Описание рубцов после ожогов

При осмотре кожных покровов оценивают следующие при­знаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластич­ность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — боро­давки.

Окраску кожи здорового человека принято называть физиоло­гической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отло­жения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капил­ляров кожи.

Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.

Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Ру­бец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утра­ченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.

По характеру рубца можно судить о характере и’сроках по­вреждения.

В истории болезни желательно, а иногда и необходимо ука­зать следующие данные о рубцах:

а) место расположения — локализацию;

б) форму;

в) размеры;

г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, непо­движность;

д) цвет — красный, розовый, белый;

е) плотность;

ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;

з) чувствительность в рубце, боли;

и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.

При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, на­пример, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и по­верхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.

Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе спо­соба операции.

Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный ру­бец, округлой, звездчатой или неправильной формы.

Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущи­ми острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.

Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ра­нениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после вы­стрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреж­дение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.

После ушибленных и рвано — ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По раз­мерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом на­до иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.

Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и непо­движным, есть основания для подозрения злокачественного пере­рождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной бо­лей, ограничения функции, обезображивания. На широких фикси­рованных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, ше­лушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».

В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.

Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 неде­ли. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплот­нения длится 2—2,5 недели.

Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.

Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец посте­пенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохожде­ния всех стадий до 4 месяцев.

На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.

Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Боль­ные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы обра­зуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. По­следнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.

Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отли­чающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплот­нение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покры­тые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо измене­ния в них.

Гипертрофические рубцы толстые, плотные, с бугристой поверхностью, покрытой шелушащимся эпителием.

Нередко в местах натяжения на рубце образуются поперечные трещины.

Участки рубца, подвергающиеся давлению или трению, могут изъязвляться.

Уплотненные рубцы без четких границ переходят в атрофические, которые постепенно сливаются с окружающей кожей. Гипертрофические рубцы никогда не распространяются за пределы зоны повреждения.

Их форма и размеры разнообразны — от узких шнуровидных тяжей и перепончатых складок до обширных Рубцовых полей. Гипертрофические рубцы формируются в течение 6—12 мес после эпителизации ран. Они постепенно приобретают четкие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповрежденной кожи.

В формировании гипертрофических рубцов ведущую роль играют (порознь или сочетанно) 2 фактора — большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

Последняя больше выражена в функционально активных областях, особенно если рубцы расположены продольно по направлению сокращения имеющихся здесь мышц. На рубЦы, расположенные поперечно или косо к направлению мышечных сокращений, движения не оказывают существенного влияния [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981].

Постоянная травматизация, надрывы и изъязвления эпидермиса поддерживают хронический воспалительный процесс, препятствующий размягчению рубца. Гипертрофические рубцы характеризуются расслоением и слущиванием рогового слоя эпидермиса, частыми митозами в ростковом слое, глубокими выростами эпителия в подлежащие ткани. Клеточный состав рубцов неоднороден — элементы фибропластического ряда имеют различную степень зрелости, отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация как периваскулярно, так и среди Рубцовых волокон.

Незрелые клетки располагаются преимущественно субэпидермально. J. Garb, J. Stone (1942), W. Hofs (1952), Л. А. Болховитинова, M. Н. Павлова (1977) установили патоморфологические и клинические отличия между келоидными и гипертрофическими рубцами.

В келоиде количество фибробластов составляет 60—120 клеток в поле зрения (характерно наличие узелков коллагена), а в гипертрофическом рубце — 40 — 60 клеток. В келоидном рубце выражено мукоидное набухание, в гипертрофическом оно отсутствует. Тучных и плазматических клеток гораздо больше в гипертрофическом рубце. Эластические волокна в келоидном рубце отсутствуют, в гипертрофическом появляются в более зрелой ткани рубца.

По данным морфологических исследований можно заключить, что послеожоговые рубцы являются в основном келоидными, хотя клинически они чаще имеют вид гипертрофического рубца. Может быть поэтому большинство авторов, особенно зарубежных, послеожоговые рубцы называют гипертрофическими [Kischer С, .Shetlar М., 1979; Ketchum L., 1979; Parks D. et al., 1979].

