Ожоги и неотложная помощь

Термические ожоги. Ожоговая болезнь. Неотложная помощь при ожогах. Специализированная медицинская помощь при ожоге.

Опубликована новая тема в разделе «Термические ожоги. Ожоговая болезнь. Неотложная помощь при ожогах. Специализированная медицинская помощь при ожоге.» Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).

1. Первая помощь при термических ожогах. Термические ожоги. Патогенез термических ожогов. Классификация ожогов.

2. Проявления ( клинические признаки ) ожога. Диагностика глубины поражения кожи при ожоге. Определение площади ожоговой поверхности.

3. Ожоговая болезнь. Что такое ожоговая болезнь? Стадии ожоговой болезни.

4. Признаки ( клиника ) ожоговой болезни. Диагноз ожогового шока. Постановка диагноза ожогового шока.

5. Ожог дыхательных путей ( ОДП ). Диагностика одп. Диагноз ожога дыхательных путей.

6. Неотложная помощь при ожогах. Первая помощь при ожогах. Методика оказания первой помощи при ожоге.

7. Неотложная помощь на месте получения ожога. Местное лечение при ожоге. Терапия ожога.

8. Объем неотложной помощи перед транспортировкой в стационар. Медицинская помощь при ожоге перед транспортировкой.

9. Помощь больному с ожогом при транспортировке в стационар. Квалифицированная медицинская помощь при ожоге. Лечение ожога в стационаре.

10. Специализированная медицинская помощь при ожоге. Дезинтоксикационная терапия при ожоговой токсемии.

Электрический ожог ( ожоги ). Химический ожог. Солнечный удар. Тепловой удар. Отморожения. Общее охлаждение организма.

Опубликована новая тема в разделе «Электрический ожог ( ожоги ). Химический ожог. Солнечный удар. Тепловой удар. Отморожения. Общее охлаждение организма.» Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).

1. Электрический ожог ( ожоги ). Неотложная помощь ( первая помощь ) при электрическом ожоге.

2. Химический ожог. Виды химических ожогов. Неотложная помощь ( первая помощь ) при химическом ожоге.

3. Солнечный удар. Признаки ( клиника ) солнечного удара. Неотложная помощь ( первая помощь ) при солнечном ударе.

4. Тепловой удар. Признаки ( клиника ) теплового удара. Причины ( этиология ) теплового удара. Патогенез теплового удара.

5. Отморожения. Классификация отморожений. Патогенез отморожения. Признаки ( клиника ) отморожения. Дореактивный период отморожения.

6. Реактивный период отморожения. Признаки ( клиника ) реактивного периода отморожения. Отморожения второй, третьей, четвертой степени.

7. Неотложная помощь ( первая помощь ) при отморожении. Восстановление температуры тканей.

8. Лечение обморожений. Методика лечения отморожений.

9. Общее охлаждение организма. Классификация общего охлаждения. Причины ( этиология ) общего охлаждения. Патогенез общего охлаждения.

10. Неотложная помощь ( первая помощь ) при общем охлаждении организма. Лечение общего охлаждения. Квалифицированная медицинская помощь при общем охлаждении.

Ожоговый шок. Анафилактический шок. Астма. Отек легких.

Опубликована новая тема в разделе «Ожоговый шок. Анафилактический шок. Астма. Отек легких.» Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).

1. Ожоговый шок. Патогенез ожогового шока.

2. Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.

3. Анафилактический шок. Клиника анафилактического шока.

4. Лечение анафилактического шока. Интенсивная терапия анафилактического шока.

5. Симптоматическая терапия анафилактического шока. Астматический статус.

6. Интенсивная терапия астматического статуса. Инфузионная терапия при астматическом статусе.

7. Метилксантины, кортикостероиды при астматическом статусе.

8. Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе. Искусственная вентиляция легких при астматическом статусе.

9. Кардиогенный отек легких. Механизм кардиогенного отека легких.

10. Клиника кардиогенного отека легких.

Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.

Опубликована новая тема в разделе «Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.» Тема содержит подробные иллюстрации ( рисунки ).

1. Интенсивная терапия кардиогенного отека легких.

2. Искусственная вентиляция при отеке легких.

3. Кардиогенный шок. Патофизиология кардиогенного шока.

4. Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока.

5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.

6. Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.

7. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

8. ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох.

9. Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.

10. Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

1. Эпидемиология ожогов. Критерии для госпитализации в ожоговый центр
2. Патофизиология ожогов. Механизмы развития
3. Степени ожогов. Глубина
4. Воспаление при ожогах. Нарушение функций органов
5. Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
6. Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии
7. Определение площади ожога. Некрэктомия
8. Лечение химических ожогов. Тактика
9. Лечение электрических ожогов. Тактика
10. Лечение ожоговых раны. Тактика

В США ежегодно около 2 млн человек получают лечение по поводу ожоговой травмы. Из них 100 000 имеют жизнеугрожающие ожоговые повреждения, требующие стационарного лечения, и 20 000 погибают либо непосредственно в результате ожога, либо вследствие его осложнений. Гибель людей во время пожаров, число которых ежегодно составляет 750 000, происходит вследствие ингаляционных повреждений или в результате непосредственного воздействия огня (57 %). 

Ожоги вследствие действия жара или пламени часто ассоциируются с неизбежным возгоранием одежды. Использование дров в каминах или печах, а также керосиновых нагревателей для обогрева жилища способствует росту частоты пожаров и сопутствующих ожоговых травм. С целью контроля ситуации в некоторых штатах был принят закон об обязательной установке во всех домовладениях детекторов дыма, а некоторые местные власти объявили незаконным использование керосиновых нагревателей. 

Патофизиология 

Ожог является следствием воздействия высокой температуры на кожу и подлежащие ткани. В зависимости от глубины поражения тканей выделяют три степени ожогов. При ожогах III степени кожа поражается на всю толщину, что обычно требует кожной пластики. При ожогах I и II степени поражаются не все слои кожи и заживление происходит без хирургического вмешательства. Однако в случае инфицирования ожога II степени возможно его углубление до III степени из-за прогрессирования некроза тканей. Ожоги классифицируются также по причине, локализации, площади поражения, возрасту пострадавших и наличию осложняющих факторов (например, хронического заболевания, другой травмы). 

Из всех этих факторов наиболее важными в отношении влияния на заболеваемость и смертность являются возраст пострадавшего и распространенность поражения, особенно при ожоге III степени. Американской ассоциацией по лечению ожогов разработана классификация ожоговых поражений (табл. 1). 

Таблица 1. Классификация тяжести ожоговых поражений

Площадь ожога у взрослых определяют, используя «правило девятки» (рис. 1). Площади, пораженные поверхностными и глубокими ожогами, обозначаются по-разному. Площадь головы и шеи составляет 9 % поверхности тела (ПТ), верхней конечности и кисти — 9 %, нижней конечности и стопы —18 %. Передняя поверхность туловища от ключицы до лонных костей составляет 18 % и его задняя поверхность от основания шеи до нижнего конца ягодичной складки —18 %. Площадь промежности равна 1 % ПТ. 

Так, у пациента с ожогом передней поверхности туловища (18 %), промежности (1 %) и циркулярным ожогом левого бедра (9 %) общая площадь поражения составляет 28 % ПТ. 

Рис. 1. Правило «девятки»

Для определения площади ожога у младенцев и маленьких детей используется схема Lund и Browder (рис. 2), при этом расчет производится с учетом возраста пострадавшего. Например, у взрослого площадь головы составляет 9 % ПТ, а у новорожденного — 18 %. 

Рис. 2. Классическая карта Lund и Browder.

На той же схеме могут быть отмечены и другие сопутствующие повреждения: переломы, ссадины, рваные раны и т. д. Такая схема является составной частью истории болезни.

Глубина ожога зависит от степени разрушения тканей. При ожоге I степени повреждения ткани минимальны, наблюдаются деструкция наружного слоя эпидермиса, покраснение кожи, болезненность и легкая отечность. Заживление обычно происходит в течение 7 дней с характерным шелушением кожи.

При ожоге II степени поражение тканей распространяется на дерму, не затрагивая, однако, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Эти придаточные структуры покрыты эпителием, при пролиферации которого происходит закрытие пораженного участка кожи. Эпителизация ожоговой раны обычно наблюдается на 14—21-й день. Ожоги II степени характеризуются наличием пузырей, а также красных или белесоватых участков, исключительно болезненных при прикосновении. При разрыве пузырей обнажается влажная ярко-красная поверхность. 

При ожогах III степени кожа имеет жемчужно-белую окраску или полностью обуглена. Вследствие разрушения всех слоев кожи, включая нервные окончания, область ожога нечувствительна к боли или прикосновению. Достоверный признак ожога III степени — выявление просвечивающихся через кожу тромбированных венозных сосудов. Ввиду полной деструкции всех слоев кожи заживление таких ожогов происходит только при пересадке кожного лоскута или с образованием грубых рубцов. 

