Ожоги и отморожения чло у детей
Отморожения лица, как самостоятельный вид травмы от холода, редко являются поводом для госпитализации. При холодовой травме, как правило, повреждаются выступающие части лица: нос, уши, щеки, реже подбородок. У детей изредка встречаются контактные отморожения языка и губ, возникающие при попытке лизнуть охлажденные и покрытые инеем металлические предметы. При такой форме отморожений в развитии местных нарушений выделяют два периода: 1) дореактивный, проявляющийся местной тканевой гипотермией; 2) реактивный, когда ткани согреваются. В патогенезе изменений играет роль нарушение кровоснабжения тканей из-за спазма сосудов, а затем их тромбоз. Следует отметить, что тканевая гипотермия практически никогда не достигает такого уровня, при котором возможно оледенение тканей. Последнее наступает после смерти пострадавшего от несовместимости с жизнью общей гипотермии. Этим же обстоятельством объясняется редкость тяжелых отморожений лица, т. к. необходимо длительное холодовое воздействие для их развития. Только при контактном воздствии низких температур наступает гибель тканей. Клинические проявления в дореактивный период характеризуются появлением болевых ощущений в виде покалывания и жжения в пострадавших участках, позднее наступает их анестезия. Пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения не замечают, когда наступило отморожение. При осмотре пораженной поверхности определяется ее резкая бледность и похолодание, чувствительность исчезает и появляется только после согревания отмороженных участков. Выделяют четыре степени отморожения по глубине: — I степень: бледность пораженных участков сменяется гиперемией, появляется отек мягких тканей. Эти изменения ликвидируются через 3-7 дней, возможно шелушение эпидермиса; — II степень: происходит гибель эпидермиса, который отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри, наполненные желтой или слегка геморрагической жидкостью. Кожа под пузырями резко болезненная. Заживают такие отморожения через 10-15 дней путем эпителизации из сохранившихся эпителиальных придатков кожи; — III степень: наступает отморожение кожи на всю глубину, образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. На их месте в последующем формируется некротический струп черного цвета, его отторжение заканчивается на 3-4-й неделе. Образовавшаяся гранулирующая рана заживает путем рубцового стяжения и краевой эпителизации; — IV степень: наступает гибель хряща ушных раковин или крыльев носа. В ранние сроки появляются признаки некроза тканей, однако дифференциальную диагностику отморожений III и IV степени можно провести только в конце первой недели, когда наступает демаркация некроза. Исход отморожений IV степени — утрата части или всего органа. Для оказания первой помощи при отморожениях в дореактивном периоде необходимо: — уменьшить продолжительность периода гипотермии тканей и ускорить восстановление их кровоснабжения. Для этого проводят легкий массаж пораженных участков теплой рукой или мягкой шерстяной тканью до порозовения кожи; — обработать кожу спиртом, смазать вазелином и наложить утепляющую повязку. Специализированной помощи при отморожениях I степени не требуется. При отморожениях II степени пузыри не вскрывают, за исключением случаев, когда их содержимое нагнаивается или есть подозрение на глубокое поражение тканей. Местно отморожения лица лечат с использованием мазевых повязок, содержащих антибиотики и антисептики, т. е. скрытым методом. Поражения III и IV степени лечат закрытым методом, после того как на их месте образуются гранулирующие раны. Используются влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков до заживления ран. Отморожения лица IV степени крайне редки. Зажившие после отморожения участки становятся повышенно чувствительными к холоду, и повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии.
Источник
Отморожения развиваются при охлаждении тканей под воздействием пониженной температуры окружающей среды. Необратимые изменения развиваются в тех случаях, когда уровень тканевой гипотермии, скорость ее развития и продолжительность выходят за определенные пределы.
Будучи сезонной патологией, они обычно наблюдаются со второй половины ноября по первую декаду марта. Условия, угрожающие развитием отморожений, возникают при снижении температуры воздуха ниже —10 °С, а поражений IV степени — ниже —15 °С. Не менее 50 % холодовых травм бывают получены в состоянии алкогольного опьянения.
