от
повреждения. Медиаторы, освобожденные из области ожогового повреждения,
действуют на микроциркуляцию отдаленных участков, приводя к сосудистым
изменениям и потере жидкости. Это приводит к серьезным дополнительным потерям
жидкости из сосудистого пространства у обожженного ребенка, проявляясь в форме
асцита, плевральной жидкости, внутриклеточной легочной жидкости и подкожных
отеков.

Клинически важно заметить потерю жидкости из-за сосудистого повреждения и
повышения их проницаемости, чтобы избежать гипотензию и шок, которые осложняют
еще больше стаз и ишемию (см. главу).

Были использованы несколько методов, чтобы определить глубину ожоговой раны.
В основном, все эти попытки зависят от определения некоторых аспектов
микроваскулярной реакции на термическое повреждение и включают в себя:

Охлаждение обожженных участков. Охлаждение оказало хороший
эффект на изменения проницаемости сосудов, если это проводится в первые тридцать
минут после ожога. Лечение должно быть таким, чтобы не переохладить рану на
коже, тем самым не углубляя ожог.

Предотвращение дегидратации. Потеря жидкости в атмосферу и
последующее обезвоживание открытых тканей ухудшает микроциркулярную реакцию в
зоне ожога. Дегидратация предотвращается на ожоговых ранах, покрываясь
эпидермальными пузырями, содержащими неинфицированную жидкость, в случае
нарушения целостности пузырей целесообразно наложить влажные повязки на
поверхность ожога.

Фармакологическое значение. Несколько фармакологических
агентов использовались экспериментально, чтобы защитиить микроциркуляцию возле
ожога. Стероиды, Н-2, ингибиторы и нестероидные простагландированные ингибиторы
— все они использовались, чтобы уменьшить ожоговый отек и стаз при
контролируемых обстоятельствах. Гепарин оказался менее значимым в клиническом
лечении и возможно даже, что он осложняет процесс, если производится раннее
иссечение ожога.

Изменения клеточных мембран

Третьим прямым воздействием термического повреждения является изменение
состояния клеточных мембран, которое оказывает влияние на обмен воды и натрия у
обожженного больного.

Уменьшение возможностей в клеточных мембранах непосредственно вокруг ожоговой
раны происходит в первые несколько дней после ожога и в наиболее короткий срок
такие изменения происходят с тканями организма, особенно в клетках скелетной
мускулатуры. В таблице 2 перечислены нормальные и ненормальные показатели.

Таблица 2. Трансмембранный потенциал изменения в ожогах.

Норма	90 мВ
Ожоги	70-80 мВ
Летальность	60 мВ

В результате уменьшения трансмембранного клеточного потенциала, натрия м воды
продвигаются к внутриклеточному пространству, тем самым увеличивая потери
жидкости из внутрисосудистого пространства. Отек увеличивается и развивается
огромный дефицит натрия сыворотки, требующего лечения.

Причины падения трансмембранного клеточного потенциала еще до конца не ясны,
но полагают, что это происходит из-за следующих факторов, включая:

ишемию тканей;
уменьшение внутриклеточной интенсивной передачи;
избыток циркуляции свободных жирных кислот.

Нормальный клеточный потенциал обычно возвращается в норму через 2-3 дня
после ожога, если поддерживается общее состояние больного и проводится активное
трансфузионное лечение.

Косвенное влияние термической травмы

Косвенные эффекты ожогов могут стать причиной накопления прямых эффектов
ожога. Определенные необратимые и разрушающие последствия приводятся в движение
прямыми эффектами, ведущими к серьезным клиническим проблемам. Три наиболее
важные из них будут рассмотрены ниже.

Потеря пара и теплоты

Организм теряет пар с повреждением кожи, причиненным ожогом и больной ребенок
теряет тепло до тех пор, пока не будут приняты необходимые меры.

С увеличением температуры тела и гиперметаболизмом происходит увеличенная
потеря тепла через кожу и легкие. Увеличение влажности вдыхаемого воздуха
поможет возместить такие потери. Одышка вместе с гиперметаболизмом при
инфицированных ожогах в дальнейшем увеличит потерю тепла из дыхательных путей.

Другим важныи источником потери тепла является излучение теплоты со здоровой
кожи из-за ее гиперемии.

