Описание гематомы на кт

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме

а) Определения:

• Гематома: отграниченное скопление крови (обычно свернувшейся) вне кровеносного сосуда, но находящейся в тканях

• Интерстициальное кровотечение: кровь, рассеянная в мышце

б) Визуализация гематомы:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Опухоль мягких тканей с МР характеристиками компонентов крови:

— Обычно ↑Т2 сигнал

— Часто ↑Т1 сигнал

• Локализация:

о Внутри- или внемышечная в зависимости от механизма

• Величина:

о Различная

• Морфология:

о Часто распространяется продольно в плоскостях фасций

2. Рентгенография:

• На рентгенограммах можно видеть отграниченное опухолевидное образование мягких тканей

• Другие данные в пользу травмы (например, суставной выпот или перелом)

3. КТ при гематоме:

• На КТ видно асимметричное увеличение пораженной мышцы или тканевой плоскости:

о Обычно такой же плотности, что и мышца на неконтрастной КТ, но может быть более высокое поглощение в случаях с острым кровотечением

о Транформация в серому уменьшает поглощение

• Выход контраста из сосудов в гематому на контрастно-усиленной КТ свидетельствует об активном кровотечении

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется крупная многокомпонентная опухолью в промежуточной широкой мышце в середине бедра у пациента, получающего варфарин (кумадин). Некоторые участки опухоли гиперинтенсивные по сравнению с мышцей, что указывает на кровь или жир. Кзади имеется уровень жидкость-жидкость.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется значительная неоднородность сигнала в опухоли с расположенными кпереди участками, которые напоминают кисту и уровень жидкости, расположенный кзади. Участки высокоинтенсивного сигнала на изображениях Т1 и Т2 соответствуют крови.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ визуализируется размытый, опухолеподобный участок однородной ткани такой же интенсив -ности, что и у скелетной мышцы из группы мышц задней поверхности бедра.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента более четко видна опухоль. Центральная часть излучает гипоинтенсив ный сигнал относительно нормальной мышцы; имеется тонкий ободок гиперинтенсивного сигнала по периферии. Темный сигнал на Т1- и Т2-взешен-ных частотах обычно указывает на острую гематому.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой MPT Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется устойчивый Низкоинтенсивный сигнал в центре опухоли с реактивным отеком в окружающих мышцах.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ С + FC MR у этого же пациента определяется интенсивное контрастирование реактивной/посттравматической ткани вокруг гематомы. Сама гематома, как и прежде, дает низкоинтенсивный сигнал; центральное контрастирование наталкивает на мысль о имеющейся опухоли, поскольку обычная гематома не контрастируется.

4. МРТ при гематоме:

• Т2 ВИ:

о Первоначально гиперинтенсивная относительно мышцы (ок-сигемоглобин)

о Затем изо- или гипоинтенсивная (деоксигемоглобин)

о Затем гиперинтенсивная (поскольку внутриклеточный метгемоглобин становится внеклеточным при разрушении эритроцитов)

о В конце концов, гипоинтенсивная (гемосидерин)

о Хроническая серома является гиперинтенсивной (жидкость)

о Реактивный отек (Т2 сигнал) вокруг гематомы можно видеть на любой стадии

о Жидкостно-клеточный слой (иначе называемый уровень ге-матокрита):

— Обычно у пациентов на фоне антикоагуляционной терапии или с внутриопухолевым кровотечением

• Т1 ВИ С+:

о Обычно патологическое контрастирование отсутствует в острой стадии

о Хронические гематомы часто вызывают реакцию прилежащих мягких тканей:

— Неоднородное контрастирование в группах нескольких мышц и/или нервно-сосудистых пучков:

Обычно нецентральное контрастирование

— Вследствие инфильтративных изменений бывает сложно отличить хроническую гематому от агрессивной опухоли:

Рекомендуется биопсия

• Заключение: МР картина чрезвычайно сложная и вариабельная:

о Отличается вследствие разницы индивидуальных величин единичного поля МР и неодинаковых визуальных картин разрушения крови

о Значительно сложнее обнаружить, чем внутрикраниальные гематомы вследствие большего размера и более сложного/ лакунарного строения

