Операция при вывихе шейного позвонка
Техника операции при вывихе суставного отростка шейного позвонка
а) Техника операции через передний доступ. Пациент лежит на спине на дистанционно управляемом операционном столе. Необходимо обеспечить возможный доступ для дуговой рентгеновской установки (С-дуга). Преимуществом здесь является положение шеи в легкой экстензии. Если необходима тракция, то используется прибор Gardner-Wells или гало-аппарат с необходимой силой тракции по оси.
Необходимую силу для удержания положения после репозиции определяют во время ее выполнения до хирургического вмешательства в период, когда можно исследовать неврологический статус пациента в состоянии бодрствования. Во время операции нагрузка, требующаяся для поддержания достигнутой репозиции значительно ниже из-за мышечного расслабления, вызванного общей анестезией. При операциях, выполняемых передним или задним доступом, рекомендуется нейромониторинг соматосенсорных потенциаолов и кортикальных моторных импульсов.
Рентгенография применяется до разреза, чтобы определить уровень поражения, плечи пациента необходимо опустить вдоль туловища, чтобы выполнить рентгенографию на соответствующем отрезке.
При определении необходимого уровня выполняется стандартный передний доступ к шейному отделу позвоночника. Можно выполнять этот доступ и с левой, и с правой стороны — это выбор хирурга. Необходимо знать анатомию возвратного нерва! При выполнении доступа к позвоночному столбу, предполагаемый уровень операции снова исследуется рентгенологически до выполнения разреза фиброзного кольца межпозвонкового диска (аннулотомия).
Разрезом передней продольной связки и переднего отдела фиброзного кольца обеспечивается большая мобильность позвоночного столба для выполнения репозиции. Для устранения вывихов в дугоотросчатых суставах из переднего доступа предложены различные техники. Использование дистракционных щипцов, наложенных для расширения межпозвонкового пространства, может помочь постепенно устранить вывих. Кроме того, в межпозвонковом пространстве можно разместить распорку из части позвонка или пластинки его дуги для достижения необходимой дистракции или использовать ее наружный вариант.
После того как вывих устранен и межпозвонковое пространство подготовлено соответствующим образом трансплантат укладывается между телами позвонков для поддержания лордоза и достижения артродеза. Хирург выбирает тип трансплантата. Трансплантат, предназначенный для расположения между телами позвонков может быть из полиэфирэфиркетона, гребня подвздошной кости, титана или другого материала, предназначенного для изготовления импланта. После установления импланта на шейный отдел позвоночника накладывается передняя пластина, которая фиксируется винтами. Использование пластины необходимо, потому что частота отсроченной нестабильности и/или кифоза без ее использования очень высока. Для определения положения трансплантата, пластины и винтов используется рентгеноскопия.
При невозможности устранения вывиха из переднего доступа могут понадобиться дополнительные манипуляции на задних отделах для проведения открытой репозиции и дополнительная стабилизация.
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.
Прямая (А) и боковая (Б) проекции шейного отдела.
Представлены дискэктомия С5-С6 и остеосинтез с использованием аллотрансплантата между телами позвонков и передней пластины с винтами.
б) Техника операции через задний доступ. Пациент лежит на обычном операционном столе с подложенными под грудь валиками или на столе Jackson. В зависимости от необходимости использования тракции и состояния вывихнутого дугоотростчатого сустава пациент находится в гало-аппарате или головодержателе Mayfield или аппарате Gander-Wells. Для определения уровня поражения необходима рентгеноскопия. Плечи опущены вдоль туловища для визуализации нижне-шейного отдела позвоночника. Используется стандартный задний доступ и разрез. Путем поднадкостничного отслоения мускулатуры, расположенной вдоль остистых отростков, можно минимизировать возможную кровопотерю пока срединная линия остается аваскуляризированной.