Ожоги, получаемые при пожаре в замкнутом пространстве или при горении токсических химических или пластических материалов, могут сопровождаться поражением верхних и нижних отделов дыхательных путей. Клиническими признаками такого поражения являются ожог лица, наличие обожженных волос на лице или в носовых ходах и мокроты, содержащей сажу, а также респираторный дистресс-синдром или свистящее дыхание. В результате вдыхания паров или химических веществ может возникнуть отек трахеи и бронхов, изъязвление слизистой оболочки или бронхоспазм. Наличие химикалиев во вдыхаемом дыме обычно приводит к поражению альвеол. Отечность и нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны обусловливает развитие гипоксии или отека легких. 

Первая помощь 

Службы неотложной помощи должны располагать специальными схемами (или картами) для оценки степени тяжести и сложности ожоговых повреждений. Как правило, все основные ожоги лечатся в ожоговом центре. Лица с умеренными и неосложненными ожогами могут лечиться в госпитале общего профиля, где имеются необходимые условия для ведения таких пациентов, или же направляются в ожоговый центр. Небольшие ожоги можно лечить в отделении неотложной помощи, в клинике или амбулатории. 

При первичном осмотре пострадавшего оценивается состояние его дыхательных путей, дыхания и кровообращения, затем выявляются скрытые повреждения. После этого пациента обертывают чистой, сухой простыней. Мази или кремы наносить не следует, загрязнение раны должно быть сведено к минимуму. 

Лед ни в коем случае нельзя помещать непосредственно на ожоговую поверхность, поскольку холодовое повреждение может увеличить глубину ожоговой раны. Небольшие ожоговые поверхности можно покрыть пузырем с ледяной водой или с солевым раствором. При обширных ожогах использование пузырей с охлажденным солевым раствором может привести к гипотермии, что весьма нежелательно. Решение о внутривенном введении жидкостей или обезболивающих препаратов принимается персоналом службы неотложной помощи по согласованию с врачом медицинского контроля. Такие решения влияют на сроки транспортировки пострадавших.

Во время транспортировки все пострадавшие должны получать кислород. Кроме того, следует обеспечить контроль температуры тела, а также дыхания, жизненно важных функций и уровня сознания пациента. В городе пациент может быть направлен непосредственно в ожоговый центр, если ожог требует специализированного лечения. В пригородной зоне или в сельской местности пациент транспортируется сначала до ближайшего пункта неотложной помощи, который способен стабилизировать состояние пострадавших от ожогов. Впоследствии при необходимости осуществляется госпитализация в региональный ожоговый центр. 

Лечение в отделении неотложной помощи

Сразу же по прибытии в отделение неотложной помощи оценивается состояние дыхательных путей, а также дыхания и кровообращения. Необходимо проведение обследования с целью выявления скрытых повреждений. В случае подозрения на поражение легких вследствие вдыхания дыма или при наличии тяжелого ожога лица, который может привести к отеку и обструкции верхних дыхательных путей, необходима интубация трахеи. При этом следует учитывать степень отека и обструкции. Интубацию лучше провести в ранний период, прежде чем отек устранит анатомические ориентиры в гортани, сделав процедуру невыполнимой. Смертность пациентов, подвергающихся экстренной трахеостомии, значительно превосходит осложнения, возникающие при интубации трахеи.

Для оценки функции альвеол необходимо получение рентгенограмм грудной клетки и результатов анализа газов артериальной крови. Состояние трахеи и бронхов оценивается при фибробронхоскопии. Гипоксия устраняется с помощью интубации, подачи кислорода в высокой концентрации и проведения ИВЛ с положительным давлением при частом контроле уровня газов артериальной крови. Кроме того, определяется уровень карбоксигемоглобина. Катетер вводится в периферическую вену. Установление центрально-венозного катетера в начальную фазу реанимации обычно не требуется, но введение широкопросветного катетера (№ 18 или более) необходимо, поскольку это обеспечивает быстрое поступление жидкости в сосудистое русло. 

Ожог сопровождается расширением сосудов и истечением плазмы через все капилляры поврежденных тканей, что приводит к уменьшению внутрисосудистого объема. Чем обширнее ожог, тем больше потеря внутрисосудистого объема. Таким образом, раннее лечение включает введение адекватного количества лактата Рингера для восстановления циркулирующего объема плазмы. Для лечения ожогового шока предложен ряд схем введения жидкости (табл. 2). 

Таблица 2. Современные схемы лечения ожогового шока в первые 24 ч

В 1978 г. в Национальном институте здравоохранения состоялась конференция, посвященная лечению ожогов, материалы которой были опубликованы в ноябрьском номере Journal of Trauma (1979). На конференции были рекомендованы схемы инфузионной терапии, которые приведены в табл. 2. Для начальной реанимации всех пациентов с ожогами рекомендуется использование раствора рингеровского лактата. 

