Операция при привычном вывихе плеча артроскопия
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Артроскопия суставов позволяет быстро и эффективно решить проблему постоянных вывихов, а также устранить последствия травм. Операция не предполагает разрезов и длительного восстановительного периода. Уже через несколько месяцев можно вернуться к занятиям спортом, потому что сустав оказывается полностью восстановленным.
Показания к операции
Артроскопию плечевого сустава чаще всего производят при так называемом “привычном вывихе”, т.е. при периодически повторяющихся инцидентах. Подобный диагноз может быть поставлен в следующих ситуациях:
-
Травмы. Это наиболее частая причина повторяющихся вывихов. Постоянные травмы свойственны спортсменам, а также тем, чья профессия связана с подъемом тяжестей. - Гипермобильность плечевого сустава. Амплитуда его движений в данном случае превышает возможности связок и хрящей, что иногда приводит к их разрыву.
- Дисплазия суставной ямки лопатки. Это приходит к тому, что плечевой кости легче выскочить из этой впадины, что увеличивает риск повреждения суставов.
- Постоянные растяжения связок и капсулы сустава. Это делает их более хрупкими, чаще всего такие симптомы наблюдаются у профессиональных пловцов.
Сам диагноз ставится при 2-3 вывихах в год. Но уже после второй травмы сустава вероятность последующих очень высока.
Гораздо реже операция может быть показана при следующих состояниях и заболеваниях:
- Воспаление околосуставного аппарата плечевого пояса (плечелопаточный периартрит). Заболевание, как правило, следует за чрезмерной физической нагрузкой и проявляется в боли и онемении рук.
- Разрыв мышц, участвующих в движении сустава (так называемой “вращательной манжеты”). Он возникает в результате травмы на фоне частичного разрушения мышечной ткани. Основными симптомами являются боль и слабость в поврежденной конечности.
- Разрыв связок. Травма возникает в результате избыточной нагрузки на сустав. Она проявляется в резкой боли, покраснении и ограничении движения руки.
Постановка диагноза и подготовка к операции
Первое, что делает врач – это проведение осмотра и опрос пациента. Необходимо подробно описать причину травмы и характер своих ощущений. Врачу нужно сообщить, сколько было вывихов до этого и как часто они происходили.
После этого обязательным является проведение рентгена. Он выполняется чаще всего в прямой проекции. Это значит, что пациент должен стоять прямо. Иногда необходимо оценить повреждения со спины, посмотреть, куда отодвинулись кости.
Для исследования некоторых вывихов, сопровождающихся переломом, необходимо применение КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии). Также прибегают и к артроскопии, однако не как к лечебному, а как к диагностическом методу. В прокол вводится камера, и совершаются снимки, которые потом изучает врач.
Ход операции
Суть хирургического вмешательства – в устранении разрывов связок, мышц, а также формирование новой суставной губы, придание капсуле сустава правильной формы. Примечание. Этим термином называют хрящевую прослойку между плечевой костью и лопаткой. При постоянных вывихах она полностью стирается.
Хирург располагает пациента таким образом, чтобы иметь оптимальный обзор и лучшие места доступа для артроскопа. Обычно это поза полулежа или лежа на боку. Место будущих проколов обеззараживается антисептическим раствором. Суставная сумка прокалывается, и из нее истекает жидкость. После этого туда накачивают физ. раствор.
Для проведения операции, как правило, достаточно 2-3 проколов. В первый вводится артроскоп – устройство, снабженное видеокамерой. Во второй помещается пластиковая канюля, через которую осуществляется доступ к суставу всех остальных инструментов. После окончания операции они извлекаются, на места проколов накладывается антисептическая повязка.
Вариантов методики операции на данный момент насчитывается более 290. Выбор зависит от характера травмы, особенностей строения сустава. Часто разные способы комбинируют для достижения оптимального результата. К наиболее распространенным относятся следующие:
- Укрепление суставной губы. Для этого формируется валик из суставной сумки, для его фиксации к кости применяются специальные якоря. Они рассасываются с течением времени. Это операция рекомендована при привычном вывихе сустава. Ее эффективность достигает 95%.