После выделения необходимого сегмента позвоночного столба выполняют рентгенографию этого отдела. При неудачной закрытой репозиции верхняя вывихнутая фасетка каудально расположенного позвонка рассверливается с помощью высокоскоростного шейвера или с использованием костных кусачек. Выделенная кость может использоваться в качестве аутотрансплантата во время артродеза. Другая техника предполагает использование накладных инструментов, таких как зажимы для гемостаза, на остистый отросток для выравнивания деформации. Также с целью устранения вывиха на вывихнутые фасетки накладывается кюретка или диссектор Penfield. Затем можно проводить манипуляции на пораженном уровне. Инструменты, зафиксированные на фасетках, могут помочь уменьшить дислокацию и сместить их в нормальное положение. После восстановления правильного взаимоположения фасеток и достижения декомпрессии при необходимости начинают с фиксации участка поражения.
Предложено множество техник фиксации из заднего доступа. И хотя в литературе описаны техники с использованием проволоки для остистых отростков и фасеток, а также использование крючков, наиболее безопасным и наиболее биомеханически обоснованным для субаксиальных отделов позвоночника является использование стержней и винтов для латеральных масс. Ранее описывалась техника проведения винтов по Roy-Camille через латеральные массы, где точкой введения винта считается ее центр. Траектория проведения винта — линия, перпендикулярная поверхности латеральной массы, и под углом 10° кнаружи. Хотя такая траектория минимизирует риск повреждения позвоночной артерии или выхода нервного корешка она не позволяет добиться достаточной опоры для винтов.
Magerl описал подобную технику для положения винтов в латеральных массах, но точка введения винта была расположена медиальнее и выше, а вектор проведения винта смещен латеральнее. Используя эту траекторию можно надеяться на больший костный массив и возможность минимизировать риск повреждения нейроваскулярных структур. Таким образом можно полностью визуализировать процесс проведения винта в латеральные массы. Кроме того, необходимо проявлять осторожность во избежание смещения фасетки в краниальную сторону, чтобы минимизировать нестабильность выше конструкции и свести к минимуму риск развития кифотической деформации.
После того как латеральные массы полностью обнажены и фасетки хорошо визуализируются, выполняют пробное отверстие на 1-2 мм ниже и к наружи от центральной точки латеральных масс. Ручной дрелью со сверлом подходящего размера просверливают канал для винта в нужном направлении. В субаксиальном отделе типичным вектором для винта считается 30° траектория в кранио-латеральном направлении. Для убежденности в правильности направлении дрель ориентирована в соответствии с расположением остистого отростка. Ключом к пониманию правильности направления проведения винта является визуализация верхней фасетки.
Винт должен располагаться в плоскости верхней фасетки. Если нижняя фасетка вышерасположенного сустава мешает, то ее необходимо рассверлить и частично удалить.
После рассверливания необходимой траектории канал для винта можно пропальпировать и убедиться в его проломе. Тем самым можно подвергнуть риску как позвоночную артерию, так и нервный корешок, в зависимости от места поломки. Если канал не имеет мест возможных поломок, то его подготавливают к введению винта. Обычно выполняют нарезку диаметром на 0,5-1 мм меньшее, чем диаметра винта. Перед проведением винта фасетки и суставные поверхности освобождают от плотной части кости для предстоящего артродеза. Когда винт погружен в канал, его головка способствует его правильному проведению.
Финальный этап включает введение винта предельно максимальной длины и диаметра в канал. Для создания контура шейного лордоза выбирают стержни оптимальной длины. Стержень фиксируется в винтах. Для уменьшения риска ротационных смещений необходима поперечная пластинка, которая выбирается хирургом.
в) Уход после операции. Обычно пациенты, которым выполнено удаление диска и фиксация на одном сегменте передним доступом не нуждаются в ношении шейного ортеза. Убедительные данные о преимуществах консолидации или клинических результатах у пациентов с радикулопатией или миелопатией отсутствуют. Однако при повреждении окружающих фасетку структур в независимости от вида доступа необходимо ношение жесткого фиксатора в течение 6-12 недель. Рентгенографию следует выполнить при выписке из стационара, через шесть недель, три месяца, шесть месяцев, один год и далее выполнять ежегодно.
Схема мануального устранения подвывиха с помощью кровоостанавливающих зажимов фиксированных на остистых отростках.
Диссектор Penfield (не показан) может помочь при устранении вывиха.
а — Задняя фиксация винтами и стержнями к латеральным массам.
б — Схема проведения винтов через латеральные массы.
Прямая (слева) и боковая (справа) рентгенограммы:
фиксация винтами через латеральные массы С3-С6 и транспедикулярная фиксация Т1-Т2.
— Также рекомендуем «Оссификация задней продольной связки позвоночника (ОЗПС, OPLL) — причины, классификация, клиника, диагностика»
Оглавление темы «Вывих суставного отростка шейного позвонка.»:
- Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков
- Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка
- Техника операции при вывихе суставного отростка шейного позвонка
Источник
Медицинская реабилитация
Ю. А. Леонтьев, С. Б. Шуклин, И. В. Чеканов
Курская областная клиническая больница.
Оперировано 30 больных с травматическими вывихами и подвывихами шейного отдела позвоночника с проведением вентрального спондилодеза. При свежих и несвежих вывихах и подвывихах (до 28 дней) проводилось открытое вправление со стабилизацией сегмента 2-лопастным эндопротезом из монолитной корундовой керамики. При значительной нестабильности поврежденного сегмента или невозможности наложения временной наружной фиксации применялись С-образные скобы с эффектом термомеханической памяти формы. При застарелых травмах проводилась корпорэктомия с передним расклинивающим корпородезом аутокостью или имплантатами из пористого никелид-титана.
Травма шейного отдела позвоночника была и остается одним из самых тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата с высокой летальностью и инвалидностью. Вывихи и подвывихи относятся к наиболее частым видам этих повреждений [7, 10]. Среди способов хирургического лечения данной патологии предпочтение отдается вентральному спондилодезу, а критерием адекватности проведенной операции является достигнутая декомпрессия спинного мозга с коррекцией оси позвоночника и надежная фиксация поврежденного сегмента до получения костного блока в зоне поражения [1, 2, 4-6, 8, 9, 11].
Материал и методы. С 1993 по 1998 г. нами оперировано 30 больных с травматическими вывихами и подвывихами шейного отдела позвоночника. Средний возраст пострадавших составил 35 лет (от 18 до 60 лет). Из всех травмированных только 1 была женщина.
По степени повреждения спинного мозга и выраженности неврологических расстройств все пострадавшие были разделены на 5 групп в соответствии с международной классификацией АSIА.
Группа А — 3 пациента (полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в сегментах S4-S5; никаких признаков анальной чувствительности).
Группа В — 1 (неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5).
Группа С — 7 (неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве мышечных групп сила меньше 3 баллов).
Группа D — 12 (неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве мышечных групп сила больше или равна 3 баллам).
Группа Е — 7 (норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены).
Частота повреждений на разных уровнях составила: на уровне С4 — у 9 пострадавших. С5 — у 13, С6; — у 7, С7 — у 1. Непосредственными причинами были удар головой о дно реки при нырянии — у 15, падение с телеги или трактора — у 10, дорожно-транспортное происшествие — у 5.
По давности полученной травмы пострадавшие распределились следующим образом: со свежими вывихами (до 10 дней) — 12 пациентов, с несвежими (до 28 дней) — 14, с застарелыми (свыше 28 дней) — 4.
При проведении переднего спондилодеза использовались различные эндофиксаторы: 2-лопастной эндопротез из корундовой керамики марки «Кадор» [3, 4], имплантаты из пористого никелид-титана [1, 2, 8, 9] и аутокость [5, 6, 11].
2-лопастной эндопротез в основе своей конструкции имеет элементы тавра со стабилизирующими лопастями с режущими кромками. Для внедрения эндопротеза используется специальный инструмент, захватывающий фиксатор за углубления тавра. Установка производится следующим образом: во время продольной тракции за петлю Глиссона после дискэктомии эндопротез вводится так, чтобы его лопасти были расположены горизонтально. Введение осуществляется до границы средней и задней третей длины межтелового пространства. После этого медленно осуществляют поворот фиксатора инструментом на 90°. В этот момент лопасти внедряются в тела смежных позвонков со стороны замыкательных пластин, тем самым стабилизируя позвоночный сегмент, а тракция прекращается.
Результаты и обсуждение. У всех 26 пациентов со свежими и несвежими вывихами и подвывихами в шейном отделе позвоночника производилась операция открытого вправления со стабилизацией сегмента 2-лопастным эндопротезом из монолитной керамики марки «Кадор». У 25 из них достигнуты полное восстановление оси позвоночника и жесткая фиксация поврежденного сегмента (рис. 1, а, б, см. на вклейке). В одном случае при перекладывании больного на каталку произошел рецидив вывиха с миграцией эндопротеза, что было связано с невозможностью наружной фиксации из-за обширного пролежня в области подбородка, развившегося после длительного пребывания больного на петле Глиссона в районной больнице. В этом случае потребовалась повторная операция и дополнительная фиксация сегмента скобами из никелид-титанового сплава с эффектом термомеханической памяти формы (рац. предложение № 1243-96 за 26.02.96) (рис. 2, см. на вклейке).
При застарелых травмах (в 2 случаях по 50 дней, в 1 — 70 дней и в 1 — 73 дня) открыто вправить вывихи не удалось, поэтому была произведена корпорэктомия с передним расклинивающим корпородезом в положении гиперэкстензии аутокостью (у 2) и имплантатом из пористого никелид-титана (у 2).
У всех 30 больных в раннем послеоперационном периоде и катамнестически ортопедический эффект операции был хорошим — ось позвоночника восстановилась, а по выраженности неврологических расстройств они перераспределялись следующим образом: группа А — 3 больных, группа В — 1, группа С — 4, группа D — 9, группа Е — 13.
Выводы
1. При свежих и несвежих подвывихах и вывихах шейного отдела позвоночника целесообразна тактика открытого вправления со стабилизацией сегмента 2-лопастным эндопротезом из монолитной корундовой керамики.
2. При свежих и несвежих подвывихах и вывихах, но в случаях значительной нестабильности поврежденного сегмента и невозможности временного наложения наружной фиксации показана дополнительная стабилизация скобами с эффектом термодинамической памяти.
Литература
1. Белов В. Г. Хирургическая тактика при лечении больных с закрытой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах: Дис. … д-ра мед. наук. ~ Киев, 1989.
2. Зшьберштейн Б. М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — СПб., 1993.
3. Корж А. А., Грунтовский Г. X., Корж Н. А., Мыхайлив В. Т. Керамопластика в ортопедии и травматологии. — Львов, 1992.
4. Корж Н. А., Барыш А. Е. // Ортопедия, травматол. — 1998. — № 3. — С. 94-95.
5. ЛуцикА. А. // Патология позвоночника. — Л., 1976. — Вып. 10. -С. 13-15.
6. Сабуренко Ю. Ф., Перфильев С. В., Карцев М. X., Эсчанов Б. Ц Сборник научных работ симпозиума, посвященный 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. — Новосибирск, 1997. — С. 115-118.
7. Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. — М., 1971.
8. Сизиков М. Ю., Зильберштейн Б. М. // Сборник научных работ симпозиума, посвященного 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. — Новосибирск, 1997. — С. 135-138.
9. Тюлькин О. Н., Раткин И. К., Гаврчлов Я. В. / Там же. — С. 118-120.
10. Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника. — М., 1971.
11. Шевелев И. Н., Яриков Д. Е., Басков А. В. и др. // Вопр. нейрохир. — 1997. — № 4. — С. 19-22.
Комментарий. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга является самой частой среди всех травм позвоночника. Около 60% случаев влекут за собой тяжелые личные и социальные последствия. В основном речь идет о молодых людях — средний возраст получивших травму 15-35 лет. В 45-60% случаев при повреждении шейного отдела возникают неврологические проявления и в 15% наблюдаются смертельные исходы.
Переломовывихи, подвывихи (флексионно-дислокационные повреждения) относятся к наиболее частым видам этих повреждений и составляет около 40% травмы на уровне С3-С7 позвонков (Я. Л. Цивьян, 1971; В. П. Селиванов, М. Н. Никитин. 1971; С. Т. Ветрилэ. 1996; О. Н. Тюлькин и др., 1997; И. Н. Шевелев и др., 1997).
Высокий процент диагностических ошибок является причиной развития застарелых дислокации и неустраненного сдавления шейного отдела спинного мозга и его корешков в остром периоде с развитием корешкового синдрома, а также нарушений гемодинамики в системе позвоночных артерий, что в свою очередь ведет к необратимым вторичным миелопатическим изменениям и послеоперационной инвалидизации больных даже при первичных неосложненных повреждениях (А. N. Vеnа, 1981; Н. Р. Воронович, 1991).
Авторы отметили, что до настоящего времени не выработана единая тактика в вопросах стабилизации места повреждения, хотя среди способов хирургического лечения данной патологии предпочтение отдается вентральному спондилодезу. Критерием же адекватного проведения операции является достижение декомпрессии спинного мозга с коррекцией оси позвоночника и надежной фиксации поврежденного сегмента до образования костного блока в зоне поражения. Известно большое количество методов спондилодеза с использованием костных трансплантатов, костной стружки, цемента, различных металлических конструкций, проволоки и пластмассы. Однако главным недостатком большинства из них являются значительные ограничения движений в оперированном отделе позвоночника и необходимостью длительной внешней иммобилизации.
Авторы в проведенном исследовании показали, что использование имплантатов (керамических изделий и сплавов никелида титана с памятью формы) для стабилизации позвоночника у 30 оперированных больных ведет к надежному спондилодезу, к фиксации минимального количества оперированных сегментов, к восстановлению опороспособности шейного отдела позвоночника, формированию костного блока в области хирургического вмешательства и сохранению достаточного объема движений в шейном отделе позвоночника.
И. Н. Шевелев (Москва)
Комментарий. Среди всех видов повреждений на уровне позвонков С3-С7 вывихи представляют наибольшую сложность при определении тактики хирургического лечения. Они относятся к самым нестабильным видам травмы шейного отдела. При вывихах повреждаются главным образом связки и межпозвонковый диск — образования, самостоятельная консолидация которых практически не происходит, при этом разрушаются как передние, так и задние стабилизирующие структуры позвоночника. Кроме того, может травмироваться и тело нижележащего позвонка. Поэтому если в случаях компрессионных повреждений большинство хирургов предпочитают удаление сломанного тела передним доступом с последующим корпородезом, то при лечении вывихов ситуация далеко не всегда однозначна. Утверждение авторов статьи, что при лечении данного вида патологии предпочтение отдается вентральному спондилодезу, не совсем точно. Далеко не все специалисты убеждены, что в этих случаях передняя фиксация может обеспечить достаточную стабильность.
Одним из моментов, вызывающим дискуссии, является отношение к процедурам закрытого вправления и скелетного вытяжения при лечении вывихов.
Многие хирурги считают эти манипуляции безопасными и рассматривают их как первый этап лечения. В случае успешной закрытой репозиции вывиха (одномоментного ручного вправления или скелетного вытяжения) обычно производят заднюю стабилизацию вывиха, что логично, поскольку повреждается в основном связочный аппарат, а тела позвонков остаются интактными. Ограничиваться наружной фиксацией головодержателем или даже системой Наlo не рекомендуется из-за высокой вероятности рецидива вывиха. При неудаче закрытого вправления производятся интраоперационная репозиция и задняя стабилизация. Следует отметить, что ручное одномоментное вправление в настоящее время имеет меньшее число сторонников, и предпочтение отдается скелетному вытяжению.