В регионах с умеренным климатом отморожения составляют не более 1 % в структуре травм мирного времени. В свою очередь отморожения лица встречаются достаточно редко — не более 1 % от всех локализаций холодовой травмы (Вихриев Б. С. [и др.], 1991; Арьев Т. Я., 1966). Однако эти данные основаны на сочетании поражений конечностей и лица и относятся к стационарным больным. В амбулаторной практике изолированные отморожения носа, ушных раковин, подбородка, щек встречаются чаще и могут составлять до 50 % по отношению ко всем локальным Холодовым травмам (Александров Н. М. [и др.], 1986).
Классификация отморожений. Поражающее действие низких температур усиливаются рядом способствующих развитию отморожений метеорологических, механических и других факторов. В настоящее время существующие теории патогенеза отморожений сводятся к двум основным: 1) гибель тканей вследствие расстройств кровообращения и иннервации; 2) прямое повреждающее действие холода на клетки.
В период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, отмечается гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, усиление артерио-венозного шунтирования, склеивание эритроцитов в «монетные столбики» и стаз. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью от гипоксии.
После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом эндотелия. Отек тканей дополнительно ухудшает микроциркуляцию крови. Тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2—3 сут. на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза наступает тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнездному образованию очагов некроза.
Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. При этом резко возрастает концентрация электролитов и развивается состояние «осмотического шока», приводящее к гибели клеток. Определенное значение имеет механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда.
В развитии поражения холодом различаются два периода:
- дореактивный (до согревания тканей);
- реактивный период, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.
Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее побледнением и похолоданием, понижение и утрата чувствительности пораженных участков. По клинической картине в этот период диагностика степени отморожения невозможна.
Показатели начала реактивного периода, наряду с повышением температуры тканей, является появление и нарастание отека. Признаки гибели тканей выявляются не сразу. После согревания тканей цвет пораженных участков сменяется яркой гиперемией или в различной степени выраженным цианозом, формируются пузыри. Отмечаются нарушения чувствительности — анестезия, гиперестезия, разнообразные парестезии.
Установить сам факт отморожения не представляет трудностей, но диагностика тяжести поражения является, нередко, сложной. По глубине различают четыре степени отморожений:
I степень — кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль, покалывание: некроз не развивается;
II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям;
III степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно- геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах;
IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.
Классификация отморожений
Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5—6-е сут. после развития демаркации и мумификации тканей.
Приведенные данные, а также анализ сроков и исходов лечения позволяют рекомендовать для амбулаторной практики следующее: оказание первой помощи и начальное местное лечение, раннее выявление подлежащих госпитализации, лечение отморожений носа, щек, ушных раковин I—II, отморожений III степени площадью до 1 см, а также наблюдение и реабилитацию пострадавших после завершения стационарного лечения.
Первая помощь. Единственной патогенетически обоснованной и рациональной первой помощью является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей и восстановление их кровоснабжения. Для этого, прежде всего, следует прекратить охлаждающее действие внешней среды любыми доступными средствами — тепло укутать пострадавшего, сменить сырую одежду и обувь, доставить в теплое помещение.
В настоящее время для оказания первой помощи в дореактивном периоде используются два метода: согревание в теплой (35—40 °С) воде или использование теплоизолирующих (ватно-марлевых с толстым слоем серой ваты) повязок.
При отморожении ушных раковин, носа, щек, когда локальное согревание с помощью водяной ванны технически трудно осуществить, для восстановления кровообращения в этих участках следует осторожно растирать их теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем обработать спиртом и смазать любой мазью на жирной основе. Ни в коем случае недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы могут явиться причиной инфекционных осложнений.
Пострадавшие с отморожениями редко попадают в лечебные учреждения в дореактивном периоде, как правило, пораженные участки у них уже согреты тем или иным способом.