Уменьшенный объем крови

Повышение проницаемости сосудов, в тканях, непосредственно прилежащих к
ожоговой поверхности, и в тканях, удаленных от ожога способствует уменьшению
сосудистого объема и последующему замедлению кровотока, создавая эффект
централизации кровоснабжения.

Потеря протеина и гемоконцентрация, ведут к снижению кровотока, а также к
повышению сосудистой проницаемости.

Изменения мембранного потенциала клеток приводят к секвестрации натрия и воды
в интерстициальное пространство, где они становятся недоступными, чтобы влиять
на сосудистый объем и кровоток.

Все факторы и изменения, перечисленные выше, способствуют снижению кровотока,
гипотензии, шока, ацидоза и циркуляторному нарушению. Значимой терапевтической
задачей сразу после ожога является избежание «ожогового шока».

Изменение местного кровотока

К тому же, в результате термической травмы крови происходит рефлекторное
перераспределение крови, что ведет к снижению кровотока в организме ребенка в
целом.

Кровоток уменьшается в мышцах, в коже и в желудочно-кишечном тракте, вызывая
их дисфункцию в тех важных областях, от которых зависит степень
перераспределения.

Уменьшается кровоток в мозге, сердце и почках путем физиологического
процесса, известного под названием ауторегуляции, ведущей к всеобщему сокращению
васкулярного кровотока в жизненно важных органах.

На ранних стадиях ожоговой болезни отмечено снижение сократительной функции
сердца. Сократительная способность снижается в первые дни после травмы, но еще
не известно что является причиной этого: прямое действие циркулирующих факторов,
вызывающих депрессию миокарда или косвенные — ишемия и ацидоз.

Спонтанное восстановление

Клетки и ткани, из которых состоит кожа, микроциркуляторное русло и
дыхательные пути — все они обладают способностью к регенерации. Когда они
повреждаются, в тканях и клетках приходят в движение процессы, ведущие к
восстановлению возникших деструктивных изменений.

В следующей главе для полноты понимания, будет дано краткое обсуждение, как
организм реагирует на ткани, разрушенные ожогом.

Кожа

Поверхностный ожог. Восстановление при поверхностных
повреждениях происходит за счет реэпителизации оставшихся регенеративных
элементов. Оставшийся эпидермис, начинает разрастаться и распространяться по
раневой поверхности, прекращаясь тогда, когда регенерирующие клетки контактируют
одна с другой. Клетки волосяных фоликулов, потовых и сальных желез врастают в
эпидермальные клетки и пролиферируют, внося свой вклад в процесс заживания
поверхностного ожога.

Глубокий ожог. Не осталось клеток, способных к регенерации
эпидермиса. Два механизма вовлечены в процесс заживления глубокого ожога:
контракция раны и миграция эпидермиса с краев раны. Контракция раны продолжается
после короткого латентного периода, сокращая размер раны за счет контрактуры
краев раны к центру. Механизм контракции раны остается темой для обсуждения, но
активированные миелофибробласты в ране и активированные клетки на неповрежденной
периферии играют важную роль.

Краевая реэпитализация начинается с пролиферации и распространения
эпидермальных клеток с периферии к центру, процесс этот лимитированный,
поскольку такие перемещения ограничены.

Покрытие ожоговой раны. Поскольку при обширных глубоких
ожогах не возможно самостоятельное заживление путем контракции ожоговой раны и
эпителизации ожоговой раны, поэтому используются покрытие поврежденной
поверхности. Закрытие ожоговой раны происходит путем комбинации прорастания
капилляров из раны, с последующим скоплением коллагена и волокнистой ткани
вокруг сосудов, обеспечивая долговременное сращение.

Микроциркуляция

Эндотелиальный интервал. Медиаторы, оказывающие влияние на
проницаемость капилляров эндотелиальных клеток вызывают образование
эндотелиальных интервалов, которые являются структурной основой повышения
проницаемости при ожогах. Эффекты от факторов, вызывающих повышение
проницаемости капилляров могут исчезнуть в короткое время, за 30 минут, в то
время как факторы, вызывающие снижение проницаемости могут действовать несколько
дней.

Прямое тепловое повреждение сосудов происходит в результате повреждения
эндотелиальных клеток, на восстановление которых требуется несколько дней или
недель. При небольших повреждениях эн