Ожог пищевода рентгенологическая картина

30.11.-0001

Рентгенограммы делают не менее чем в двух проекциях: в первой косой и в прямой. При этом фиксируют различные фазы наполнения пищевода контрастным веществом и проходимость его через стриктуру. Особенно наглядно можно представить себе состояние пищевода, если производить запись исследования на видеомагнитофоне. В ряде случаев, чтобы убедиться, что имеет место спазм, а не стриктура, приходится делать дополнительно 2—3 рентгенограммы. Наряду с тугим наполнением необходимо фиксировать фазу естественного двойного контрастирования — контрастная взвесь плюс заглоченный больным воздух (смотрите рисунок ниже).

Рентгенограммы пищевода больного с рубцовым стенозом пищевода
на уровне аортального сегмента

а — фаза тугого наполнения; б — фаза двойного контрастирования.

Чаще всего именно фаза двойного контрастирования и дает наиболее ценную информацию о морфологических изменениях в пищеводе.

В сложных случаях, когда трудно отдифференцировать функциональные нарушения проходимости пищевода от морфологических, проводят фармакологические пробы с нитроглицерином и атропином, которые являются выраженными спазмолитиками, уменьшающими тонус, перистальтику и спазм пищевода [Гребенев А. Л., 1967; Найхин М. А., 1967].

Ретроградная рентгеноскопия и рентгенография

У больных с полной непроходимостью пищевода, которым была наложена гастростома, нередко приходится прибегать к ретроградной рентгеноскопии и рентгенографии. С помощью их при одновременном введении контрастного вещества через рот можно установить протяженность рубцовой стриктуры. Перед исследованием больного укладывают в горизонтальном положении на спину, затем через гастростому вслепую или под контролем эзофагоскопа заводят в дистальный конец отдела пищевода один из рентгеноконтрастных полых бужей (№№ 14, 16, 18), через канал которого с помощью шприца Жане с переходной трубкой вводят жидкую бариевую взвесь.

Ретроградная  рентгеноскопия пищевода упрощается, если больному ранее удалось провести нить для бужирования. В этом случае мы по нити через гастростому вводили полый буж до места сужения, затем нить извлекали и по каналу бужа вливали контрастное вещество. Заполнив нижний конец пищевода, больному давали выпить бариевую взвесь и сразу же делали рентгенограммы в прямой и правой косой проекциях.

Заслуживает внимания метод электрорентгенографии (смотрите рисунок ниже).

Электрорентгенограмма эпифренального и кардиального отделов пищевода и желудка

Деформация после химического ожога.

«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев
 

Смотрите также:

• Выбор способа операции при рубцовой деформации желудка
• Обусловленность непроходимости желудка в первые 3—4 нед после химического ожога
• Лечение эрозивного гастрита, гипотонии желудка и дуоденостаза у больных после химического ожога
• Выбор метода бужирования при химических ожогах пищевода
• Необходимость эзофагопластики
• Показания к созданию искусственного пищевода
• Резекция грудного отдела пищевода при создании искусственного пищевода
• Выяснение вещества которым был вызван ожог пищевода
• Трудности при лечении больных после отравления коррозивными жидкостями
• Эзофагоскопия
• Различные взгляды на лечение тяжелых поражений желудка при химических ожогах
• Облегчение методики ретроградной эзофагоскопии
• Гастроэнтеростомия при ожоге желудка
• Выбор тактики лечения больных с непроходимостью пищевода после химического ожога
• Проведение повторных сеансов форсированного бужирования
• Стриктуры при химических ожогах пищевода
• Новая клинико-рентгенологическая классификация послеожоговой непроходимости пищевода
• Исход химического ожога пищевода

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Рентгеноконтрастое исследование пищевода позволяет выявить большую часть  заболеваний пищевода, морфологические изменения и ряд первичных нарушений его моторики. Основными показаниями к рентгеноконтрастному исследованию пищевода являются  дисфагия и неопре­деленные боли в грудной клетке.

В качестве контрастных веществ, в основном, используется бариевая взвесь различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­ды), однородность и мелкая дисперсность, которой обеспечивается путем тщательного перемешивания механическими смесителями или кипячением. Регулируя содержание воды, можно получить бариевую взвесь различной консистенции: жидкую, более густую или бариевую пасту в соответствии с определенными диагностическими задачами:

Жидкая бариевая взвесьв нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, либо о нарушении пропульсивной способности пищевода. Поэтому жидкую бариевую взвесь используют для определе­ния проходимости пищевода и состояния его тонуса.

Стандартная бариевая взвесьимеет консистенцию негустой сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продвижение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та­кую взвесь можно использовать для изучения, как морфологии, так и двигательной активности пищевода. При полутугом заполнении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо­роздах между складками и способствует получению их прямого изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо­лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол и минеральные масла.