Пострадавшие с подозрением на глубокое отморожение в ранние сроки реактивного периода (обширные пузыри, особенно с геморрагическим содержимым) также подлежат направлению в стационар, где им проводится комплексное консервативное лечение, направленное на устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.
Местное воздействие в раннем реактивном периоде сводится к обработке пораженных участков спиртом или 1 % раствором йода и наложению сухих асептических ватно-марлевых повязок. Противопоказаны любые красящие вещества, существенно затрудняющие дальнейшую оценку клинической картины. В ранние сроки после травмы пузыри, если целость их не нарушена, вскрывать не следует. При отморожении II степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности, перевязки менее болезненны. Эта манипуляция нужна при нагноении содержимого пузырей (3—7 сут. после травмы).
Дополнительно целесообразны УВЧ-терапия, прием спазмолитиков и препаратов, улучшающих реологические свойства крови (никотиновая кислота, папаверин, трентал, компламин и др.).
Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений нет. При отморожениях I—II степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения. Местное лечение при отморожениях III степени, как правило, консервативное, так как площадь образующихся глубоких ран обычно невелика (1—3 см) и они заживают рубцеванием. Однако при большой площади поражения больному в стационарных условиях показана кожная пластика расщепленными трансплантатами. При поражении IV степени после отторжения мумифицированных участков ушных раковин, кончика носа также выполняется аутодермопластика в расчете на восстановительное лечение в реабилитационном периоде.
Реабилитация. Особенности холодовой травмы (распространенность воспалительных и дегенеративных процессов шире и глубже видимых границ, остаточные явления в виде разнообразных нарушений болевой и температурной чувствительности) определяют необходимость специального лечения.
Основу его составляют различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, фонофорез и др.), водные процедуры, массаж, санаторно-курортное лечение, периодические курсы витаминотерапии, прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, компламин, троксевазин, папаверин).
Дефекты и деформации носа, ушных раковин после глубоких отморожений могут потребовать реконструктивных операций. Они должны выполняться в специализированных центрах пластической хирургии и могут потребовать как традиционных (местная, итальянская, стебельчатая пластика), так и сложных современных (лоскуты с осевым кровоснабжением) методов кожно-пластической хирургии. Направлять больных для восстановления утраченных участков лица следует не ранее, чем через 0,5—1 год после травмы.
Профилактика. Рядом рациональных профилактических мероприятий удается предупредить отморожения или значительно уменьшить их частоту и тяжесть. В частности, следует обратить внимание на недопустимость растирания отмороженных участков снегом. Также необходимо отметить бесполезность применения различных мазей и кремов для предупреждения отморожений. Особо следует подчеркнуть недопустимость приема спиртных напитков для предупреждения холодовой травмы, так как алкоголь, расширяя кровеносные сосуды, ускоряет теплоотдачу и ведет к утрате самоконтроля пострадавшего.
Голова (особенно лицо), являющиеся обширной зоной теплоотдачи, оказывают определяющее влияние на процессы терморегуляции всего организма. В условиях суровых морозов предупреждению холодовой травмы помогают куртки с утепленным капюшоном, клапаны шапок-ушанок, использование меховых и суконных масок.
Для предупреждения холодовых травм важен регулярный (не менее 2 раз в сутки) прием горячей пищи, чая.
После заживления отморожений эти участки становятся повышенно чувствительными к холоду. Иногда повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии. Причем пострадавшие часто не чувствуют момента получения травмы. Такие поражения некоторые авторы выделяют в самостоятельную форму, считая их хроническими холодовыми поражениями (Арьев Т. Я., 1966; Орлов Г. А., 1978). Об этом необходимо предупреждать реконвалесцентов.