о Большинство гематом, несмотря на сложность обнаружения, излучают высокий Т1 и Т2 сигнал

о Гематомы не увеличиваются изнутри о Хронические гематомы обычно имеют ободок с ↓ сигналом гемосидерина на всех частотах

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой неконтрастной КТ визуализируется опухолеподобная зона повышенного поглощения в большой ягодичной мышце у пожилого пациента после падения на область таза. На КТ снимке определяется острая гематома, если обратить внимание на незначительное повышение поглощения и облитерацию жировых полосок. Со временем поглощение гематомой снижается.

(Справа) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента в этот же день видно, что у гематомы интенсивность сигнала не отличается от нормальной мышцы.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал в гематоме. В сверхострых случаях, как например в этом, компоненты крови обычно излучают сигнал с такими же характеристиками, что и вода.

(Справа) На боковой рентгенограмме коленного сустава у пациента с пальпируемой опухолью определяется опухоль мягких тканей. Саркома обычно кальцифицируется в центре; в данном случае это произошло по периферии.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента обнаруживается неоднородная гипоэхогенная опухоль с контрастированием через трансмиссию. Цветовая допплерография (не показана) выявила внутреннюю васкуляризацию. Отмечается кальцификация вдоль глубокого края. Эти данные указывают на хроническую гематому.

(Справа) На осевой MPT T2 FS у этого же пациента определяется неоднородный сигнал, преимущественно, жидкости в пределах гематомы и ободок с низким сигналом гемосидерина и кальцификация.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На сагиттальной MPT PD у этого же пациента определяется низкоинтенсивный сигнал ободка гемосидерина и неоднородный сигнал от хронической гематомы. Она расположена в брюшке икроножной мышце, что исключает возможность сложной кисты Бейкера.

(Справа) На осевой MPT Т1ВИ у другого пациента визуализируется овальная опухоль в икроножной мышце с высоким центральным сигналом и низким сигналом ободка. Эта картина, фактически, является патогномоничной для подострой или хронической гематомы; Низкоинтенсивный сигнал ободка указывает на образование гемосидерина.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На осевой МРТ Т1 ВИ у этого же пациента определяется высокоинтенсивный сигнал гемоглобина центральной части гематомы. В некоторых случаях незначительное повышение сигнала Т1 может быть лучше видно на Т1-взвешенных изображениях с насыщением сигнала от жира.

(Справа) На осевой МРТ Т2 ВИ у этого же пациента определяется устойчивый высокоинтенсивный сигнал в центральной части опухоли и устойчивый низкоинтенсивный сигнал в ободке, что соответствует гемоглобину, расположенному центрально, и гемосидерину, расположенному периферически.

КТ, МРТ, УЗИ при гематоме
(Слева) На поперечном ультразвуковом срезе у пожилого пациента с несколькими заболеваниями и опухолью в ягодичной области визуализируется неоднородное, но практически анэхогенное скопление жидкости с контрастированием через трансмиссию. Эти данные согласовывались с клиническим подозрением на гематому, которая подтвердилась на операции.

(Справа) На поперечном ультразвуковом снимке у этого же пациента выявлена сдавленная опухоль УЗИ в реальном времени позволяет оператору подтвердить уплотнение скоплений жидкости, как например, при острых гематомах.

5. УЗИ:

• Серошкальное исследование:

о Асимметричное увеличение мышцы:

— Гематома остро анэхогенная

— Позднее могут появиться эхогенные участки неправильной формы

• Цветовая допплерография:

о Внутренний цветовой поток отсутствует

6. Ангиография:

• Гематома: внутренняя васкуляризация отсутствует

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о МРТ

• Рекомендация по протоколу:

о Т2 ВИ без FS может лучше оценить характеристики сигнала

о Рекомендуется МРТ + С для оценки внутренней сосудистой сети или возможного внутриопухолевого кровотечения

в) Дифференциальная диагностика гематомы:

1. Солидная опухоль:

• Опухоль может иметь похожие характеристики сигнала

• Опухоли могут кровоточить → гематома

• Большинство опухолей имеют внутреннюю сосудистую сесть

2. Инфаркт мышцы:

