Описание локального статуса ожог
Для взрослых (старше 15 лет):
— голова и шея — 9% поверхности тела;
— одна верхняя конечность — 9%;
— одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
— передняя поверхность туловища — 18%;
— задняя поверхность туловища — 18%;
— промежность и наружные половые органы — 1%;
— вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;
— вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.
Клинические характеристики степени термического поражения
| Степень ожога | В первые часы после травмы | В течение раневого процесса |
| I | Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью | Гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к |
| II | Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней 14 день. | Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на |
| IIIА | Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая | Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед., заживление происходит через 3—4 нед. за |
| IIIБ | Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще различимы | Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к свободной |
IV | Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного | Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения |
Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности
тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.
■ Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после травмы. Клинические проявления выражаются в
общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД.
Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего
нормализуется.
■ Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется общей заторможенностью пострадавших,
безучастностью к происходящему, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком.
Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь).
У детей возможно развитие судорог, появление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз.
Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту,
артериальное давление в пределах нормы или нижней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое.
При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой.
Источник
Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).
2. Площадь ожога может быть определена методом » девяток».
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.
Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери — увеличение проницаемости капилляров).
Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности. На рану наложить асептическую повязку.
2.Введение анальгетиков 50% анальгин 4 мл в/в реланиум 2 мл, антигистаминнных препаратов: 1% димедрол 2 мл. в/в , сердечных средств по показаниям для профилактики шока. Препараты вводятся на физиологическом растворе .
3.Внутривенное введение физиологического раствора во время транспортировки в больницу, с целью восполнения ОЦК и профилактики обезвоживания.
4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу если больной жалуется на сильные боли, то есть недостаточное обезболивание можно применить закись азота с кислородом и внутривенное введение кровезаменителей.
Лечебная программа
1.В ожоговом отделении будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.
ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол 20 мл -1% (2 и 10 мл -5%), сомбревин ).Вызывают анестезиологическую бригаду в перевязочную и проводят перевязку под общей анестезией.
2.Окружность кожи вокруг ожога обрабатывают 700 спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина 1:5000, антибиотиками. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повязкой).
3.В условиях больницы пациента укладывают в специализированную кровать «Клинетрон», (с целью профилактики пролежней, быстрой регенерации тканей ожоговой поверхности, подсушивания ожоговой поверхности, профилактики инфицирования, антимикробного действия).
4.При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике «аутодермопластика».
5.Общее лечение проводится по показаниям: антибиотики (цефазолин, ампициллин, цефофлоксацин) сердечные средства (кордиамин) витамины группы В (В1, В6) инфузионная терапия (полиглюкин, физиологический раствор, глюкоза, гемодез, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза, водного баланса. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.
Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.
Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции.
Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Алгоритм выполнения повязки на стопу
Повязка на стопу вместе с пальцами производится таким же образом, что и возвращающуюся повязку с закреплением ее круговыми турами бинта.
Последовательность действий:
1. Закрепляющий тур делают на голеностопном суставе.
2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы.
3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.
4. Повязку заканчивают циркулярными ходами бинта вокруг голеностопного сустава.
5. Проверить правильность выполнения.
6. Все манипуляции выполняются в перчатках, соблюдая инфекционную безопасность.
Задача №5
В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ротовой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда.
Эталон ответа
1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду;
б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной;
в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизистых щек следы ожогов.
Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока.
2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно:
а) Купировать болевой синдром 5 мл- в/в (баралгин, максиган, спазган)
2мл-50мгтрамалит.д.) в сочетании с М-холинолитиками (0,1%-1 мл атропин, 0,2% 1-2 мл п/к платифилин), снизят рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, атропин уменьшит слюнотечение.
б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие химического повреждающего агента.
в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омывают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пищевод и желудок с помощью назогастрального зонда.
г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока.
д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные (димедрол) и седативные препараты (реланиум, сибазан), т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков.
е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи.
ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник