Ожог электродом на операционном столе

Правила использования пластины нейтрального электрода при радиохирургическом вмешательстве

Рекомендации по размещению пациента.

Электрический разряд, который поступает от генератора высоких частот к пациенту через активный электрод, может возвращаться обратно к генератору двумя путями. Обычный путь проходит через нейтральный электрод, который собирает электрический заряд от пациента через пластину с большой площадью соприкосновения, при этом не создавая теплового эффекта в месте соприкосновения с пациентом, как это происходит на активном электроде. Второй путь – нежелательное прохождение энергии, которое может образоваться, если пациент контактирует с электропроводными частями, контактирующими с землей. Это могут быть любые металлические части предметов, окружающие пациента, например, рама больничной койки, операционный стол, а также стул с металлической рамой, короба любых электрических устройств.

Пациент не должен контактировать с любыми заземленными электропроводимыми частями окружающих его предметов во избежание термического повреждения в зоне контакта. Особенно конечности пациентов не должны контактировать с металлическими предметами.

Если пациент расположен на операционном столе или на лечебной кровати с металлической рамой, в этом случае на ней должна присутствовать изоляция от высокочастотной электрической энергии, например, в виде достаточного числа подстеленных пеленок (ткани). Если возникает потенциальная угроза промокания, предполагаются большие переливания пациенту жидкостей и обмен жидкостей во время операции, промокания среднего слоя пеленок, использующихся как изоляционный слой, необходимо это предотвращать путем прокладки между ними слоя водоустойчивой клеенки.

Необходимо избегать накопления жидкости под пациентом при любых обстоятельствах, путем подкладывания и смены большего числа сухих пеленок.

Радиочастотная энергия, проходя через тело пациента, достигнет нейтрального электрода по наименьшему по длине пути. Внимание должно быть уделено, чтобы энергия по пути к нейтральному электроду не покидала тело, например, через контакт между рукой и бедром, или локтем и телом. Такой контакт является потенциально опасным для возникновения термического повреждения в месте прохождения энергии.

Из-за этого места возможной утечки должны быть осмотрены, контакты кожа-кожа в районе конечноcтей пациента изолированы друг от друга промежуточными слоями ткани (рука от тела, нога от ноги, рука от груди).

Указанные выше правила изоляции должны быть соблюдены при изменении позиции пациента во время операции.

Подключение нейтрального электрода и установка режимов работы.

Электроды и кабели должны быть надежно подключены. Особое внимание должно быть уделено следующим условиям:

• Подключение нейтрального электрода к пациенту должно быть как можно ближе к области операционного воздействия, надежным, доступным и на протяжении всей поверхности пластины нейтрального электрода.
• Контакт нейтрального электрода должен быть сохранен на протяжении всего времени оперативного вмешательства. При расположении нейтрального электрода на конечностях, не должно нарушаться кровообращение в них.
• Располагайте кабели электродов радиочастотного ножа без петлей, чтобы они не прикасались ни к каким-либо частям пациента, ни к другим кабелям. Это особенно важно для кабеля нейтрального электрода. Используйте только поставляемые с прибором кабели, рекомендованные производителем.
• Держите минимальное количество и длину рабочих частей кабелей на теле пациента, укладывайте кабели по длине или в диагональном направлении, но не поперечно. Особенно поперечное положение расположения кабелей недопустимо в области грудной клетки. Любые металлические изделия (например, серьги, кольца, браслеты) должны быть сняты или изолированы от других частей тела и предметов, окружающих пациента.

Во время одновременного использования радиохирургического устройства с прикроватными мониторами у одного пациента у монитора должны быть использованы только те кабели, которые обладают защитой от воздействия радиочастотных разрядов. Игольчатые электроды  для прикроватных мониторов не должны использоваться. Активный хирургический электрод не должен использоваться в непосредственной близи от ЭКГ-электродов (расстояние не менее 15 см).

Во время использования радиочастотного ножа следует руководствоваться следующими правилами:

Установленная мощность радионожа должна быть наименьшей из возможных для достижения хирургического эффекта в конкретном случае.

Замечание: неудовлетворительный эффект установок может быть обусловлен плохим контактом нейтрального электрода, плохим контактом между коннекторами кабелей, невидимыми разрывами кабелей под изоляцией или повреждением электродов. Это должно быть выявлено, дефектные части и электроды должны быть заменены.

После изменения позиции пациента электроды и кабели должны быть проверены на надежность соединения.

При лечении частей тела с маленьким поперечным сечением (филаментные структуры или лепестки кожи) рекомендуется не использовать биполярный режим или другие радиочастотные техники во избежание неожиданных коагуляций на другой стороне.

