Описание история при ожоги
Ожоги сопутствуют человеку с незапамятных времен. История их лечения имеет многовековую давность. Огромный период времени был посвящен только накоплению опыта и эмпирическому применению различных местных средств.
На Руси с давних времен использовали для лечения ожоговых ран лечебные свойства различных растений. В Древнем Китае применяли настойки и экстракты из чайных листьев; в Древней Индии и Египте — повязки с растительными маслами. Видные врачи античной эпохи предлагали свои оригинальные рецепты противоожоговых средств. Большинство из них имеет только исторический интерес, но некоторые не утратили своего значения и поныне: например, повязки с танином, рекомендованные Гиппократом (400—377 гг. до н. э.), повязки с медом и отрубями Цельса (30—25 гг. до н. э.), а также охлажденная вода и лед, которые применял Авиценна в начале I века н. э. В эпоху Возрождения Парацельс (1493—1541) ввел в состав противоожоговых мазей химические вещества (свинец, медь и др.). П. Лоу (1550— 1618), шотландский хирург, лечил ожоги пластырем, Д. Клегхорн из Эдинбурга — меловыми повязками. В Англии в XVI в. были распространены повязки из известковой воды и льняного масла. Только на рубеже XVII—XVIII столетий сложилось принципиально правильное представление об изменениях, происходящих на обожженном участке. Эта заслуга принадлежит немецкому хирургу В. Гильданусу, который в 1607 г. впервые опубликовал классификацию ожогов по глубине, разделив их на 3 степени. Однако эти наблюдения никак не повлияли на способы лечения ожогов. По-прежнему весь акцент делался на местные средства. В 1807 г. И. Ф. Буш для лечения ожогов предложил ванны и спиртовые повязки, в 1858 г. Г. Пассавант, а за ним и Ф. Гебра рекомендовали постоянные водные процедуры. Антисептические средства для лечения ожогов — повязки с фенолом, борной и карболовой кислотой, а позже с азотнокислым серебром начали применяться после опубликования трудов Д. Листера (1867) «Об антисептическом принципе в хирургической практике». Поиски новых, более действенных средств продолжались и позже на протяжении всего XIX и начала XX в. С. Давидсон в 1925 г. предложил танин; Олдридж в 1933 г.— красители; А. Кох в 1942 г. применял давящие вазелиновые повязки; в 1944—1945 гг. были применены сульфамиды; в 1948—1952 гг.— антибиотики и т. д. Однако ни одно из огромного арсенала применявшихся средств не могло восстановить утраченного кожного покрова. Раны заживали очень длительно; наблюдались случаи развития злокачественных опухолей на месте постоянно изъязвляющихся рубцов; летальность при ожогах оставалась очень высокой. Лишь в 50-х годах нашего столетия ученые пришли к выводу, что исходы ожогов зависят от глубины поражения тканей. Тогда же стало очевидным, что лечение поверхностных ожогов может быть успешным при применении любого местного средства, если оно обеспечивает подавление инфекции и покой обожженному участку, но при глубоком ожоге единственным способом восстановления утраченных покровов является пересадка кожи. Улучшить исходы обширных глубоких ожогов позволила разработка методики свободной пересадки кожи, т. е. пересадки тонких кусочков кожи больного (кожных аутотрансплантатов) с одного (здорового) места на другое, лишенное кожного покрова.
Впервые свободная кожная аутопластика была успешно выполнена французским хирургом Реверденом в 1869 г. и быстро получила широкое распространение, потому что большое значение этого метода для стимуляции заживления обширных ран было оценено сразу хирургами многих стран. В России успешному развитию метода свободной пересадки кожи содействовали П. Пясецкий (1870), С. Янович-Чайнский (1871), А. Яценко (1871). Большим шагом вперед в методике пересадки кожи было предложение Блера и Брауна (1925, 1935) об использовании у обожженных расщепленных трансплантатов, создающих устойчивый покров. Эта методика применяется и сейчас. Расщепленные дермо-эпидермальные трансплантаты, содержащие от 1/2 до 3/4 толщи кожи, сохраняют достоинства полнослойного трансплантата (эластичность) и преимущества тонкого (способность к приживлению на инфицированную поверхность). Вместе с тем донорские дефекты, содержащие остаток дермы, могут самостоятельно и более или менее быстро эпителизироваться (за счет размножения эпителиальных клеток в выводных протоках потовых и сальных желез и волосяных луковицах).
Новой вехой в истории хирургического лечения ожогов явилось создание в 1939 г. Э. Педжеттом клеевого дерматома — приспособления, позволяющего легко срезать кожные трансплантаты большой площади и определенной толщины. За 45 лет с момента описания Педжеттом дерматомной техники было предложено множество моделей клеевого дерматома, созданы различные образцы электродерматомов, сконструированы и апробированы пневмодерматомы, механические дерматомы и другие модели. Отечественная модель дерматома создана М. В. Колокольцевым в 1947 г. Благодаря развитию дерматомной пластики при ожогах удалось добиться реального снижения летальности при глубоких термических поражениях.