Келоидный рубец представляет собой незрелую соединительную ткань, что составляет его специфическую морфологическую особенность.

Большое число фибробластов, обнаруживаемых в ткани свежих послеожоговых рубцов, имеет грубое сетчатое строение эндоплазмы, что свидетельствует о высокой степени синтетической активности. Для более точного суждения об особенностях дифференцировки и функционального состояния клеток келоидного рубца мы провели их электронно-радиоавтографическое исследование в нескольких случаях ожоговой травмы.

Основное вещество келоидного рубца отличалось от окружающей и нормальной кожи большей рыхлостью расположения коллагеновых волокон. Содержание клеток в келоидном рубце было значительно большим, чем в нормальной коже. Клетки располагались поодиночке или небольшими группами между пучками коллагеновых волокон или около сосудов. Часто встречались плазматические клетки. Вокруг некоторых фибробластов обнаруживали зону «просветления», лишенную коллагена. В коже, окружающей келоидный, рубец, количество клеток было еще большим.

Меченные.тимидином-Н клетки весьма часто встречались в железах нормальной и окружающей келоидный рубец кожи. Кроме железистых клеток, тимидином-Н метились также эндотелиоциты. В нормальной коже такие эндотелиоциты не были обнаружены, но в келоидном рубце и окружающей его коже они встречались, хотя и редко.

Содержание тучных клеток в келоидном рубце составляло 2%, а в окружающей коже — 5%. Важно отметить, что в окружающей келоидный рубец коже тучные клетки не только встречались в большем количестве и чаще, но и более интенсивно метились уридином-Н . Этот предшественник в высокой концентрации включался в клетки сосудистой стенки: в эндотелиоциты и перициты келоидного рубца и окружающей его кожи.

Нередко можно было обнаружить активный синтез РНК и в клетках облитерированных и деформированных сосудов. Синтез РНК в плазматических клетках был менее интенсивен. Что же касается фибробластов, то они метились как уридином-Н , так и пролином-Н , главным образом в тех случаях, когда располагались вблизи капилляров. Фибробласты, удаленные от сосудов, чаще не содержали метки и находились на различных стадиях деструкции. Распадающиеся клетки нередко обнаруживали рядом с клетками, синтезирующими РНК и белок. Метка фибробластов в коже, окружающей келоидный рубец, встречалась чаще и обычно была более плотной по сравнению с фибробластами келоидного рубца.

Таким образом, при электронно-радиоавтографическом исследовании келоидного рубца установлено, что сосуды с их ближайшим окружением являются участками наибольшей биосинтетической активности клеток и, по-видимому, местом новообразования как самих клеток, так и межклеточного вещества рубца.

После облитерации просвета на месте бывшего сосуда остается «муфта» из клеток, интенсивно синтезирующих РНК. Этот синтез отражает дифференцировку клеток (возможно, в фибробласты) либо высокую .активность секреторного процесса.

О возможности такой дифференцировки писал еще в 1942 г. А. И. Абрикосов. М. В. Журавлева (1966), изучавшая гистохимию келоидных рубцов, также пришла к заключению, что адвентициальцые кдетки преобразуются в фибробласты. Последние, по ее данным, не формируют аргирофильных волокон.

Следовательно, в келоидных рубцах происходит как бы выпадение начальной стадии коллагенообразования, за счет чего процесс рубцевания приобретает патологический характер. В удаленных от сосудов зонах происходит постепенное отмирание клеток. Следовательно, келоидный рубец, как и грануляционная ткань, состоит из отдельных микрозон.

Каждая микрозона формируется капилляром и проходит в своем развитии следующие стадии:

1) пролиферации васкулярных клеток и, возможно, дифференцировки их в фибробласты;

2) облитерации сосудов с продолжающимся новообразованием коллагена;

3) постепенного снижения уровня биосинтетических процессов и гибели клеток микрозоны.

