Ожог на стопе алгоритм

Ожоги стопы вследствие защищенности обувью встречаются редко. Значение имеют ожоги от воздействия высокой температуры (термические), другие виды ожогов (химические, электроожоги, радиационные) встречаются в единичных случаях.

Термическая травма стопы возникает при контакте с горячими жидкостями, паром, пламенем, расплавленными металлами, горячими предметами, имеющими высокую температуру (50 °С и выше). Ожоги в большинстве случаев локализуются в области тыла стопы и на боковых ее поверхностях. Здесь толщина эпидермиса, защищающего от повреждения ростковый (мальпигиев) слой, составляет 0,1 — 1,17 мм. В случае гибели элементов росткового слоя кожи последняя теряет способность к эпителизации и самостоятельно не восстанавливается.

Диагностика ожога затруднений не вызывает. Они могут возникнуть при определении тяжести его. В зависимости от степени и глубины поражения кожи различают следующие степени ожогов: I степень — эритема и отек кожи; II степень — образование пузырей; IIIA степень — неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны; IIIБ степень — поражение всей дермы; IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (мышц, сухожилий, костей). При длительном действии высокой температуры развивается обугливание тканей. Самостоятельная регенерация кожи при ожогах IIIБ—IV степени невозможна. Восстановление кожного покрова достигается различными методами кожной пластики.

Прогноз поражения зависит во многом от общего состояния пострадавших. Если площадь ожогов II—IV степени превышает 8—10 % (а у детей более 3—6 %) поверхности тела или площадь ожога I степени более 40—50 % поверхности тела, то развивается ожоговая болезнь. В клиническом ее течении в начальном периоде отмечается шок, затем следует период токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. При изолированных ожогах стопы обычно отсутствуют тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, так как площадь голени со стопой составляет 9 % поверхности тела, а площадь одной стопы равна 3 %. Поэтому мы не останавливаемся на патогенезе и лечении ожоговой болезни, а рассматриваем только вопросы местного лечения ожогов стопы.

При оказании первой помощи пострадавшим прилипшие к коже ткани по краю осторожно срезают ножницами, на ожоговую поверхность накладывают стерильную давящую повязку, с помощью иммобилизации обеспечивают покой. Следует исключить применение мазевых повязок, примочек с окрашивающими жидкостями, которые затрудняют оценку термических поражений и туалет раны. При ожогах II—III степени вводят антибиотики, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, анальгетики, наркотики, по показаниям — сердечные средства. Все ожоги стопы, кроме I степени, подлежат лечению в стационарных условиях.

В задачи лечения термических поражений стопы входит профилактика нагноений, послеожоговых деформаций, восстановление утраченного кожного покрова для обеспечения опорной и динамической функции пострадавшего органа. Трудности лечения больных с глубокими ожогами кожи усугубляются отсутствием информативных методов определения глубины термических поражений. Наиболее рациональной тактикой при лечении подобных повреждений, особенно в области стопы и кисти, следует признать этапные некрэктомии. Их выполняют по мере отграничения пораженных тканей, что позволяет удалять явно нежизнеспособные ткани и оставлять те, которые способны при правильном лечении восстанавливаться. Более радикальной может быть хирургическая обработка при ограниченных глубоких ожогах тыла стопы, которую в таких случаях сочетают с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. Благодаря этому удается значительно сократить сроки лечения пострадавших с ограниченными по площади глубокими ожогами.

При обширных ожогах, когда отсутствуют условия для одномоментного закрытия ран, применяют некролитические средства для ускоренного и щадящего отторжения струпов, некротизированных тканей и подготовки раневых поверхностей к закрытию кожными трансплантатами. С этой целью применяют комплексную ферментную смесь «КФ» (пепсин — 15 %, аскорбиновая кислота — 30 %, глюкоза — 54,2 %, гидроперит — 0,75 %), некрохимическую мазь (салициловая кислота — 24 %, молочная кислота — 12 %, анестезин — 2 %, новокаин — 1 %, основа — безводный ланолин), пепсиновый комплекс (пепсин — 5 %, мочевина — 20 %, аскорбиновая и молочная кислоты — 3 %, вода — 14 %, основа — безводный ланолин и свиное сало в соотношении 3:1), салициловую мазь в сочетании с 3 % анестезиновой мазью. Некротической активностью обладают ферментные препараты трипсин, химотрипсин и др.

Хороший лечебный эффект при обширных ожогах достигается применением местной баротерапии, постоянного магнитного поля, местной гипероксигенации. Рекомендуются УФО и полуоткрытое ведение раны. Активная хирургическая тактика с коррекцией течения раневого процесса консервативными методами позволяет достичь в лечении больных с обширными глубокими ожогами стопы весьма обнадеживающих результатов.