«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ожог – повреждение слизистой оболочки полости рта вследствие воздействия высокой температуры пламени, горячей жидкости, пара и электрического тока. В зависимости от высоты температуры и продолжительности контакта слизистой оболочки с повреждающим фактором ожог бывает ограниченным и разлитым, поверхностным и глубоким. Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого неба. При повышении температуры ткани гибнут клетки, в месте ожога развивается воспаление и некроз поврежденных тканей, повреждается эндотелий микрососудов, наступает нарушение микроциркуляции. Клиника. В зависимости от температуры раздражителя и времени его воздействия возникают ожоги I, II и III степени. В легких случаях развивается катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта (ожог I степени). При более длительном воздействии высокой температуры образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, которые быстро вскрываются, образуя эрозии и некротические поверхностные повреждения (ожог II степени). Тяжелый ожог (III степени) сопровождается явлениями экссудации и альтерации (глубокий некроз, язвы).
Ожог губ сопровождается отеком. Красная кайма выворачивается, деформируется и внешне напоминает «рыбий рот». При глубоких поражениях после вскрытия пузырей появляются ожоговые раны, покрытые некротическим налетом. После отторжения некротических тканей красная кайма губ не восстанавливается, может сформироваться дефект либо микростома, затрудняющие прием пищи.
Лечение ожога в первую очередь включает устранение повреждающего фактора. При боли перед приемом пищи, которая должна быть не раздражающей, показано использование анестетиков в виде аппликаций. Применяются ротовые ванночки или орошения антисептическими растворами низких концентраций, настоями трав, протеолитическими ферментами, аппликация средств, ускоряющих эпителизацию.
Профилактика. Большое значение имеет профилактика ожогов у детей, особенно при проведении стоматологических лечебных манипуляций под анестезией. Тонкий эпителиальный покров слизистой оболочки, богатая васкуляризация, повышенная гидрофильность способствуют проникновению на большую глубину электрического тока, ультрафиолетового и гелий-неонового света, тепла. Перечисленные особенности следует учитывать при проведении физиотерапевтических процедур у детей, так как ответные реакции у них развиваются раньше и при меньших дозах.
Обморожения СОПР у детей
Низкие температуры вызывают глубокое переохлаждение тканей полости рта, вызывают структурные изменения, связанные с внутриклеточным и внеклеточным повреждениям. Одновременно происходит нарушение кровообращения слизистой оболочки в результате возникшего сосудистого спазма.
Клиника . Клинические проявления обморожения зависят от интенсивности, продолжительности, площади соприкосновения области низких температур с тканью, а также от свойств самой ткани. В развитии изменений при обморожении выделяется два периода: дореактивный и реактивный, наступающий после прекращения действия низкой температуры. В первый период ребенок отмечает покалывание, жжение, небольшую болезненность в месте воздействия низкой температуры. При осмотре обнаруживается бледность слизистой оболочки, снижение температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После прекращения действия низких температур появляется болезненность и развивается второй период – реактивный. Клинические проявления на этом этапе зависят от тяжести травмы. Выделяют 4 степени обморожения.
При I степени некроз ткани отсутствует. Ощущается боль, жжение, онемение в месте контакта с повреждающим фактором. При осмотре определяется гиперемия, 9
выраженный отек, болевая чувствительность снижена. Все наступившие изменения в этот период обратимы и ликвидируются через 3-5 дней.
Для II степени обморожения характерны такие же жалобы, как и при I. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются длительно, до 2-3 дней. Осмотр выявляет выраженный отек, эпителий отслаивается, образуются мелкие пузырьки с желтым или геморрагическим экссудатом. При вскрытии покрышки пузырька появляется болезненная эрозия, которая заживает в течение 8-10 дней без образования рубца.
При глубоком и длительном действии низких температур может развиться обморожение III степени с поражением всех слоев слизистой оболочки. Характерны сильные продолжительные боли. Образуются пузыри с геморрагическим содержимым. На месте вскрывшихся пузырей возникают корки темного цвета, которые отторгаются через 2-3 недели. Раневая поверхность заживает с образованием рубца.
IV степень обморожения приводит к гибели мягких тканей и поражению мышечного слоя. Жалобы такие же, как при III степени. Отек выражен, распространяется за пределы погибших тканей. Образуется плотный некротический струп, который медленно отторгается. Исходом IV степени обморожения слизистой оболочки является образование рубца, формирование дефекта ткани с нарушением ее жизненных функций.