Избегайте использования радиохирургического устройства вблизи взрывоопасных анестетиков и газов, таких как нитрат азота (N2O) или кислород. Использование радиочастотных устройств обычно сопровождается формированием искр на активном электроде.

Поверхности, обработанные жидкостями, используемые для очистки и дезинфекции, перед использованием радиохирургического воздействия должны быть высушены. Имеется угроза нанесения вреда пациенту при скоплении таких жидкостей под пациентом или в физиологических полостях пациента, например, во влагалище пациенток. Жидкости, скапливающиеся в таких полостях, должны быть осушены перед применением радиохирургического устройства.

Взрывоопасные, легковоспламеняющиеся эндогенные газы представляют потенциальную угрозу здоровью пациента!

Материалы, где может задерживаться кислород, такие как марлевые тампоны и газ, могут быть взрывоопасны из-за искрообразования во время использования радиохирургического устройства.

Комбинирование радиохирургического устройства с другим оборудованием может применяться только с разрешения производителя.

Другое электромедицинское оборудование может получить воздействие радиохирургического устройства при близком расположении.

Нейтральный электрод не должен быть наложен на места стояния имплантантов и других металлических частей, и в проекции костей и поврежденных кожных покровов. Если требуется, место аппликации нейтрального электрода должно быть очищено, если кожный покров с избыточным волосяным покровом – место установки побрить. Для приготовления не должно быть использовано агентов, сушащих кожу (например, спирт).

Перемещение нейтрального электрода не должно производятся потягиванием за кабели или коннекторы. Для самоклеящихся электродов слишком быстрое отклеивание от кожи может привести к ее повреждению.

Водители ритма, имплантанты.

Для пациентов с металлическими имплантантами радиохирургические волны не должны проходить через имплантант. При расположении активного и нейтрального электрода это должно быть принято в расчет. Наложение нейтрального электрода над эндопротезами запрещено.

Пациенты с активными имплантами, такие как водители ритма или имплантированные электроды, имеют риск нанесения вреда здоровью при использовании радиохирургического оборудования. Воздействие может нанести повреждение активному импланту или нарушить его функцию. Из-за этого обстоятельства радиохирургическое устройство должно применяться у таких пациентов, только если нет альтернативных методов достижения необходимого эффекта. Следующие указания должны быть изучены.

Рекомендуется мониторинг таких пациентов с применением соответствующего оборудования. Дефибриллятор и внешние водители ритма должны быть заранее подготовлены. Уровень мощности радиохирургического оборудования должен быть максимально низким. Активный электрод может работать на расстоянии от импланта или электродов не менее чем 15 см. Внимательно следуйте инструкциям подсоединения нейтрального электрода для таких пациентов. Если есть возможность, следует отдать предпочтение биполярному режиму.

Рекомендации по работе, методики

Безопасность в электрохирургии

Проблема пожарной безопасности в операционных является весьма острой и до конца не решена. Доступной российской статистики по пожарам в операционном отделении мы не имеем. В США, по данным Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения, в операционных ежегодно происходит от 100 до 200 возгораний.

Нередко возгорания имеют тяжелые последствия, вплоть до летальных исходов. Проблема возгораний на операционном столе существует во многих странах мира.

В настоящее время используется множество различных типов электрохирургических модулей. Знания о применяемых технологиях должны помочь операционной сестре обеспечить безопасность пациента. Преимущества и неудобства зависят от типа используемого аппарата. Правильное размещение рассеивающих электродов на пациенте имеет большое значение для безопасного функционирования электрохирургической системы.

Операционной сестре необходимо знать следующее:

• · При уменьшении площади контакта пластины с телом пациента возникает ожог.
• · Такая же ситуация возникает в случаях, когда пластина прилежит к старому ожоговому или иному рубцу, расположена около металлических протезов или костных выступов, наложена на потеющие участки тела.
• · Любая жидкость, затекая на пластину, сокращает площадь контакта (это может быть обильный пот больного и другие жидкости).
• · Подтеки йодсодержащих жидкостей, которыми обрабатывают операционное поле, на пластину пациента могут вызвать не только электрический, но и химический ожог.
• · Необходимо следить, чтобы кабель пластины не лежал под пациентом.
• · Многоразовый кабель может иметь микротрещины, в результате увеличивается утечка тока, появляются искры, что может привести пробою кабеля и ожогам.
• · Пластину необходимо поместить так близко к месту оперативного вмешательства, насколько это возможно.
• · Рассеивающий электрод необходимо поместить на большой мышечный массив, так как мышцы лучше проводят электрический ток, нежели жировая ткань.
• · Место размещения пластин должно быть чистым, сухим и свободным от волосяного покрова.
• · Нельзя помещать рассеивающие электроды в местах предполагаемого скопления крови и жидкостей организма, так как в этом случае контакт пластины с кожей теряется.
• · Необходимо строго следовать рекомендациям изготовителей пассивных электродов. Небрежность в использовании оборудования и приспособлений, несоблюдение инструкций может привести к нежелательным последствиям.