• Диабет в анамнезе

• Внутренняя архитектура похожа на нормальную мышцу

3. Гигрома:

• Сигнал от жидкости

• Отсутствует значительный окружающий отек

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Занятие спортом:

— Разрыв мышцы (растяжение), часто в мышечно-сухожильном соединении

о Травматическая:

— Тупая или проникающая травма

о Нетравматическая:

— Антикоагуляционная терапия

— Нарушение свертывания

— Внутриопухолевое кровотечение:

В опухолях с васкуляризацией может спонтанно развиться кровотечение

• Сопутствующая патология:

о Разрыв мышцы и сухожилия

о Отек/воспаление окружающей мышцы

о Перелом

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гематомы проходят через разные стадии разрушения крови: оксигемоглобин, деоксигемоглобин, внутриклеточный метгемоглобин, внеклеточный метгемоглобин, гемосидерин

• Структура часто неоднородная вследствие соединений гемоглобина на разных стадиях разрушения

• Хронические увеличивающиеся гематомы состоят из смеси соединений гемоглобина, некротических участков, соединительной и грануляционной ткани, фибрина и тромбов, окруженных псевдокапсулой из фиброзной ткани и гемосидерина

д) Клинические особенности гематомы:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль и локальная опухоль:

— Обычно неожиданное начало

о Признаки/симптомы, связанные с тупой или проникающей травмой

• Другие признаки/симптомы:

о Опухоль, кровоподтеки или другие доказательства травмы

2. Демография:

• Возраст:

о Нетравматическая: пожилой возраст, обычно связанная к ан-тиокоагуляционной терапией

• Пол:

о Травматическая или связанная со спортом: М>Ж

о Нетравматическая: М=Ж

• Эпидемиология:

о Предрасполагающие состояния:

— Ятрогенные факторы:

Антикоагуляционная терапия

— Врожденные заболевания:

Гемофилия

Болезнь Шенлейна-Геноха, болезнь Виллебранда и другие геморрагические диатезы

3. Течение и прогноз:

• Без лечения (консервативного или хирургического) часто развивается рецидив кровотечения

• Может привести к компартмент-синдрому:

о Венозный застой → компрессия нервно-сосудистого пучка → дегенерация/некроз мышцы

• Хроническая прогрессирующая гематома может увеличиваться в течение нескольких лет, особенно, на фоне антикоагуляционной терапии

4. Лечение:

• Консервативное лечение (ограничение физической активности), если отсутствуют симптомы

• Хирургическое удаление, если имеются симптомы (слабость, гиперестезия, боль при пассивном сгибании)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Антикоагуляционную терапию или травму в анамнезе

• Опухоль может имитировать гематому и гематома может имитировать опухоль:

о Внутриопухолевое кровотечение может иметь картину типичной гематомы:

— В случае необъяснимого спонтанного кровотечения следует исключить фоновую опухоль

— Исследуют прилежащие к гематоме ткани

о Хроническая гематома может напоминать опухоль:

— Неоднородная, с контрастированием (хотя редко центрально)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Гематома не имеет сосудов:

о К + МРТ, КТ с контрастированием или допплеровский ультразвук для обнаружения внутреннего тока

о У хронической гематомы край может васкуляризироваться

• Высокий Т1 сигнал обычно обусловлен кровотечением или жировой тканью

3. Рекомендации по отчетности:

• Попытаться определить остроту кровотечения, если возможно

ж) Список использованной литературы:

1. Lutterbach-Penna RA et al: Ultrasound of the thigh: focal, compartmental, or comprehensive examination? AJR Ami Roentgenol. 203(5): 1085-92,2014

2. Hayashi D et al: Traumatic injuries of thigh and calf muscles in athletes: role and clinical relevance of MR imaging and ultrasound. Insights Imaging. 3(6):591-601, 2012