При обморожении слизистой оболочки полости рта через 2-3 часа зона отморожения становится гиперемированной, отечной, а через сутки образуется некротическая пленка, которая плотно спаяна с окружающей тканью и имеет желто-серый, а на губах темно-серый цвет. Некротическая ткань четко отграничена от окружающей здоровой слизистой оболочки узким ободком гиперемии. Отторжение некротических масс начинается на 5-6 сутки. Эпителизация очагов отморожения происходит под некротической пленкой и заканчивается к 12-16 дню. К этому времени слизистая оболочка приобретает обычную окраску, становится гладкой, блестящей. Процесс завершается образованием малозаметного рубца.
Лечение обморожения слизистой оболочки полости рта определяется его тяжестью. Важное место в процессе лечения отводится питанию ребенка, пища должна быть не раздражающей. При боли показано использование анестетиков в виде аппликаций. Применяются ротовые ванночки или орошения антисептическими растворами низких концентраций, настоями трав, протеолитическими ферментами, аппликация средств, ускоряющих эпителизацию. При обморожении слизистой оболочки полости рта IV степени лечение детей необходимо проводить в условиях стационара.
Радиационные поражения СОПР
Лучевые поражения при действии проникающей радиации встречаются у детей редко, но возможны при массовых поражениях людей ионизирующим излучением или в иных чрезвычайных ситуациях. Чаще всего в детском возрасте лучевые повреждения слизистой оболочки полости рта возникают как осложнения после лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области и проявляются в виде реактивных изменений (радиомукозита): лучевой мукозит, десквамация эпителия, отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, гингивит, нарушения чувствительности, эрозии и язвенно-некротические повреждения. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от вида облучения, качества и количества лучей, чувствительности тканей и состояния полости рта до облучения. Наиболее чувствительны к облучению лимфоциты, клетки костного мозга, эпителиальные клетки пищеварительного тракта, слюнные железы. Раньше всего лучевая реакция возникает на слизистой оболочке мягкого неба, дна полости рта, губ, щек, т. е. в местах отсутствия ороговевающего эпителия. В основе механизма развития нарушений слизистой оболочки полости рта лежат изменения в эпителии (нарушение митоза, дегенерация и усиление ороговения клеток), в собственном и подслизистом слоях (изменения вплоть до некробиотических явлений в клеточном состоянии). Клиника. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, 10
слизистая оболочка теряет блеск, мутнеет, уплотняется, на ней образуются складки и наступает ороговение. Отторжение ороговевшего эпителия в дальнейшем приводит к образованию эрозий, покрытых желтовато-белым некротическим налетом. Слюнные железы имеют высокую чувствительность к лучевому воздействию. В начальном периоде облучения возможна гиперсаливация, а затем наблюдается подавление секреции слюнных желез, спустя 12-14 дней возникает сухость в полости рта, сопровождающаяся дисфагией, потерей вкуса, затруднением речи. Ранним клиническим симптомом нарушения вкусовых ощущений является пощипывание на кончике и боковых поверхностях языка.
Лечение лучевых поражений должно быть комплексным: общим и местным. Общее лечение направлено на повышение реактивности организма с использованием препаратов, улучшающих углеводный, белковый, жировой обмен, окислительно-восстановительные процессы в тканях, уменьшающих проницаемость сосудов, ускоряющих регенерацию тканей, повышающих иммунитет. В случае присоединения вторичной инфекции — антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые, противовирусные препараты. Местное лечение проводится в соответствии со степенью выраженности клинических симптомов: обезболивающие средства, аппликации протеолитических ферментов, полоскания или ротовые ванночки со слабыми растворами антисептиков, средств, усиливающих слюноотделение, аппликации средств, способствующих эпителизации.
Профилактика. В профилактике лучевой реакции слизистой
Источник