Самого серьезного внимания заслуживают ожоги стопы I—II степени, которые при погрешностях в лечении нередко ведут к развитию тяжелых инфекционных осложнений (флегмона, рожистое воспаление, пиодермия и др.). При лечении таких больных следует исключить применение дубящих медикаментов (перманганат калия и др.) для обработки ожоговых поверхностей. Не рекомендуется удалять пузыри, а лишь опорожнять их путем подсекания остроконечными ножницами у основания.

Отслоенный эпидермис подлежит удалению лишь в том случае, если содержимое пузыря мутное. Необходимо избегать частых перевязок, смену повязок при отсутствии осложнений производят один раз в неделю. Для предупреждения приведения пальцев друг к другу повязку накладывают на каждый палец отдельно. Это позволяет избежать развития послеожоговых синдактилии.

Заживление ожогов протекает благоприятно при наложении на пострадавшие поверхности повязок, слегка пропитанных антисептическими эмульсиями или мазями. Полезно ожоговую поверхность обрабатывать различными аэрозолями, оказывающими противовоспалительное действие.

Продолжительность лечения при ожогах I степени около 4—5 дней, при неинфицированных ожогах II степени — 10— 12 дней. Лечение глубоких ожогов стопы требует больших затрат времени — в среднем 2,5—3 мес, а иногда и больше.

Ввиду анатомо-физиологических особенностей стопы заживление ожогов часто сопровождается образованием келоидных рубцов. Они образуются даже при относительно поверхностных ожогах. Такие рубцы, подвергаясь постоянной травматизации, грубеют и изъязвляются. С течением времени появляются лишенные способности к самостоятельному заживлению обширные трофические язвы, для закрытия которых прибегают к лоскутным видам кожной пластики.

Тяжелым осложнением термических травм стопы являются послеожоговые деформации. Характер послеожоговой контрактуры стопы зависит от анатомического расположения рубцов, которые могут быть тыльными, подошвенными, межпальцевыми, вызывая сгибательные и приводящие контрактуры всей стопы, сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, укорочение пяточного сухожилия и др. Чаще бывают рубцовые деформации тыла стопы с контрактурами пальцев.

В.И.Гришкевич и соавт. (1986) разработали оптимальные варианты коррекции послеожоговых деформаций тыла стопы и голеностопного сустава. Они показаны при наличии в области голеностопного сустава не поддающихся консервативному лечению и склонных к изъязвлению келоидных рубцов, а также рубцов, препятствующих ношению обуви или вызывающих переразгибание в плюснефаланговых суставах. Рубцовую разгибательную контрактуру в плюснефаланговых суставах авторы устраняют путем поперечного рассечения рубцов в проекции указанных суставов.

Операцию выполняют в случае, если рубцы на тыле стопы ровные, мягкие и не вызывают существенной деформации, кроме контрактуры пальцев. Больным с грубыми толстыми келоидными рубцами, поражающими тыл стопы и передние боковые поверхности голеностопного сустава, В.М.Гришкевич и соавт. (1986) перед иссечением рубцовых тканей рекомендуют проводить укороченный курс консервативного лечения, что уменьшает васкуляризацию рубца, способствует формированию промежуточного слоя между рубцом и подкожной жировой клетчаткой. Удалять келоидные рубцы необходимо строго по этому промежуточному слою без повреждения вен и подкожной жировой клетчатки.

Синдактилии устраняют путем формирования межпальцевых комиссур трапециевидными лоскутами, выкроенными из кожи межпальцевых промежутков подошвенной области и перемещенными в межпальцевые промежутки для подшивания свободного конца к жировой клетчатке и фасции стопы в углублениях между головками плюсневых костей. Обширную рану стопы и голеностопного сустава закрывают широкими пластинами расщепленной кожи толщиной 0,4 мм, взятыми с области ягодиц. Нельзя допускать формирования продольно расположенных послеоперационных рубцов, которые вызывают впоследствии стяжение. В связи с этим трансплантаты кладут поперечно, внахлест и фиксируют между собой к подлежащим тканям по линии стыка П-образными швами. Сплошные трансплантаты, наложенные внахлест, исключают формирование келоидов на стыке. Наряду с описанными вариантами хирургической коррекции послеожоговых деформаций возможны различные пластические операции, включающие как свободную пересадку кожи, так и способы лоскутной пластики.

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с термическими поражениями и их последствиями, ожоги стопы по-прежнему дают высокую инвалидность. Реабилитация таких больных должна по возможности проводиться в отделениях пластической хирургии специалистами, имеющими опыт в лечении ожоговых травм конечностей.

Хирургия стопы

Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев