Операция свердлова при привычном вывихе

Привычным вывихом плеча называется вывих, который появляется в результате плохо вылеченного первичного вывиха плеча. Этим заболеванием могут страдать представители мужского пола в возрасте от 20 до 40 лет или люди, которые занимаются спортом.
Содержание:

• Клиническая картина заболевания
• Особенности оперативного вмешательства
• Оперативное лечение Эдена и Андина
• Операции Вайнштейна и Свердлова
• Операция двух связок плеча

Клиническая картина заболевания

Данное заболевание возникает в результате вывиха, которому не было предоставлено своевременное лечение. Также оно может возникнуть, если восстановление суставной сумки было неправильным размеры между суставной впадиной лопатки и суставной поверхностью плечевой кости не совпадают. Привычный вывих плеча может возникать в результате:

• Истончения капсулы сустава, которая располагается в передненижнем отделе;
• Отрыва или повреждения хрящевого валика;
• Разрыва мышц;
• Повторных травм плеча.

Привычный вывих плеча характеризуется слабой болью в этой области или ее полным отсутствием, что объясняется наличием дегеративных процессов в суставе плеча. При наличии данного заболевания пациенты жалуются на то, что они боятся вывиха в результате переразгибания, что называется симптомом Голяховского.

Увеличение расстояния между большим бугром плеча и его акромиальным отростком является также симптомом привычного вывиха плеча. Причиной появления симптома является атрофия. Вывих в плечевом суставе может повторяться на протяжение двух лет после первичного вывиха. Ограничение движений в плечевом суставе пассивного характера – это также признак данного заболевания.

При наличии всех этих признаков необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к врачу, иначе болезнь может иметь негативные последствия.

Особенности оперативного вмешательства

Самым эффективным способом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Перед его проведением пациент должен в обязательном порядке пройти соответствующую диагностику. После поступление пациента в медицинское учреждение врачом изначально производится его обследование.

Для подтверждения предварительного диагноза пациент может быть направлен на рентгенографию. Также идеальным вариантом в этом случае может стать магниторезонансная томография. С целью определения плотности кости и получен6ия снимка пациента направляют на компьютерную томографию. Для проведения рентгена состава пациенту назначают контрастную артографию.

Также для точного постановления диагноза привычного вывиха плеча пациенту могут назначить общий анализ крови. Для того чтобы исключить сопутствующие патологии больному необходимо сдать общий анализ мочи. По итогам всех этих исследований производится выбор метода хирургического вмешательства.

Операции являются очень сложными, так как требуют формирования связок, затрагивания костной ткани и т.д. Операции заключаются в исключении разнообразных дефектов кости. При их проведении создают дополнительные костные упоры, выступы, которые ограничивают подвижность головки плечевой кости. Они имеют название артроризы.

При проведении операции, которая заключается в создании связки, могут наблюдаться рецидивы. Они имеют очень низкий процент, но все же бывают. Это объясняется использованием денгенеративно-измененных, разволокненных и истонченных сухожилий в качестве материала для создания связки. Это приводило к их разрыву при повторной травме.

Оперативное лечение Эдена и Андина

Наиболее часто при привычном вывихе плеча назначается оперативное лечение, что объясняется деформацией хрящевых или костных тканей сустава плеча.

Оперативное вмешательство в костной ткани производятся с целью исправления дефектов кости. Также они помогают создать артроризы, которыми называют дополнительные костные упоры и выступы. С их помощью производится ограничение подвижности головки кости плеча. К таким хирургическим вмешательствам относят:

• Эдена;
• Андина.

Оперативное вмешательство по Эдену производится методом забора аутотрансплантанта из большеборцовой кости. Полученный трансплантат хирурги внедряют в углубление, которое создается в переднем шейнолопатковом отделе. Расчет усадки аутотрансплантата производится таким образом, чтобы он возвышался над впадиной сустава на 1-1,5 сантиметра.

Хирургом Андина трансплантат был взят из крыла повздовшной кости. Далее производится заострение ее нижнего конца и внедрение в шейку лопатки. Верхний край кости является препятствием смещения головки плечевой кости.