- Установление костных имплантов. Это техника применяется при недостаточном размере суставной впадины лопатки. В результате плечевая кость выскакивает из углубления. В ходе операции происходит своеобразное наращивание клювовидного отростка лопатки, что препятствует вывиху.
- Укрепление капсулы сустава. Это уменьшает риск разрыва тканей. Операция производится путем ушивания стенок капсулы или крепления к ним соседних тканей. Этот вид вмешательства также показан при повторяющемся вывихе.
- Сухожильно-мышечная пластика. Операция проводится для восстановления баланса плечевого пояса. Она предполагает укорочение растянутых связок, снижение подвижности сустава, восстановление целостности мышц и сухожилий. К этой же методике относится артроскопия вращательной манжеты плечевого сустава (основной группы мышц). Для крепления мускул и связок используются швы и якорные механизмы. Показаниями для операции являются травмы, воспаления мышц и сухожилий.
Восстановительный период
Первые 3-6 недель пациенту предстоит носить иммобилизирующую повязку. Современные варианты представляют собой манжету на руку и перевязь, которая ее жестко фиксируют. В некоторых государственных учреждениях руку просто пригипсовывают к телу, что, конечно, доставляет пациенту массу неудобств, зато является крайне надежным способом.
По истечении этого срока необходимо посетить хирурга, которое даст разрешение на начало упражнений для разработки конечности. В первые недели применяют отведение, ротацию с небольшим градусом и строго до болевого синдрома. Постепенно объем упражнений следует наращивать.
Стоимость операции
Артроскопия может быть проведена бесплатно (по полису ОМС) при условии наличия квоты и соответствующего оборудования в государственной больнице. Если эндоскопические инструменты отсутствуют, пациенту будет предложена открытая операция.
Стоимость артроскопии в частных клиниках начинается от 40 000 рублей. Средняя цена – 80 000 – 100 000 рублей. Стоимость повышается при необходимости использовать импланты или якорные системы. Если говорить о заболевании, то дороже всего будет вылечить нестабильный сустав. Иногда дополнительно придется оплатить МРТ (около 5 000 рублей) и госпитализацию (в среднем 1000 рублей в сутки). Бандаж, который фиксирует сустав, пациент также приобретает самостоятельно.
Отзывы пациентов
Самой большой проблемой частые вывихи суставов становятся для спортсменов. Им требуется полное излечение, которое позволит не только бытовую нагрузку, но и поднятие штанги, гири. Поэтому эти категории пациентов наиболее тщательно подходят к выбору клиники и стараются не экономить на операции. Самой популярной для них является Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (Москва). Также положительные отзывы заслужил РНЦ им. Илизарова.
Занятия спортом можно возобновить через полгода после операции. Хотя для некоторых это оказывается серьезным испытанием, многие пациенты говорят о том, что их результат стал лучше, получается поднимать больший вес. У некоторых после операции возникают периодические боли, они мешают выполнять весь объем движений, иногда сложно становится даже поднять руку. Причин такой ситуации может быть несколько: задетый нерв, воспаление. Если лечащий врач не реагирует на проблему, имеет смысл проконсультироваться с другим специалистом.
Привычный вывих и травмы сустава серьезно ухудшают общее самочувствие пациента, снижают его трудоспособность, могут быть опасны для его здоровья. Только оперативный метод лечения обладает достаточной эффективностью, все остальные способы не исключают рецидивов. Современные эндоскопические методы сводят к минимуму дискомфорт во время хирургического вмешательства и сокращают послеоперационный восстановительный период.
Видео: артроскопия плечевого сустава – ход операции
Источник
Артроскопия представляет собой малоинвазивную методику, прекрасно заменившую традиционную открытую операцию на плечевом суставе (ПС). Она позволяет проводить одновременно диагностику заболевания и устранять имеющиеся проблемы при минимальном ущербе. При процедуре не требуется разрезов, всего несколько небольших проколов, что дает возможность избегать повреждения соединительной ткани.