3. Lee JC et al: Imaging of muscle injury in the elite athlete. Br J Radiol. 85(1016): 1173-85,2012

4. Negoro К et al: Chronic expanding hematoma of the thigh. Joint Bone Spine. 79(2):192-4, 2012

5. Blankenbaker DG et al: Temporal changes of muscle injury. Semin Musculoskelet Radiol. 14(2):176-93, 2010

6. Kontogeorgakos VA et al: Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas. Arch Orthop Trauma Surg. 130(10): 1209-14, 2010

7. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981 ):775-85, 2009

8. Shelly MJ et al: MR imaging of muscle injury. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(4):757-73, VII, 2009

9. Tafeb S et al: Soft tissue sarcomas or intramuscular haematomas? EurJ Radiol. 72(1 ):44-9, 2009

10. Wu JS et al: Soft-tissue tumors and tumorlike lesions: a systematic imaging approach. Radiology. 253(2):297-316, 2009

11. Nett MP et al: Magnetic resonance imaging of acute «wiiitis» of the upper extremity. Skeletal Radiol. 37(5):481-3, 2008

12. Theodorou SJ et al: Imaging findings of complications affecting the upper extremity in intravenous drug users: featured cases. Emerg Radiol. 15(4):227-39,2008

13. Allen DJ et al: Primary malignancies mistaken for pseudotumours In haemo-philic patients. Haemophilia. 13(4):383-6, 2007

14. Papp DF et al: Magnetic resonance imaging of soft-tissue tumors: determinate and indeterminate lesions. J Bone Joint Surg Am. 89 Suppl 3:103-15,2007

15. Elsayes KM et al: Value of magnetic resonance imaging in muscle trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 35(5):206-12, 2006

16. Liu PT et al: Chronic expanding hematoma of the thigh simulating neoplasm on gadolinium-enhanced MRI. Skeletal Radiol. 35(4):254-7, 2006

17. Niimi R et al: Soft-tissue sarcoma mimicking large haematoma: a report of two cases and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong). 14(1):90-5, 2006

18. Gomez P et al: High-grade sarcomas mimicking traumatic intramuscular hematomas: a report of three cases. Iowa Orthop J. 24:106-10, 2004

19. Bush CH: The magnetic resonance imaging of musculoskeletal hemorrhage. Skeletal Radiol. 29(1): 1-9, 2000

— Также рекомендуем «Признаки инородного тела (лучевые признаки)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2020

Источник

КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В связи с быстротой проведения и высокой чувствительностью компьютерная томография головы — метод выбора в диагностике травм черепа. Этот метод значительно расширяет возможности рутинного рентгеновского исследования, позволяя выявить повреждения, которые часто не видны на обычных рентгенограммах. Время проведения КТ головного мозга составляет не более 2-3 минут, а объем полученных данных при этом достаточно велик: анализу доступны не только кости свода и основания черепа, но и непосредственно головной мозг.

Что показывает КТ при травме головы?

Прежде всего, повреждения костей: переломы свода и основания черепа, продольные и поперечные переломы височной кости. Также анализу доступен сам головной мозг: видны ушибы головного мозга, субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы. Информация о состоянии мозга крайне важна для нейрохирургов, так как они должны принять решение о необходимости операции, либо ограничиться консервативным лечением.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА НА КТ

Изменения костей черепа травматического характера четко и достоверно выявляются при компьютерной томографии головы: можно оценить характер перелома, направление линий перелома, глубину импрессии (вдавления костных отломков), количество костных отломков, их размеры, форму, положение.

Перелом правой лобной кости на КТ. Виден вдавленный перелом свода черепа, воздух в эпидуральном пространстве.

Трехмерная реконструкция черепа при КТ визуализирует сложный перелом правой височно-теменной области.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ

Эпидуральная гематома — отграниченное скопление крови над твердой оболочкой мозга. Различают субтенториальные гематомы, располагающиеся ниже намета мозжечка, и супратенториальные – выше намета мозжечка. Источник кровотечения при эпидуральных гематомах – оболочечные артерии. Основная причина возникновения таких гематом – перелом костей черепа.

Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? Эпидуральная гематома на КТ имеет форму двояковыпуклой линзы (внутренний контур которой соответствует отслоенной мозговой оболочке), прилежащей к внутренней поверхности кости. В некоторых случаях можно увидеть перелом кости в области дна гематомы. Характерный КТ-признак эпидуральной гематомы — ликворные «стрелки» у углов гематомы (небольшие субдуральные гигромы по краям гематомы, возникающие из-за разрыва арахноидальной облочки и перехода ликвора из арахноидальной полости в субдуральное пространство, а также возможны включения костной плотности (отломки внутренней пластинки). Структура эпидуральных гематом чаще всего однородная, реже неоднородная, в некоторых случаях внутри черепа может визуализироваться газ.

КТ при эпидуральной гематоме. Видно скопление крови в левой лобной области с выраженным объемным воздействием на оболочки и вещество мозга.

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА НА КТ

Субдуральная гематома — скопление крови под твердой оболочкой мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы вызывают более выраженное смещение (дислокацию) мозга, сильнее сдавливают ликворные пространства. Источник кровотечения при субдуральной гематоме это вены, впадающие в синусы твердой оболочки мозга. Возникает гематома из-за смещения мозга относительно кости. Форма ее серповидная, углы острые, внутренний контур неровный, визуально прилежит к твердой мозговой оболочке и кости.

Как выглядит субдуральная гематома на снимках КТ? По локализации выделяют правостороннюю, левостороннюю субдуральную гематому, а также гематому задней черепной ямки. В остром периоде гематомы имеют однородную структуру,высокую плотность, соответствующую крови (+65…+70 единиц шкалы Хаунсфилда). Подострые субдуральные гематомы становятся изоденсивными веществу мозга, приобретают капсулу, могут увеличиваться в размерах. Хроническая субдуральная гематома всегда гиподенсивная (+12…+15 единиц шкалы Хаунсфилда), имеет капсулу, может вызывать атрофию коры и белого вещества прилежащих мозговых извилин (от сдавления сосудов). В последнем случае дифференциальный диагноз должен проводится с арахноидальными кистами.

Особенности субдуральных гематом у пожилых следующие: атипичная локализация (над зоной атрофии мозга); атипичная форма; гетерогенная (слоистая) структура; «масс-эффект» не связан с объемом гематомы; мозг плохо расправляется после удаления гематомы; часто эволюционируют в подострые либо хронические.

КТ при субдуральной гематоме. С левой стороны черепа видна яркая «полоска», обусловленная наличием крови под твердой оболочкой мозга. Видно сдавление мозга. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением гематомы.

ЧЕМ ОТЛИЧАЮТСЯ СУБДУРАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМЫ

В дифференцировке эпи- и субдуральных гематом имеет значение форма, углы у вершин (у эпидуральных гематом они составляют 40-50 и более градусов, у субдуральных 10-20 градусов и меньше), соотношение длины и поперечника (при эпидуральных гематомах соттношение не более 5 к 1, при субдуральных больше), примыкание к костям и ТМО (эпидуральная прилежит к костям, не растекается по намету мозжечка), отслоение венозных синусов, смещение срединных структур (при эпидуральных гематомах в половине случаев не вызывают смещения срединных структур, в четверти случаев вызывают обратный «масс-эффект», в остальных случаях прямой «масс-эффект», но смещение при этом всегда меньше толщины эпидуральной гематомы).

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ЧЕРЕПА, СУБ- ИЛИ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ

Если на КТ нашли перелом черепа, эпи- или субдуральную гематому, необходимо лечение у нейрохирурга! Только врач этой специальности может поставить окончательный диагноз, сопоставить результаты КТ с клинической картиной и принять решение о необходимости операции.

Кроме того, большое значение имеет точность и подробность описания КТ врачом-рентгенологом. В заключении КТ должно быть точно указано положение перелома или гематомы, их размеры, степень смещения мозга, наличие или отсутствие вклинения мозга, количество и размеры очагов ушиба, и другие важные особенности. Если эти подробности не указаны, всегда можно получить второе мнение по КТ мозга, отправив снимки с диска на повторную консультацию. Такой экспертный пересмотр КТ может быть осуществлен рентгенологами из Института мозга человека. Сделать это можно через систему Национальной телерадиологической сети.

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Источник