Описание вывиха на рентгенограмме

Распознавание вывихов при помощи обычных клинических методов исследования является достаточно надежным. Только в редких случаях вывихи просматриваются или принимаются за переломы, в особенности при повреждении периферических отделов конечностей. Поэтому в большинстве обычных каждодневных случаев нет надобности прибегать к рентгенологической помощи, и рентгенологу сравнительно не часто приходится видеть вывихи в крупных суставах.

Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т. д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы.

Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления.

Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.

Рис. 35. Травматический свежий вывих правого бедра у летчика, упавшего с вертолета.

Рис. 36. Травматический периостит на передневнутренней поверхности большеберцовой кости через месяц после удара палкой.

Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Если смещение произошло в плоскости центрального луча, например вперед при вывихе плеча, то на снимке в обычном заднем положении головка плеча может как раз проецироваться в свое нормальное место, в суставную впадину. Один единственный снимок, следовательно, может и здесь быть источником диагностической ошибки.

Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у живого человека несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства, которое, однако, каждый из нас себе ясно представляет на основании привычной картины сустава на мацерированном скелете. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у взрослого человека, и имеют толщину, не превышающую 3—4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же детском возрасте, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого человека. По этой причине рентгенодиагностика вывихов в детском возрасте может представлять известные трудности.

Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава.

Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку.

При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной.

Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения (тракции).

Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами; сюда относятся в первую очередь туберкулезный артрит во всех его проявлениях, в особенности деструктивная форма его, и значительно реже артрит гнойный. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. Головка бедра, например, может быть из-за весьма высокого внутрисуставного давления буквально выжата из вертлужной впадины, что наблюдается почти только у детей в первые годы жизни. Это так называемые дистензионные вывихи, вывихи в результате перерастяжения суставной капсулы. Следующую группу составляют полиартикулярные заболевания, как экссудативные, так и сухие деструктивные формы, ведущие к множественным вывихам и чаще подвывихам. Обязательным симптомом является вывих или подвывих при артропатиях — при сухотке спинного мозга и сирингомиелии; и некоторые другие заболевания центральной нервной системы, как, например, спинномозговой детский паралич, ведут к патологическим вывихам. Смещение суставных поверхностей может иметь место при деформирующем остеоартрозе ; нередки также патологические вывихи при подагрических разрушениях суставов, особенно мелких. Важную роль играют и всевозможные доброкачественные (например, множественные хондромы фаланг) и злокачественные (остеогенные саркомы) опухоли суставных концов костей. Часто встречающуюся в практике группу несколько особняком стоящих патологических вывихов составляют врожденные деформации, относящиеся к неправильностям развития, в первую очередь врожденные вывихи бедра в тазобедренном суставе, или пример более редкого заболевания — так называемого luxatio ulnae Madelungi. Исключительно тяжелые вывихи с порочным положением костей конечностей наблюдаются при арахнодактилии. Нередко и приобретенные деформации вызывают подвывих (например, при hallux valgus). Наконец, рентгенологу приходится видеть патологические смещения, вызванные и оперативным вмешательством (например, после резекций).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча

а) Терминология:

1. Синоним:

• Вывих плеча

2. Определение:

• Переднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плечевой кости:

— Может сопровождаться переломами Хилла-Сакса и Банкарта

• Локализация

о Головка плечевой кости под клювовидным отростком

2. Рентгенография при переднем вывихе плеча:

• Передне-задняя проекция:

о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины

о Обычно вниз от клювовидного отростка

о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл—Сакса)

о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка

• Аксиллярная проекция:

о Головка плечевой кости смещена кпереди

о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта):

— Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха

• Лопаточная Y проекция:

о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди

• Рентгенография после вправления:

о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах

• Передняя нестабильность после вправления:

о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией:

— Повреждение Хилла-Сакса:

Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости

Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха

Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции

о Аксиллярная проекция:

— Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины

о Проекция West Point:

— Аксиллярная проекция под углом

— Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах

— Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
(Слева) Осевая КТ, пациент с ранее вправленным вывихом, которого сейчас беспокоит передняя нестабильность и боль. Имеется перелом Банкарта переднего края суставной впадины КТ позволяет оценить перелом Банкарта, который не виден на рентгенограмме и помогает при дооперационном планировании.