У пациентов с умеренными или обширными ожогами устанавливается катетер в мочевой пузырь и контролируется почасовой диурез. Количество вводимой внутривенно жидкости регулируется с целью его поддержания на уровне 30—50 мл/ч у взрослых и 1 мл/кг в час у детей с массой тела менее 30 кг. 

При определении площади пораженной поверхности у пациентов с обширными ожогами очень важное значение имеет сохранение тепла (ввиду быстрого развития гипотермии). 

Для уменьшения боли и беспокойства внутривенно вводятся небольшие дозы морфина (2—4 мг), если нет противопоказаний ввиду наличия других повреждений, таких как травма живота или головы. Следует избегать внутримышечного введения препаратов (за исключением профилактики столбняка) ввиду их недостаточной и неравномерной абсорбции из мышц у пациентов в шоковом состоянии. 

Всем пациентам с ожогами внутримышечно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина. В случае каких-либо сомнений в отношении предыдущей иммунизации внутримышечно вводят в противоположную конечность 250 ЕД человеческого гипериммунного столбнячного глобулина. Пациентам с небольшими ожогами (и при наличии уверенности в выполнении предписания) можно назначить повторную дозу (0,5 мл) столбнячного анатоксина через 2 нед. 

Так как при шоке имеет место парез желудка с сопутствующей кишечной непроходимостью, пациентам с умеренными и обширными ожоговыми поражениями необходимо ввести назогастральный зонд. Декомпрессия желудка во избежание его разрыва обязательно проводится перед эвакуацией пациента воздушным транспортом. 

Профилактическое назначение антибиотиков в большинстве ожоговых центров в настоящее время не практикуется ввиду быстрого развития резистентности бактерий. 

Проводятся лабораторные исследования, включающие полный клинический анализ крови, анализ мочи и определение уровня сывороточных электролитов, глюкозы, мочевины крови, креатинина, артериальных газов и карбоксигемоглобина. 

Очищение ожоговой раны осуществляется путем ее осторожного промывания туалетным мылом или детергентом. Удаляются обрывки эпидермиса, обрабатываются и вскрываются крупные пузыри. Как было недавно показано, в их жидком содержимом присутствуют сосудосуживающие вещества, потенцирующие тканевую ишемию. Поэтому пузырную жидкость следует удалить как можно скорее.

После очистки раны используется местный антибактериальный препарат, например сульфадиазин серебра. Препарат наносится тонким слоем на пораженную область. Для закрытия раны применяется давящая марлевая повязка. 

Циркулярный ожог рук или ног сопровождается отеком тканей под ожоговым струпом, что может нарушить кровоснабжение кистей или стоп. Для определения наличия пульса в конечностях исключительно полезна допплеровская проба. В случае ослабления или отсутствия пульса в дистальных артериях может потребоваться некротомия. Разрез производится через струп до подкожного жирового слоя. Некротомия может быть выполнена по боковой или внутренней поверхности верхней или нижней конечности и при необходимости продолжена до тыльной поверхности кисти или стопы (Y-образная форма разреза). Один луч такого разреза начинается от перепонки между первым и вторым пальцами, а другой — между четвертым и пятым пальцами. Разрезы на пальцах обычно не делаются даже при наличии тяжелого ожога. 

При циркулярном ожоге грудной клетки может иметь место механическое ограничение дыхательных движений вследствие скопления отечной жидкости под плотным струпом. Для освобождения грудной стенки выполняется некротомия с обеих сторон по передним подмышечным линиям; разрез начинается от II ребра и заканчивается у верхушки XII ребра. Верхний и нижний углы этих разрезов соединяются разрезом, перпендикулярным длинной оси тела. Таким образом, образуется флотирующий квадрат ткани, что позволяет грудной клетке двигаться при дыхании и устраняет ограничение вентиляции. 

Критерии госпитализации пациентов с ожогами приведены в табл. 3. 

Таблица 3. Критерии госпитализации пациентов с ожогами

Амбулаторное лечение 

При небольших ожогах (15 % поверхности тела или меньше) вероятность развития инфекции невелика, поэтому местное применение антибиотиков не является обязательным. Крупные пузыри рассекают и очищают или по крайней мере удаляют их жидкое содержимое. На такие небольшие ожоговые поверхности можно наложить тонкую марлевую повязку (с медикаментами или без них), а затем сухую давящую повязку, удерживаемую на месте эластичным бинтом. Повязку следует менять каждые 3—5 дней или чаще, если ее верхний слой намокает. При отсутствии нагноения нижний слой повязки не удаляют.

Опубликовал Константин Моканов