Густая бариевая взвесьили паста, неравномерно контрастирует пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и грубое усиление его моторики. При этом нельзя выявить тонкие анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли­зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета такая бариевая взвесь может помешать проведению полноценного иссле­дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого заполнения глотки и верхнего отдела пищевода, чтобы обеспе­чить лучшую визуализацию этих отделов в отсутствии выраженных суже­ний или нарушении акта глотания.

Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного опухолью, инородным телом или спазмом, используют желатиновые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие другое контрастное вещество. Контраст­ное вещество при этом долго задерживается над сужением, и после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен­ный участок.

Водорастворимые контрастные веществана основе диатризоатов (гастрографин, урографин) редко используются для исследования пищевода из-за малой интенсивности их тени, быстрого прохождения по пищеводу и низких адгезивных свойств. Они показаны при обтурации пищевода или его перфорации.

При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мэллори-Вейса, опухоль) в барий добавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно при просвечивании.

Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода также применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Тантал, как инертное вещество не оказывает вредного воздействия на организм и длительно за­держивается на поверхности слизистой оболочки, что позволяет про­извести тщательное изучение стенок и контуров.

Для двойного контрастирования пищевода используют барие­вую взвесь, вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­ми или водой. Существует много способов получения изображения пневморельефа: быстрое проглатывание жидкой барие­вой взвеси большими глотками, прием контрастного вещества через перфорированную трубочку, использование газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение «шипучих» смесей или введение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды.

Методика рентгенологического исследования пищевода

Рентге­нологическое исследование пищевода является частью исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Такой порядок рентгенологического исследования исключает возможность пропустить патологические изменения в этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­вой взвеси.

Исследование начинается с изучения истории болезни, амбулаторной карты пациента, анамнеза, анализов желудочного сока и крови. Во всех случаях исследованию пищевода предшествует обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, при которой оценива­ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового пузыря желудка.

Затем приступают непосредственно к изучению пищевода в вертикальном положении в прямой проекции — с помощью одного — двух глотков барие­вой взвеси оценивают акт глотания и определяют проходимость пищевода и затем обычным способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. Для исследования необходимо 200 мл взвеси сульфата бария.

После этого проводят детальное рентгенологическое исследование пищевода. При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спадения стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии.

Для того чтобы оце­нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­ки, пациенту дают одну — две чайные ложки стандартной ба­риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Вначале проводят исследование вправой косой проекции, при этом на передний контур выходит левая стенка пищевода, а на задний — правая. Затем больной делает большой глоток взвеси бария и глубокий вдох — оценивается состояние кардии. Далее больной делает следующий глоток и проводится исследование во второй косой проекции, чтобы не пропус­тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Необходимо обращать внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Состояние пище­вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­нограммах.

При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­должить исследование в горизонтальном положении в косых про­екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-желудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­граммах.

Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­ний пищевода используют фармакологические пробы. Холинергические препараты (ацетилхолин) повышают тонус мышцы пи­щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода, на чем основывается дифференциальная диагностика этого вида патологии и органических сужений дистального отдела пищевода. Холинолитические препараты (атропин, метацин бускопан) оказы­вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышечный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, снимают спазмы. Эти препараты используют для уточнения характера дви­гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро­страненности опухолевого процесса, при диагностике варикознорасширенных вен пищевода.

Томографическое исследование пищеводапроводится в положении на правом боку, руки над головой, ноги пациента укладывают так, чтобы он лежал строго боком. Первый срез — срединный, диафрагмирование проводится по области печеночной тупости, мышцам спины. Обычно делают три среза — срединный и на 1 см выше и ниже. Для томографии используют 2 столовые ложки взвеси бария, томограммы делают через 7 секунд после проглатывания контрастной смеси. Для исследования пищевода также используется париетография (на фоне пневмомедиастинума), КТ и ангиография.

Рентгенологическое исследование глотки.Для исследования глотки используется релаксационная фарингография. Показанием к релксационной фарингографии является дисфагия, причины которой не могут быть установлены с помощью обычного исследования пищевода. Для исследования используется либо обычная бариевая взвесь, либо пополам барий и йодолипол (1 — 2 глотка). Релаксация достигается за счет проведения премедикации. Существует несколько методик:

1. Внутривенно атропин 1,0 — 0,1% для ослабления перистальтики и хлористый кальций 10,0 — 10% для пролонгации действия атропина. Исследование проводят через 10 минут. Этот способ наиболее эффективен.

2. Внутримышечно вводится метацин 3 — 4 мл, исследование проводится через 30 — 40 минут.

3. Под язык 3 — 4 таблетки аэрона, исследование через 30 — 40 минут.  

Рентгенологическое исследование глотки проводится в положении больного стоя, в ортопозиции, делают 2 пары снимков — прямой и боковой при задержке дыхания и прямой и боковой при пробе Вальсальвы (попытка выдоха при закрытой голосовой щели). Может использоваться проба Бромбара (модификация пробы Вальсальвы) — закрытый рот и нос при попытке выдоха, при этом воздух из легких попадает в глотку, она расширяется. Если стенки глотки эластичны, они становятся выпуклыми.