Обычно используется два/три прокола. В один вводится артроскоп, оснащенный источников света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет подробно разглядеть все структуры. Одна или два других пункции используются для введения микрохирургических инструментов, необходимых для проведения операции.
Вид изнутри на сустав.
Такая методика обеспечивает высокую точность оперирования, минимальность вмешательства, отсутствия послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Особой актуальностью процедура пользуется среди спортсменов, которым необходимо быстро восстановиться и продолжить тренировки.
Особенности операции
Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.
Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.
Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.
Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.
Операция обычно не занимает больше часа.
Видео операции
Показания к артроскопии
Использовать данное вмешательство предлагается хирургами в следующих ситуациях:
- При первичной диагностике патологии или уточнения диагноза;
- Сильный болевой синдром в плечевой области после прошедшего хирургического вмешательства. В данном случае артроскопия направлена на диагностику и при необходимости, удаление триггерных элементов;
- Нестабильное состояние плечевого сустава (повреждение Банкарта, вывих плеча, в том числе и первичный).А) При переднем вывихе ПС вмешательство направлено на восстановление суставной губы (операция Банкарта). Метод нацелен на восстановление целостности суставной губы при помощи фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки.
Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием капсулы сустава сзади. В исследовании G.W. Misamore et W.A. Facibene показано, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов, прооперированных таким методом, смогли достичь своих прежних физических кондиций и результатов.
В) В случае сочетания заднего повреждения Банкарта, сопровождающегося задним разрывом связки суставной впадины лопатки, артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу к краю суставной впадины лопатки, заднюю часть капсулы плеча к задней части головки плеча. В качестве фиксатора используются биорассасывающие фиксаторы-якоря. - Эпикондилит. Используется при неэффективности консервативного лечения. Операция сводится к тому, что мышцы отделяют от области прикрепления к мыщелку плечевой кости, затем удаляются хронически воспаленные и измененные ткани. Дальше мышцы обратно прикрепляют к кости.
- SLAP-синдром (синдром «щелкающего плеча»). Характеризуется отрывом верхней компонентов суставной губы ПС, связанных с сухожилием длинной головки бицепса. В начальной стадии рекомендуется артроскопический дебридмент пораженной зоны. Такой способ дает возможность вывести из внутрисуставного пространства кусочки разрушившейся хрящевой ткани, разросшихся фрагментов синовиальной оболочки, костных выступов (остеофитов, мешающих скольжению суставной головки и приносящих дополнительные механические повреждения хрящу).
- Капсулит («псевдозамороженное плечо»). Операция проводится только в случае неэффективности всех консервативных методов и направлена на удаление воспаленных участков капсулы сустава.
- Повреждение вращательной манжеты. Во время операции оторванная часть сухожилия натягивается к месту его крепления и затем подшивают. Для этого применяются специальные материалы – «якорные фиксаторы». Все некротизированные, ДДИ ткани вращательной манжеты подвергаются обязательному удалению. После поврежденную зону, где диагностировали поврежедние манжеты, избавляют от остаточных фрагментов тканей (в том числе и мягких) для того, чтобы сухожилие смогло прочно закрепиться при помощи рубцовой ткани.
- Присутствие в синовиальной жидкости свободных хондроматозных тел.
- Разрастание костной ткани;
- Остеосинтез переломов отростков лопаточной кости.
- Бурсит, в том числе и удаление суставной сумки плечевого сустава. В данной операции врач-хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку.
Когда операция не поможет
Любая процедура имеет свои ситуации, когда она бессильна. Не рекомендуется прибегать к этому методу лечения и диагностики при:
- фиброзном или костном анкилозе;
- наличии инфицированной раны;
- гнойно-воспалительных процессов в околосуставных тканях;
- печеночной, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности;
- деформирующий остеоартроз III-IV стадии.
В некоторых случаях, на усмотрение специалиста, операция может быть проведена:
- обширные повреждения (порванные связки и суставные капсулы, нарушение герметичности сустава);
- обильное кровоизлияние в суставную полость.
В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендовано проводить эндопротезирование (замену пораженных суставных поверхностей на протез).
Какой наркоз
Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.