Операции Вайнштейна и Свердлова

Во время лечения привычного вывиха плеча очень часто используют оперативное вмешательство по Ванштейну. Она заключается в рассечении мягких тканей и капсулы плечевого сустава в области межбугороковой борозды. Далее производится выделение и отведение сухожилий кнаружи. Следующим этапом операции является максимальная ротация плеча до того момента до того момента, пока в ране не появиться небольшой бугорок. В этом месте есть прикрепленная подлопаточная мышца. Ее необходимо разрезать продольно. Разрезать плечо необходимо от бугорка, а его длина должна составлять 4-5 сантиметров.

Далее производится пересечение пучка сверху возле малого бугорка. Нижний пучок пересекаеится возле окончания продольного разреза. У малого бугорка остается отсепарованная культя подлопаточной мышцы. Под нее производится подведение сухожилий длинной головки двухглавой мышцы плеча и его фиксация с помощью П-образного шва. Далее сшивают верхний конец подлопаточной мышцы и культю. После проведения операции производится накладка мягкой повязки. Положение руки с повязкой должно быть подведенным в течение двух недель.

Оперативное вмешательство Свердлова заключается в теноденезе сухожилия. Такде во время проведения этой операции создают дополнительную аутопластическую связку, которая фиксирует головку плеча. Изначально производится разрезание клювовидного отростка. Сухожилие, которое при этом выделяется, отводится наружу.

Сухожилие, которое прикрепляется к клювовидному отростку мышц, используют в качестве имплантата. Из него берется лоскут, размеры которого составляют 7х2 сантиметра. Дефект, который возник в результате заболевания ушивается. С помощью кенгута производится сшивание лоскута в трубочку.

Далее производится отведение плеча на девяносто градусов и максимальная его ротация кнаружи. В шейке плечевой полости необходимо проделать продольный желобок. С этой целью используется долото. В желобок производится укладка связки, которая была создана хирургом. Внизу связка крепится с нижней плечевой костью, а вверху – с наружным краем капсулы сустава. Далее производится сшивание внутреннего и внешнего листка капсулы.

Следующим этапом является очищение междубугорковой борозды и насверливание большого количества отверстий. Укладка сухожилий длинной головки двуглавой мышцы производится в борозду. Фиксация сухожилий производится с помощью шелковых трассосальных швов. Перерастянутое сухожилие, которое располагается внизу, сшивается. Завершающим этапом является послойное ушивание раны и накладывание гипсовой повязки.

Операция двух связок плеча

Во время проведения оперативного вмешательства изначально делают разрезы кожи в трех местах. Благодаря проведению этой процедуры производится открытие доступа к плечевому суставу. Следующим этапом операции является вскрытие влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождение его от спаек. Далее хирург производит выделение клюквовидного отростка лопатки.

Следующим этапом операции является  выкройка сухожильно-мышечного лоскута, который в дальнейшем формируется. Далее необходимо отвести конечность на 65 градусов и произвести незначительную наружную ротацию в области малого бугорка плечевой кости. Во время проведения этого действия необходимо отступить от основания и внутреннего края бугорка на 1-1,5 сантиметров. П-образный костно-надкостничный лоскут выкрывается с помощью долота.

На следующем этапе оперативного вмешательства хирург формирует костный желоб и укладывает в него две связки, которые были сформированы предварительно. Фиксация связок в костном желобе производится с помощью чрезкостных лавсановых швов. Между собой новые связки сшиваются  с использованием кенгутовых швов. Рану зашивают наглухо слоями.

Данная операция характеризуется высоким уровнем устойчивости в появлению рецидивов. Это объясняется создание двух новых связок. После операции производится фиксация  конечности на один месяц с помощью гипсовой повязки.

Абсолютно все вышеперечисленные операции являются достаточно эффективный. Выбор метода хирургического вмешательства осуществляется хирургами в зависимости от особенности заболевания. Они определяются строго индивидуально.

Хирургическое лечение привычного вывиха плеча

Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюстрацией каждой (1-2 метода, получивших наибольшее распространение).

Операции на капсуле сустава — родоначальники вмешательств при привычном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием.

Банкарт (1923) заметил, что при привычном вывихе плеча происходит отрыв передненижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки, и предложил следующий метод оперативного лечения. Передним доступом отсекают верхушку клювовидного отростка и низводят прикреплённые к нему мышцы, вскрывая плечевой сустав. Затем шёлковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассечённого ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оперативное вмешательство гипсовой иммобилизацией.

Операция по способу Путти-Плятта — более простое с технической точки зрения вмешательство. Доступ к суставу аналогичен предыдущей операции, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпереди от неё — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.