В 70-х годах прошлого века в медицинской литературе появились сообщения о пересадке кожи от одного индивидуума к другому (аллопластика). Результаты этих пересадок лишь на первых порах показались обнадеживающими; вскоре, однако, стало ясно, что такая пересадка дает лишь преходящий эффект, потому что кожа другого человека быстро расплавляется. В настоящее время доказано, что трансплантат одного человека (донора) является чужеродным по отношению к тканям другого человека (реципиента). Вследствие определенных иммунологических реакций распад аллотрансплантата неминуем. Вместе с тем даже временное закрытие раны трансплантатом оказывается полезным для организма обожженного, так как меньше нарушается общее состояние больного и становится возможной аутопластика. Поэтому этот метод стали использовать как временную меру при очень обширных ожоговых ранах и тяжелом состоянии пострадавшего. В последние годы для временного покрытия обширных ожоговых ран используют синтетические материалы (пенопласт), коллаген и свиную кожу. Этот вид оперативных вмешательств носит название ксенопластики.
Уже в середине XIX столетия хирурги обратили внимание на общие нарушения, сопутствующие ожогу, и на связь их с размерами обожженной поверхности. В дальнейшем механизм развития ожоговой болезни подвергался тщательному изучению. Наряду с накоплением практического опыта расширились и теоретические представления об особенностях ожоговой болезни.
Исходя из этих теоретических предпосылок, терапия обширных ожогов в первой половине XX столетия была разграничена на общую, направленную на лечение системных расстройств в организме, и местную, имеющую целью быстрейшее восстановление целости кожного покрова. В связи с этим большое развитие получили методы хирургического лечения ожогов.
До 30—40-х годов XX в. обожженные лечились в больничных отделениях вместе с другими хирургическими или кожными больными. По мере накопления теоретических знаний и практического опыта по хирургическому лечению ожогов специалисты пришли к выводу, что это одинаково плохо как для обожженных, так и для окружающих их хирургических больных. Больные с глубокими и обширными ожогами, имеющие длительно не заживающие гнойные раны и серьезные, а подчас и опасные для жизни, общие изменения в организме, нуждались в длительной госпитализации, они требовали особого ухода и питания. Их выздоровление зависело от применения специфических методов лечения (перевязок, операций пересадки кожи, лечебной гимнастики и т. п.), от многократных вливаний крови, плазмы, кровезаменителей, применения новейших и дорогостоящих лекарственных препаратов, которых подчас не было в хирургических стационарах. Наблюдение за этими тяжелыми больными и их лечение должно было проводиться людьми, имеющими определенные познания, навыки и инструментарий. Между тем внимание хирургов постоянно отвлекалось ургентны-ми больными, возможностей для совершенствования техники пластических операций в хирургическом отделении не было.
Для лечения обожженных стали создаваться специализированные отделения и центры, где, кроме сложных кожно-пластических операций, стали проводить и научные изыскания по этой проблеме.
В Советском Союзе (Ленинград, Москва) такие отделения были созданы впервые в 30-х годах; в Англии, Франции, США и других странах — в 40-х годах. В настоящее время для организации специализированной помощи пострадавшим от ожога затрачиваются огромные средства. Ожоговые центры организованы почти во всех странах мира. Они строятся по специальным проектам, оснащаются современным и очень сложным оборудованием и аппаратурой, обеспечиваются высококвалифицированными кадрами специалистов различного профиля (хирурги, терапевты, анестезиологи, бактериологи и др.). Большое внимание уделяется уходу за больными и их питанию. Лечебный процесс обеспечивается дорогостоящими лекарственными средствами — кровью, кровезаменителями, γ-глобулинами, новейшими антибиотиками и др.
В результате организации лечения в специализированных учреждениях, где применяются современные методы комплексного лечения ожоговой болезни, удалось достигнуть значительного улучшения исходов глубоких ожогов с площадью до 40 % поверхности тела. Результаты лечения более обширных глубоких ожогов менее успешны, они все еще не удовлетворяют хирургов. Нерешенные проблемы лечения ожогов заставляют ученых разных профилей углублять и расширять исследования во всех направлениях.
Особое внимание привлекает проблема лечения ожогов у детей не только в связи с их частотой (по данным различных авторов, дети составляют от 30 до 50 % среди всех обожженных, находящихся на стационарном лечении), но и с особой чувствительностью детского организма к термической травме.