- Проводниковая анестезия при помощи межлестничной блокаде. Вводимый анестетик достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола препарат достигает позже и в значительно меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов чаще всего не наступает. Данный вид анестезии используется при остеосинтезе ключицы, устранения привычного вывиха плеча (ПВП), вправлении вывиха плеча, при операциях на верхней трети плеча.
- Проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик хорошо взаимодействует со всеми стволами плечевого сплетения, однако в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Показана такая анестезия при операциях на верхней конечности, локтевом суставе. Применяется при остеосинтезе плечевой кости.
- Эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Такая анестезия погружает пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, близкого к физиологическом.
- Комбинированная анестезия. Самый частый выбор врачей-хирургов. Применяется эндотрахеальный наркоз вместе с проводниковым. Это позволяет потенцировать эффективность методов и увеличить обезболивающий эффект после операционного вмешательства.
Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава
Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:
- повреждение нервов или сосудистого сплетения, сгустки в области операционного доступа;
- кожные заболевания (экзема, гнойники, псориаз);
- воспалительный процесс в самом суставе;
- могут повреждаться хрящевые ткани, в результате чего может произойти полное
- срастание костных тканей (вплоть до развития клинической картины артроза IV стадии);
- боли разного характера в самом суставе и тканях вокруг него;
тромботические осложнения.
Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.
Инфекция.
Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции. В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.
Общие принципы реабилитации
Реабилитация после артроскопии – дело терпеливых и целеустремленных пациентов. Ощущение полного восстановления придет через полгода (~4-6 месяцев). Наибольшую опасность в период восстановления может сыграть прогрессирующая атрофия мышечного каркаса и застойные явления. Для предотвращения развития таких состояний необходимо заниматься лечебной гимнастикой, цель которой — укрепление плечевого сустава и его мышечных слоев.
Первые нагрузки
Самые первые движения плечевым суставом должны проходить под присмотром лечащего врача. Основная цель – донести до пациента правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На 2 день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С 3-4 дня занятия продолжаются в зале ЛФК.
С конца первой недели необходимо начинать задействовать и активизировать травмированную конечность. Упражнения нацелены на улучшение локального кровоснабжения и предупреждение гипотрофии мышц плеча.
Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такая методика сформирует двигательный стереотип, который поможет прооперированной стороне выполнять упражнения правильно. Важно прислушиваться к собственным ощущениям. Если во время занятий и после них появляются/усиливаются болевые ощущения – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений на другой.
Правила выполнения гимнастики
Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.
- Обязателен системный подход! Заниматься необходимо каждый день, четко придерживаясь прописанных рекомендаций. Не должно быть личных предпочтений. При плохом самочувствии упражнения все равно выполняются, хотя бы из исходного положения сидя.
- Соблюдение техники безопасности. Каждое движение выполняется плавно и поступательно. Важно учитывать возможности своего тела, чтобы не навредить «больному» суставу. Если есть возможность –первые две недели стоит ходить в зал ЛФК и заниматься под наблюдением специалиста.
- Отягощения и нагрузки повышаются постепенно, в соответствии с рекомендациями. В случае несоблюдения существует риск повторного и необратимого повреждения сустава. Потребуется новая операция.
- Исключаются резкие движения и чрезмерные нагрузки. Плечо должно находиться в лояльном режиме.
Всем хочется восстановиться скорее, чтобы вернуться в повседневную жизнь. Но следует набраться терпения – дать плечу и мышцам набрать свои необходимые кондиции.
Как проводятся упражнения
Активные физические нагрузки допускаются через 3-6 недель после проведения операции. К этому моменту пациент уже может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами. ЛФК условно разделено на три направления:
- простые действия для поддержания мышечного тонуса;
- силовые активные нагрузк, затрагивающие всю плечевую зону;
- нагрузки с применением дополнительных приспособлений (эспандеров).
Упражнения для восстановления плеча после артроскопии
Самым первыми выполняются пассивные движения с отведением в плечевом сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешний ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, то на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, не менее 3-х раз в день. Занятие начинается с упражнения «маятник» (упражнения Кодмана).
Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться по типу маятника. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.
Далее проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. В качестве вспомогательного инструмента используется гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается пораженная рука в наружную ротацию.
Затем выполняют упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом.
Поздний реабилитационный период (3-6 недель)
Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.
Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:
В облегченных положениях:
В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):
Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности:
С помощью фитбола:
При помощи укладов (лечение положением):
Когда плечо будет достаточно укреплено, можно подключать изометрические и активные упражнения:
- «Взбираемся» наверх. Локоть держится выпрямленным и, при помощи пальцев, мы подбираемся наверх вдоль стены или дверной притолоки. Рука поднимается максимально вверх.
- Внутреннее вращение плеча. Рука заводится за спину и тянется к противоположной стороне тела.
- Сгибание плеча. Рука поднимается к потолку, локоть держится прямо.
- Приведение руки к туловищу. Отведя руку в сторону, мы ее поднимаем, разворачивая ладонью вниз. В данном упражнении не двигаем плечом и не наклоняем туловище.
- Растяжка плеч. В положении стоя мы опираемся оперированной стороной тела на стену. При этом локоть согнут под углом в 90 градусов.
- Внутреннее вращение плеча. Встаем на углу стены или у дверного проема. Опираемся оперированным плечом о стену и выдерживаем подобное положение в течение 5 секунд.
- Внутреннее вращение плеча. В положении лежа на боку, сгибается локтевой сустав под 90 градусов. Удерживая небольшую гантелю в руках, поднимаем руку в направлении живота.
- Внешнее вращение плеча. Техника похожа на «упражнение 7», только рука отводится от живота.
- Упражнения с малым весом лежа на боку.
На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале при помощи амортизаторов и блоковых тренажеров. Наибольшим спросом пользуется механотерапия (Kinetec).
Спорт после артроскопии плеча
Травмы особенно часто преследуют спортсменов, особенно олимпийских видов спорта. Встает вопрос: а когда и реально ли вернуться на прежний уровень своих кондиций после артроскопии плечевого сустава? Реально, при грамотном и обязательном выполнении рекомендаций лечащего врача и необходимого периода восстановления.
Средние сроки (при соблюдении непрерывной реабилитации, удовлетворительного состояния сустава до травмы) восстановления составляют 6 месяцев. После проведения декомпрессии субакромиального пространства: 2-3 месяца. После реконструктирующей операции на суставной губе (в том числе и лопатки) и акромиопластике: 6 месяцев. После шва манжеты ротаторов: 8-10 месяцев.
Чем тяжелее и выше нагрузка на плечевой сустав в определенном виде спорта, тем тщательней необходимо восстанавливать мышцы и их координацию.
Лучшие врачи Москвы и СПб
Миленин Олег Николаевич
Миленин Олег Николаевич
Врач травматолог-ортопед. Кандидат медицинских наук. Специализируется на хирургическом лечении повреждений связочного аппарата и нестабильных состояний плечевого и коленного суставов.
Джоджуа Алхас Вальтерович
Джоджуа Алхас Вальтерович
Врач травматолог-ортопед кмн, доцент, заведующий отделением травматологии НМХЦ им.Н.И.Пирогова. Специализируется на хирургии переломов, остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов.
Игорь Александрович Кузнецов
Игорь Александрович Кузнецов
Профессор, доктор медицинских наук. Врач хирург, травматолог-ортопед. Один из лучших специалистов Российской Федерации в сфере ортопедии и травматологии. 35 лет стажа, из них 30 лет отданы именно артроскопии, проведено более 10 000 операций.
Белоусов Евгений Иванович
Белоусов Евгений Иванович
Травматолог-ортопед, хирург. Врач высшей квалификационной категории. Прием детей от 12 лет и взрослых. Выполняет пластику ПКС с использованием СТ, ВТВ, и сухожилия 4-х главой мышци бедра, шов мениска, хондропластику, операции при нестабильности надколенника, плечевого сустава и повреждении ротаторной манжеты, удаление хрящевых тел из локтевого и голеностопного суставов.
Источник