(Справа) На передне-задней 3D КТ у этого же пациента определяется перелом Банкарта передненижнего края суставной впадины. У пациента также имеется небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса заднелатеральной верхней области головки плечевой кости.

3. КТ при переднем вывихе плеча:

• После вправления: более чувствительная при демонстрации переломов Хилла-Сакса и Банкарта, чем рентгенография:

о При большом переломе Хилла-Сакса и рецидивирующем вывихе: помогает планировать операцию с костным трансплантатом

о Потеря участка кости суставной впадины или большой перелом Банкарта: помогает планировать вмешательство Бристоу-Латарьета

• КТ-артрография:

о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеется металлический элемент после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)

4. МРТ при переднем вывихе плеча:

• После вправления

• Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная:

о Передненижняя:

— Повреждение Банкарта: передненижний разрыв губы

— Перелом Банкарта

— Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки

о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости:

— Ушиб кости

— Вколоченный перелом Хилл—Сакса

• МР-артрография:

о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при разрыве губы по типу Банкарта

о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER):

— Наиболее чувствительная при обнаружении разрыва губы по типу Банкарта

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография: передне-задняя и аксиллярная проекция:

— Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после вправления для визуализации повреждения Хилла-Сакса

о МР артрография после вправления:

— + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее частая при разрывах Банкарта

• Рекомендация по протоколу:

о После вправления:

— МРТ: осевая FS PD/промежуточная

— МР артрография: + отведение с внутренней ротацией

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
(Слева) Аксиллярная рентгенограмма, пациенте ранее вправленным вывихом, но который в настоящее время жалуется на постоянную боль; в аксиллярной проекции определяется слабое просветление по переднему краю суставной впадины.

(Справа) На рентгенограмме West Point у этого же пациента визуализируется костный отломок, прилежащий к передненижнему краю суставной впадины, перелом Банкарта. Проекцию West Point, нацеленную на передне-нижний край суставной впадины, можно использовать при КТ для визуализации небольших переломов Банкарта, которые не легко увидеть на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика переднего вывиха плеча:

1. Задний вывих:

• Задний вывих, подтвержденный посредством аксиллярной или лопаточной Y проекции

• Меньшее смещение головки плечевой кости на передне-задней рентгенограмме

2. Нижний подвывих головки плечевой кости:

• Подвывих и без смещения

• В связи со слабостью дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча

3. Разнонаправленная нестабильность:

• Пациент жалуется на нестабильность

• Отсутствие вывиха, разрыва губы в анамнезе

• Семейное заболевание или у спортсменов, использующих широкий объем движений (пловцы)

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
(Слева) Передне-задняя рентгенограмма, пациент после вправленного вывиха: перелом Хилла-Сакса заднелатеральной части головки плечевой кости и небольшой перелом Банкарта.

(Справа) На сагиттальной 3D КТ пациента с многократными передними вывихами в анамнезе и увеличивающейся нестабильностью определяется дефект в передненижнем крае суставной впадины. Дефект края суставной впадины в результате резорбции отломка Банкарта и/или механического износа края суставной впадины может появиться при повторных вывихах.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о В сравнение с другими суставами вывих плечевого сустава встречается наиболее часто:

— 45% от всех вывихов

о Суставная впадина неглубокая, что позволяет осуществлять широкий объем движений:

— Относительно легко вывихивается и стабилизируется мягкими тканями

о Стабильность плечевого сустава за счет:

— Динамических стабилизаторов:

Мышцы ротаторной манжеты

Большая грудная, малая круглая мышца

— Статические стабилизаторы:

Губа, суставная капсула, суставно-плечевые связки

— Адгезия/когезия

— Эффект всасывания чаши

о 95% вывихов плечевого сустава-передние:

— Механизмы:

Рука в положении отведения и внутренней ротации, передний удар по дистальной части руки; головка плечевой кости смещается вперед, в то время как шейка плечевой кости касается акромиона

Прямой удар сзади плечевого сустава или сильная тракция руки

• Сопутствующая патология:

о Головка плечевой кости своей задней поверхностью может вклиниться в передненижнюю область суставной впадины, что приводит к переломам и повреждениям Хилла-Сакса и Банкарта

о Вколоченный перелом Хилла-Сакса у 80% пациентов:

— Стабильный: вовлечено <20% суставной поверхности

— Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности

— Нестабильный (вероятно, произойдет повторный вывих): вовлечено >40% поверхности

— Сцепление: если край суставной впадины отпадает с образованием вдавления Хилла-Сакса во время функционального движения:

Теория смещения суставной впадины: ориентация и расположение углубления Хилла-Сакса также определяет нестабильность/сцепление

о Перелом Банкарта:

— Может наблюдаться несрастание или резорбция отломка

— Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторном вывихе

— Если дефект края суставной впадины >20-25%, может потребоваться костный трансплантат

о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и варианты:

— Встречается у 75% пациентов в возрасте <40 лет после переднего вывиха

— Повреждение Банкарта: отделившийся фрагмент губы

— Варианты:

Частичный разрыв губы по типу Банкарта

Периостальный отрыв передней губы по типу рукава

Повреждение по типу Пертеса

о Повреждение в виде разрыва суставной губы:

— Повреждение Банкарта и повреждение прилежащего суставного хряща

о Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL)

о Пожилые пациенты:

— Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки:

Около прикрепления губы у 40% пациентов

Внутритканевой у 35% пациентов

Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки в 25% случаев

— Разрыв ротаторной манжеты:

возраст <40 лет: 30%

возраст >60 лет: 80%

— Отрывной перелом большого бугорка:

В четыре раза чаще у пациентов в возрасте > 30 лет

— Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка

о Травмы нервов и сосудов: нечасто:

— Подмышечный нерв: потеря чувствительности в латеральной области плечевого сустава

о Паралабарная киста

2. Стадии, градации и классификация переднего вывиха плеча:

• 1 тип: частичный разрыв губы Банкарта

• 2 тип: отделившаяся губа (истинный разрыв Банкарта)

• 3 тип: отделение значительной части губы со снижением ее функции

• 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль

о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава

• Другие признаки/симптомы:

о Борозда непосредственно под акромионом

о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости

о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

2. Демография:

• Возраст:

о Пик: возраста 15-25 лет

• Пол:

о М>Ж

3. Течение и прогноз:

• Рецидивирующая нестабильность:

о В возрасте <20 лет: 90% рецидив:

— Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава

• Часто хроническая боль

4. Лечение:

• Закрытое вправление:

о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса

• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы

• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих

• Операция:

о Редко требуется для вправления

о Часто при нестабильности у молодых людей:

— Восстановление разрыва губы Банкарта

— Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

д) Клинические особенности:

2. Демография:

• Возраст:

о Пик: возраста 15-25 лет

• Пол:

о М>Ж

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Наличие ассоциированных переломов

2. Советы по интерпретации изображений:

• 95% вывихов плеча, которые видны в передне-задней проекции, являются передними

3. Рекомендации по отчетности:

• Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта:

о Количественно оценивают тип

ж) Список использованной литературы:

1. Gyftopoulos S et al: Hill-Sachs lesion location: does it play a role in engagement? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015

2. Jordan RW et al: A comparison of magnetic resonance arthrography and arthroscopic findings in the assessment of anterior shoulder dislocations. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015

3. van Grinsven S et al: Are radiologists superior to orthopaedic surgeons in diagnosing instability-related shoulder lesions on magnetic resonance arthrography? A multicenter reproducibility and accuracy study. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015

— Также рекомендуем «Признаки заднего вывиха плеча»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020

Оглавление темы «Лучевая диагностика травм.»:

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе лопатки
Признаки переднего вывиха плеча
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
Признаки заднего вывиха плеча
Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)
Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)
Признаки перелома большого бугорка плечевой кости
Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава

Источник