Согласно другой точке зрения, при закрытом вправлении существует опасность вторичной компрессии спинного мозга фрагментами поврежденного диска, которые могут сместиться в позвоночный канал. Поэтому предпочтение отдается операции передним доступом, при которой возможно вначале удалить разрушенный диск и затем произвести вправление вывиха. Вмешательство завершается замещением удаленного диска или в случае необходимости удаленного тела ауто- или гомокостью, никелидом титана — в зависимости от используемой методики. Мы, как и авторы статьи, являемся сторонниками переднего доступа.
Вторым принципиальным моментом является характер стабилизирующей операции. Учитывая высокую нестабильность повреждения, многие хирурги не без основания считают, что одного переднего доступа недостаточно и настаивают на комбинированных операциях — стабилизации вывихов как передним, так и задним доступом.
С внедрением передних пластин, усиливающих прочность спондилодеза, появились наблюдения, показывающие, что для стабилизации вывиха достаточно произвести передний корпородез аутокостью и пластиной.
В статье приводятся данные о 30 операциях по поводу вывихов на уровне С3-С7-позвонков. По давности полученной травмы выделено три группы пациентов — со свежими вывихами (до 10 дней), несвежими (до 28 дней) и застарелыми (свыше 28 дней). С точки зрения терминологии, не очень удачна классификация вывихов на «свежие» и «несвежие». Можно было бы выделить острый, промежуточный и поздний период травмы.
Рецидив вывиха отмечен только в 1 случае. Это, безусловно, хороший результат. Представляемая работа вызывает интерес, поскольку внешне применяемая методика стабилизации выглядит не очень прочной. Данный протез может стабилизировать поврежденный сегмент только в тех случаях, когда он плотно зажимается между телами позвонков. При вывихах связочный аппарат повреждается, и тела позвонков необходимо дополнительно фиксировать между собой. Было бы полезно уточнить, сколько было двусторонних вывихов, сколько односторонних, сколько подвывихов, поскольку стабильность этих повреждений разная. Учитывая, что у 26 из 30 пациентов после травмы имели степень неврологических нарушений С, D и Е по классификации АSIА, т. е. у них были сохранены движения в ногах, количество двусторонних сцепившихся вывихов со значительным смещением позвонка и выраженной нестабильностью было невелико. Было бы полезно указать, по каким критериям оценивалась стабильность повреждения, поскольку в случаях «значительной нестабильности» предлагается дополнительная стабилизация скобами.
Выводы авторов не должны носить характер строгой рекомендации. С их точки зрения «при свежих и несвежих вывихах шейного отдела позвоночника целесообразна тактика открытого вправления со стабилизацией 2-лопастным эндопротезом из монолитной корундовой керамики. В случаях значительной нестабильности и невозможности временного наложения наружной фиксации показана дополнительная стабилизация скобами с эффектом термодинамической памяти». В работе рассматривается один из многих способов стабилизации вывихов на уровне С3-С7-позвонков, результаты лечения не сравниваются с результатами других методик. Статья позволяет сделать вывод, что стабилизация 2-лопастным керамическим протезом может рассматриваться как один из методов лечения данного вида повреждений.
Несомненный интерес данной работы состоит в том, что представлены результаты простой и недорогой методики лечения такого сложного с хирургической точки зрения вида травмы позвоночника, как вывихи нижнешейного отдела. Можно обсуждать потенциальные недостатки этого метода, но полученные результаты говорят о его достаточной эффективности. Хочется поблагодарить авторов за проделанную работу и если в дальнейшем им удастся конкретизировать показания к использованию корундовых имплантатов в зависимости от стабильности повреждения, это сделает исследование еще более интересным.
Д.Е.Яриков (Москва)
Источник