Существуют ограничения по мощности электрохирургического оборудования, связанные с наличием токов утечки, которые присутствует даже при минимально выбранной мощности, сбивают кардиомониторы, создают радиопомехи, а главное, могут вызвать нежелательное воздействие на пациента и персонал, вплоть до ожогов. Ожоги могут возникнуть, например, если длинные тонкие серьги пациентки, очень тонкие шейные цепочки, кольца прикасаются к металлическим частям операционного стола.

Необходимо запомнить:

• · ток утечки выше при большей мощности и большем напряжении;
• · чем дальше пластина пациента от места операции, тем больше ток утечки.

При монополярной коагуляции проблемы могут возникнуть, если у больного имеются металлический гвоздь в кости, искусственный тазобедренный сустав, металлические зубы, наличие кардиостимулятора.

Подобных проблем практически не возникает при наличии у больного зубных протезов и прошивания (в анамнезе) органов сшиваюшими аппаратами с металлическими скрепками. Что касается только что наложенного аппаратного шва, то от коагуляции его самого или ткан ей в непосредственной близости от него следует от него отказаться. Это связано с тем, что при прохождении тока с одной скобки на другую, рядом лежащие ткани нагреваются (для возникновения влажного некроза достаточно нагреть клетку до 44 оС), и в итого скрепочный шов лежит уже на некротизированных тканях.

Если провод коагулятора свернут несколькими кольцами и закреплен на операционном белье металлическим зажимом возможно усиление патологического эффекта за счет комбинации тока утечки с емкостными токами (как в трансформаторе). Зажим в этом случае представляет собой соленоид, при соприкосновении его с телом возможно появление искры и возникновение ожога. Это может произойти и без витков провода, но в меньшей степени.

Чем длинней шнур, тем больше ток утечки. Стандартная длина шнура -3 и 4,6метра, поэтому используйте оптимальную его длину. При этом, чем дальше коагулятор расположен от других приборов, тем меньше помехи и «наводки» на них. Электропровода должны расходиться, а не перекрещиваться.

Основными опасностями, связанными с применением аппаратуры для высокочастотной электрохирургии являются: высокочастотные ожоги; поражение током питающей сети; воспламенение и взрыв горючих газовых смесей и паров; мешающее действие диагностической аппаратуре.

В последние годы повысилось число осложнений в результате проведения хирургических процедур эндоскопическими методами. Активное использование электрохирургии диктует повышение требований к безопасности пациента и мерам предотвращения осложнений.

• 1. Предоперационные мероприятия:
  • · знать тип используемого электрического модуля и уметь им пользоваться;
  • · пройти инструктаж по технике безопасности;
  • · проверить целостность электрических проводов уметь пользоваться системой оповещения об опасности;
  • · закрыть ножную педаль для предотвращения попадания жидкости;
  • · проконтролировать правильное расположение пассивного электрода
• 2. Интраоперационные мероприятия:
  • · если после установки пассивных электродов позиция пациента на хирургическом столе была изменена, проверить контакт электрода;
  • · если активный электрод не используется, убрать его с операционного поля, так чтобы он не контактировал с пациентом;
  • · поддерживать активные электроды в чистоте, так как за счет нагара повышается сопротивление, уменьшается производительность, и в результате требуется более высокая рабочая мощность.
• 3. Послеоперационные мероприятие:
  • · среди важных послеоперационных мероприятий — проверка состояние кожи пациента в том месте, где был закреплен пассивный электрод,
  • · информирование оперирующих хирургов, старшей медсестры и заведующего операционным блоком в случае обнаружения травматических повреждений.
  • · после операции все показатели перевести на ноль и выключить электрохирургический модуль;
  • · отсоединить все провода
  • · обработать электрохирургический модуль, ножную педаль и провода;
  • · все одноразовые инструментарий обработать и утилизировать.

Статистика возгораний.

Согласно статистике НИИ неотложной помощи 70% всех пожаров в операционной связано с использованием электрохирургического оборудования и 10% — с лазерным оборудованием. В остальных случаях пожары возникают при использовании других электроинструментов. 75% всех пожаров в операционной происходят в обогащенной кислородом среде. До 2/3 пожаров возникает на поверхности тела пациента (чаще на голове, шее, верхней половине грудной клетки, реже — на теле ниже мечевидного отростка). Специалисты в области пожарной безопасности считают, что все пожары в операционной предотвратимы, если соблюдать ряд правил [20]

Что же является причиной возгораний на операционном столе?