В нашей стране эти операции не нашли широкого применения из-за рецидивов: их частота колеблется в первом случае от 1 до 15%, а при втором вмешательстве — до 13,6%.

Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча. Эта группа операций — наиболее популярная и многочисленная, насчитывают около 110 вариантов. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Однако в методиках, где при создании связки сухожилие пересекали, отмечено значительное количество неудовлетворительных результатов. Исследователи связывали это с нарушением питания пересечённого сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.

А.Ф. Краснов (1970) предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишённый этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную створку укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра, становясь одним из основных компонентов, удерживающих плечо от последующих вывихов.

После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Операция выполнена более чем 400 пациентам, за ними наблюдали 25 лет, лишь у 3,3% из них отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно-изменённые, истончённые, разволокнённые сухожилия, которые разрывались при повторной травме.

Чтобы избежать такой причины рецидива, А.Ф. Краснов и А.К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы. Его имплантируют в консервированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всём протяжении, а нижний конец погружают в мышечное брюшко бицепса, и только после этого укреплённое сухожилие перемещают под створку.

Операции на костях. Эти оперативные вмешательства предполагают восстановление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) или её вариант, предложенный Андина (1968).

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки с таким расчётом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над суставной впадиной.

Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии, ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха.

Недостаток всех операций на костях — ограничение функций плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают изменение длины мышц и устранение мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но всё же рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных.

Ф.Ф. Андреев в 1943 г. предложил следующую операцию. Отсекают часть клювовидного отростка с прикрепляющимися мышцами. Этот костно-мышечный компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают ещё и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева-Бойчева отмечены лишь у 4,16% больных.

Комбинированные операции — вмешательства, сочетающие методики различных групп. Наибольшую известность получила операция В.Т. Вайнштейна (1946).

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведённом положении руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, по данным различных авторов, колеблется от 4,65 до 27,58%.

К этой же группе можно отнести операцию Ю.М. Свердлова (1968), разработанную в ЦИТО им. Н.Н. Приорова: тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетают с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плеча. Делают передний разрез от клювовидного отростка по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной головки бицепса отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку мышц, выкраивают лоскут размерами 7×2 см основанием кверху. Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в него укладывают вновь созданную связку и подшивают её к наружному краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным.

Межбугорковую борозду очищают, насверливают множество мелких отверстий и укладывают в неё сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое натягивают книзу и фиксируют шёлковыми трансоссальными швами. Ниже перерастянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры, а затем послойно ушивают рану. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по способу Р.Б. Ахмедзянова (1976) костную аутопластику по типу «крыши домика».

Подводя итог разделу о хирургическом лечении привычного вывиха плеча, мы считаем, что выбор оптимального метода — сложное решение. Трудность в том, что результаты в большинстве случаев оценивают по данным исследователя (у которого результаты, конечно же, будут лучше) и по одному тесту на наличие рецидивов. А это хоть и важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге — сочетание операций Ждена и Мегнуссона-Стэка — даёт лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе и, естественно, рецидивов вывиха не будет.

Небезопасны и те вмешательства, когда приходится (без особых на то показаний) вскрывать плечевой сустав.

Мы не станем опровергать дежурную стандартную истину, что выбор способа должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и что хорош тот метод, которым в совершенстве владеет хирург. Всё это так. Но как же всё-таки найти оптимальный в данном случае метод? Чтобы выбрать приемлемый метод оперативного лечения для конкретного больного и получить благоприятные результаты, необходимы следующие условия.

• Точная диагностика патологии плечевого сустава:
  • вид вывиха — передний, нижний, задний;
  • есть ли внутрисуставные повреждения — отрыв хрящевой губы, импрессионный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;
  • есть ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротаторов.
• Метод должен быть технически прост, а оперативное вмешательство — щадящим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к связочно-капсулярному и мышечному аппарату.
• Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом суставе.
• Соблюдение сроков и объёма иммобилизации.
• Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после её устранения.
• Правильная трудовая экспертиза.

Нам кажется, что большинством из перечисленных достоинств обладает способ операции А.Ф. Краснова (1970). Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отдалённым результатам. 35-летний опыт наблюдения и оперативного лечения более 400 больных показал, что функции плечевого сустава сохранялись во всех случаях, а рецидивы составили лишь 3,3%.