В современных условиях отмечается тенденция к организации специализированной помощи детям в условиях педиатрической клиники и к развитию методов лечения, учитывающих анатомо-физиологические особенности детского организма. В зависимости от местных условий специализированная помощь детям оказывается либо в детских ожоговых центрах, которые существуют в различных странах Европы и Америки (Англия, Франция, США, Австралия, СССР), либо в ожоговых центрах для взрослых, где выделяются койки и имеются специалисты педиатрического профиля (СССР), а также в детских ожоговых отделениях при клиниках и научно-исследовательских институтах детской хирургии, пластической хирургии, травматологии и ортопедии, имеющихся в крупных городах Европы и Советского Союза. В РСФСР в ожоговых отделениях и центрах лечатся около 40 % пострадавших детей, 42 % попадают в детские травматологические или хирургические отделения и лишь 12 % — в травматологические отделения для взрослых. Таким образом, специализированная служба для обожженных детей создается в системе педиатрической помощи.
Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.
Источник
- Описание
Краткое описание
Ожоги — повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- T20 Термические и химические ожоги головы и шеи
- T21 Термические и химические ожоги туловища
- T22 Термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть
- T23 Термические и химические ожоги запястья и кисти
- T24 Термические и химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу
- T25 Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы
- T26 Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата
- T27 Термические и химические ожоги дыхательных путей
- T28 Термические и химические ожоги других внутренних органов
- T29 Термические и химические ожоги нескольких областей тела
- T30 Термические и химические ожоги неуточненной локализации
- T31 Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела
- T32 Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно — воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение «ожогового пациента» зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи — быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.
Глубина ожогов • Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса • Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоёв эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивно — воспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов • Ожоги IIIА степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи •• Гнойно — демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции •• При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато — белого цвета, с чётко выраженными порами («лимонная корочка») •• Образующийся струп имеет светло — жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи • Ожоги IIIБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки •• Регенерация оказывается незавершённой из — за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны •• Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживают лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно •• Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIА степени • При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно — коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривают рисунок тромбированных вен • Ожоги I, II, IIIА степени — поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги IIIБ и IV степени рассматривают как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова.
Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности — «правило девяток», согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них — 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы — 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком — более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста • Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного — более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III–IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II–IV степеней • Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузионной терапии. У детей этот порог снижают до 5–10% (в зависимости от возраста).
Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные • с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени • с ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.
Поражения дыхательных путей
• Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза •• Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в лёгких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно •• Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отёком дыхательных путей в течение 24–48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги области лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II–III степени.
• Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осуществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей — фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева. При выполнении диагностической фибробронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.
• Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.
• Лечение •• Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи •• Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов •• Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р — ра гидроксиметилхиноксилиндиоксида в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорофиллипт в разведении 1:400.
Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади поверхности тела и более) — показание к проведению инфузионной терапии.
• Внутривенную инфузию выполняют путём катетеризации магистральных вен.
• Объём и качественный состав инфузионной терапии определяют площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксемия). Начинают инфузионные процедуры с введения р — ра Рингера, к которому затем присоединяют коллоидные, плазмозамещающие р — ры •• Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле ••• Для взрослых: площадь ожоговой поверхности (%)масса тела (кг)2–4 мл р — ра электролитов ••• Для детей: площадь ожоговой поверхности (%)масса тела (кг)3 мл р — ра электролитов ••• Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьируют в зависимости от показателей ЦВД и диуреза ••• Оптимальный диурез — 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля показателей диуреза ••• Р — ры электролитов вводят в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мЭкв/л (приблизительно 4–5 л 0,9% р — ра натрия хлорида пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%) ••• Коллоиды вводят из расчёта: 0,3–0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога •• Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по «правилу девяток» или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1% площади поверхности тела).
Уход за ожоговыми больными • Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из — за опасности резкого снижения температуры тела • Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии • Защита обожжённой поверхности путём укрывания её стерильными льняными салфетками • Местная обработка антисептическими р — рами, антибактериальными препаратами • Санация, удаление некротических тканей выполняют в специализированных ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств.
Другие рекомендации по оказанию лечебной помощи ожоговым пациентам • Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности >25% • Анестезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков • На ранних сроках лечения антибиотики не показаны • Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. Столбняк).
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ • Ожоги щёлочью глубже и серьёзнее, чем ожоги кислотой • Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных р — ров •• Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды •• При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.
МКБ-10 • T20 Термические и химические ожоги головы и шеи • T21 Термические и химические ожоги туловища • T22 Термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть • T23 Термические и химические ожоги запястья и кисти • T24 Термические и химические ожоги тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу • T25 Термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы • T26 Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата • T27 Термические и химические ожоги дыхательных путей • T28 Термические и химические ожоги других внутренних органов • T29 Термические и химические ожоги нескольких областей тела • T30 Термические и химические ожоги неуточнённой локализации • T31 Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела • T32 Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади поражённой поверхности тела
Лекарственные средства и Медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики «Ожоги».
Источник