Для того чтобы возник пожар, необходимо наличие трёх условий:

• — среда, насыщенная кислородом,
• — источник возгорания,
• — горючее вещество.

Среда, насыщенная кислородом.

В обычном воздухе концентрация кислорода составляет около 21%. В операционной могут создаваться зоны, где содержание кислорода превышает стандартную величину. Особенно опасны скопления кислорода под салфетками, которыми обложена рана, и в зоне головы при утечках кислорода из системы.

Источник возгорания.

Источником тепла для начала и поддержания горения могут быть: любая часть оборудования с горячей поверхностью, любое устройство, которое способно дать искру, где имеет место трение, вызывающее нагревание поверхностей, возникшая химическая реакция с выделение тепла, статическое электричество и др.

Чаще всего причиной возгорания в операционной являются: открытое пламя, нагретая поверхность, электрическая искра, вызванная срабатыванием контактов реле выключателей и других коммутирующих устройств, или замыканием в электрических цепях; искры от разряда статического электричества; высокочастотная искра под активным электродом аппарата для электрохирургии.

Горючие вещества, играющие роль топлива.

Многие вещества, используемые в операционной, обладают высокой горючестью. Это: средства для хирургической обработки (этиловый спирт, антисептик); операционное белье, перевязочный материал, аэрозоли и мази, отдельные детали оборудования и, наконец, сам больной (в первую очередь его волосы на голове и поверхности кожи). Горючие газы могут иметься и в самом организме пациента. В кишечнике, особенно в толстой кишке, могут образоваться горючие смеси водорода. В случае поджога они могут вызывать ожоги и разрывы ткани. В связи с этим электрокоагуляция запрещена, к применению при операциях в области кишечника. Одной из причин воспламенения в операционных являются нанесенные на кожу пациента растворы антисептиков. Под действием тепла раствор быстро испаряется и раскаленный электроприбор или искра под электродом электрохирургического аппарата могут вызвать воспламенение его паров. Пламя охватывает салфетки, простыни и может привести к тяжелым ожогам пациента.

Несколько примеров возгорания в операционной.

Пример 1.

Больному Ф. производилась операция холецистэктомия. После использования электрической ручки хирург неудачно положил активный электрод на край стола, и ручка свесилась, прикасаясь к салфеткам, огораживающие операционную рану. При этом электрод не был отключен от источника питания. Ассистент хирурга случайно нажал на ручку — произошло не контролируемое включение электрода. В результате чего образовалась электрическая дуга, от которой загорелись салфетки. Пламя перекинулось на больного, который скончался через несколько дней от обширных ожогов. В этом случае имелись все три условия для возникновения пожара: среда с повышенным содержанием кислорода, незащищенный электрод электрохирургической ручки и салфетки.

Пример 2.

Больной А. производилась операция на голове (блефаропластика и пластика мочки уха). Через носовой катетер больная получала кислород, операционное поле после обработки было обложено салфетками таким образом, что одна из них прикрывала носовой катетер. В ходе операции хирург использовал электрокоагулятор. После очередного включения вспыхнул огонь. Загорелась правая половила лица пациентки, которая, смазала лицо кремом, содержащим вазелин. Огонь быстро потушили. В данный случаи в возникновении пожара сыграли роль: скопление кислорода за салфетками, использование электрокоагулятора и наличие воспламеняющихся веществ: салфеток, волос на голове и вазелиновой мази.

Пример 3.

Хирург — гинеколог использовал лазер прижигания цервикальных полипов. В паузе между прижиганиями он положил лазер на бедро больной, направив ее в сторону ягодицы. Операционная медсестра не сразу переключила лазер в режим ожидания. В это время хирург случайно нажал на педаль лазера, и он включился. Луч лазера проник через салфетки, и они загорелись. Однако пламя было скрыто от персонала, который заметил возгорание только после того, как пламя вырвалось из — под салфеток наружу. Особенность данного случая, что источник возгорания — лазер, который действует на расстоянии и не требует непосредственного контакта с горючим веществом.

Для того чтобы предотвратить повторение аналогичных трагедий, необходимо:

• 1. Строго соблюдать требования электробезопасности при работе с электроинструментами. К каждому такому инструменту прилагается инструкция по безопасности, на основе которой составляется инструкция для персонала каждого конкретного рабочего места.
• 2. Не допускать скопления паров антисептика под хирургическим бельём, применяемым для огораживания операционного поля. При использовании антисептиком следует не накрывать больного простыней, пока его кожа после обработки антисептиком полностью не подсохла [21]