Сходный цикл изменений претерпевает и нормальная грануляционная ткань. Однако в отличие от нее в келоидном рубце цикл многократно повторяется и равновесие между новообразованием структур и веществ устанавливается при другом соотношении числа сосудов, клеток и ином состоянии основного вещества соединительной ткани. Иммунологические реакции, по-видимому, являются существенным моментом в поддержании такого состояния.

На это указывает присутствие в келоидном рубце большого количества плазматических клеток.

Особо следует отметить, что внешне неизмененная кожа по соседству с келоидным рубцом резко отличается и от нормальной кожи и даже от самого рубца большим количеством клеток, в том числе тучных, а также высокой скоростью синтеза РНК в последних, в эндотелиоцитах многочисленных сосудов и фибробластах. Значение этой активации биосинтетических процессов по соседству с келоидным рубцом пока неясно. Следует предположить,’ что это отражает способность к расширению зоны келоида на окружающие участки, о чем свидетельствуют клинические наблюдения.

Однако в большинстве случаев для келоидов характерно постоянство размеров, поэтому нельзя исключать, что активность пограничных регионов каким-то образом поддерживает тот патологический уровень равновесия процессов синтеза и распада, которым отличается келоидный рубец.

Таким   образом,    по   данным электронно-радиоавтографического исследования келоидного рубца и окружающей кожи, наибольшая интенсивность синтеза ДНК, РНК и белка выявляется в васкуляторных и параваскуляторных соединительнотканных клетках. Эти участки являются местом пролиферации, дифференцировки клеточных элементов и продукции компонентов межклеточного вещества.

В келоидном рубце и окружающей его коже встречается большое число клеток, не синтезирующих РНК, белок и находящихся на различных стадиях деструкции.

Внешне неизмененная кожа, находящаяся в непосредственной близости от келоидного рубца, по ряду особенностей микроскопического строения сходна с последним, но отличается от него значительно большей интенсивностью синтеза РНК в фибробластах, эндотелиальных и тучных клетках.

Опыты, проведенные с целью определения биохимических изменений, связанных с ростом синтетической активности в послеожоговых рубцах, показали значительное увеличение гликозаминогликанов (муополисахаридов).

Хондроитинсульфат В, чаще всего обнаруживаемый в дерме нормальной кожи, в рубцах в некоторой степени замещается хондроитинсульфатом А, который обычно присутствует в твердых тканях, например в хряще. В рубцах обнаруживается также значительное количество особых фибробластов, способных к сжатию. Ядро их сильно зазубрено, в цитоплазме имеются волокна диаметром 4 — 8 нм (40 — 80 А).

Фибробласты, обладающие способностью к сжатию, были впервые описаны G. Gabbiani (1971). Он обнаружил их в грануляционной ткани животных и назвал миофибробластами, поскольку они схожи по структуре с клетками гладких мышц.

На раннем этапе образования рубца в грануляционной ткани выявляют большее количество клеток, способных к сжатию, по сравнению с содержанием их в нормальных и созревших гипертрофических рубцах. Миофибробласты располагаются в глубоких слоях дермы, близко к руслам капилляров, где их гораздо больше, чем в поверхностном слое [Baur P. et al., 1975]. Когда миофибробласты сжимаются, то давление на соседние волокна коллагена ослабляется, коллагеновые волокна становятся волнистыми и образуют завитки вследствие того, что естественное расположение молекул коллагена имеет спиралевидную конфигурацию.

Поскольку миофибробласты чаще встречаются в глубоком слое дермы, узелки коллагена обычно и появляются в этих участках, с ростом они как бы «выталкиваются», что вызывает утолщение и выпячивание (возвышение) келоидного рубца над поверхностью нормальной кожи.

В рубцах отмечается повышенное содержание воды.

Отек тканей происходит за счет нарушения лимфообращения.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов