Операция латарже при привычном вывихе плеча

В настоящее время передне-нижняя нестабильность плечевого сустава, ассоциированная с мягкотканными повреждениями, устраняется артроскопической техникой, и клинические результаты не отличаются от таковых после открытых вмешательств.

Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.

При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901–1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909–1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.

Причина повреждения – импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.

Дефект Хилл-Сакс (1)

Фото 3.1

Дефект Хилл-Сакс (2)

Фото 3.2

Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) – именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.

Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки – вывих плеча – может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.

Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.

Из истории операции Латарже (Latarjet)

В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.

Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект – за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.

В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.

После артроскопической Латарже (1)

После артроскопической Латарже (2)

Фото 4

Клиническое обследование

Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.

Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.

Клинический осмотр

Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха – “страх вывиха” – следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.

Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности – наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.

Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.

В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.

Визуализация

Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).

Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.

Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.

см. фото 5-6-7.

Фото 5, 6, 7

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативное лечение:

В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома – реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).

Оперативное лечение:

редкое осложнение после артроскопический операции Латарже-это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.

Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже – это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.

Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.

Артроскопическая операция Латарже

При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.

Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.

Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.

Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.

См. видео Артроскопическая операция Латарже.

Показания для выполнения артроскопической операции Латарже

Дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.
Плохое состояние связочного аппарата.
Хирургическая ревизия.
Занятия экстремальными видами спорта.

Первая консультация у врача, что спросить?

Первое, что нужно сделать, если у вас периодически выпадает сустав — обратиться за консультацией к травматологу-ортопеду (это может быть травматолог по месту жительства в муниципальной поликлинике, или в платной клинике) и задать ему все те вопросы, которые вбивали в поисковую строку.

У меня были вопросы типа:

Сколько длится операция
Какие виды операций бывают
Какой наркоз делают
Сколько держат в стационаре
Сколько ходить с фиксацией после
С какой фиксацией ходить
Сколько длится реабилитация
Как дальше жить после операции
Что будет если не делать

Ответы врача, которые я получила на свои вопросы:

Операция обычно длится 2-3 часа, есть операции артроскопическая, костно-пластическая, с мышечной и сухожильной пластикой, с укреплением суставной капсулы. Все они проводятся на плечевом суставе при привычных вывихах, но в зависимости от повреждений сустава какие-то могут оказаться неэффективными (оценить повреждения можно только по МРТ).

В зависимости от вида операции делают разные виды наркоза (например артроскопию (прокол) делают под местным, костно-пластическую под общим). В стационаре после операции держат от 3 дней (опять же в зависимости от вида операции).

Фиксируют сустав мягкой повязкой Дезо или косынкой, или гипсом, опять же зависит от операции время фиксации от 3 до 6 недель.

Реабилитация проводится поэтапно, и длится от 2 до 4 месяцев, далее разработка сустава проводится по различным схемам. После реабилитации жизнь становится совершенно нормальной.

Если же операцию не сделать, то как я и прочитала в интернете, есть вероятность полного паралича руки.

Второе, что нужно сделать — подумать, готовы ли вы бездействовать и ждать осложнений. Да, есть истории людей, у которых вывихи всю жизнь, они так и не решились на операцию и у них все хорошо.

Думать нужно обязательно после консультации у травматолога, обладая максимальным объемом информации.

Самым большим толчком к принятию решения у меня стали воспоминания о последнем вывихе, о той боли и беспомощности, которые я испытала в то самое воскресенье. Все время до операции я боялась нормально пошевелить рукой, взмахнуть ею, поднять ее повыше.

Третье, оцените свое физическое, моральное и финансовое состояние, готовы ли вы несколько месяцев быть ограниченным в действиях, быть на больничном, быть зависимым от другого человека, приспосабливаться. Многие люди отказываются от операции именно из-за этого, это в основном активные люди, которые не смыслят свою жизнь без экстрима и движения. У многих проблемы с деньгами или работой, из-за этого сидеть на больничном от 2 до 4 месяцев могут не все. У меня же это был наоборот один из плюсов, на работе был такой ужас, что хотелось сбежать хотя бы на неделю и нервы были оголены.

После обычно происходит принятие решения, которое потом, за пару дней или часов до операции обычно меняется на противоположное, наступает паника с мыслями типа: «А может ну ее нафиг, теперь вправлять я умею».

Консультация перед операцией, диагностика, анализы

Врач, который отвечал на мои вопросы, также дал мне направления на МРТ и рентген, а также посоветовал записаться на прием к заведующему травматологией в одной из больниц города.

На прием к главному травматологу я пришла уже с МРТ и описанием, рассказала свою историю, он посмотрел МРТ, и сказал, что у меня дефект Хилл Сакса и еще какие-то другие дефекты, которые я, не запомнила, и что мне показаны два варианта операции:

Латарже с фиксаторами (костно-пластическая)
лечение по Бойчеву (с мышечной и сухожильной пластикой)

Я спросила об их различиях особенно в послеоперационный период и в период реабилитации. В первом случае фиксация не жесткая, от 4 до 6 недель, во втором жесткая, минимум 6 недель. Периоды реабилитации примерно одинаковы.

Выбрала операцию по методике Латарже:

Чтобы заменить утраченную костную долю переднего края лопаточной впадины перемещают в ее нижнюю часть мышцу совместно с клювовидным отростком и фиксируют болтами.

В результате восстанавливается необходимый костный фрагмент, не дающий случаться рецидивирующим вывихам

https://ortezsustava.ru/operatsii/operatsiya-pri-privychnom-vyvihe-plecha.html

Для этой операции необходимы два винта-фиксатора, которые прикрепляют клювовидный отросток на новое место, со временем отросток срастается с лопаткой, но мои «болты» так и останутся внутри моего плеча.

Есть более совершенные фиксаторы, которые со временем распадаются, оставляя сросшуюся кость и никаких железяк в теле, но для меня они были слишком дороги.

В итоге мне на руки была выдана бумажка в половину А4 с гордым именем «Направление на плановую госпитализацию» и подписью главного травматолога, на обороте которой был перечень анализов, которые мне нужно было сдать не ранее чем за 10 дней до даты операции там было следующее:

общий анализ крови
биохимический анализ крови
анализ крови на ВИЧ, гепатит и т.д.
анализ мочи
ЭКГ
флюорография
УЗИ сосудов нижних конечностей
заключение терапевта

Опять же все эти исследования можно пройти в платной клинике или в муниципальной. В муниципальной как правило все направления выписывает терапевт, он же в итоге дает заключение допустимо ли оперативное вмешательство.

Так как времени у меня было много и хотелось приключений, я решила выполнять квест в муниципальной поликлинике. Вроде все получилось, только УЗИ в нашей местной поликлинике мне не сделали.

Читайте также: Как вылечит вывих ноги

У меня был высокий уровень СОЭ, скорее всего связанный с тем, что я была глубоко простужена как раз в эти самые 10 дней. Терапевт дала положительное заключение по анализам и я собрала все нужные бумажки менее чем за 10 дней.

Но стоило ли это моих нервов и времени, я до сих пор не могу определить.

Во второй части я расскажу о том, что взять с собой в больницу, что было в стационаре, первый день после операции, первые дни дома, о том как адаптировалась к бытовым нуждам.

Источник

Операция Латарже впервые была описана в 1954 году, она была направлена на восстановление стабильности плечевого сустава путем применения клювовидного отростка лопатки и сухожилия. При хирургическом вмешательстве большая часть первого используется для формирования трансплантата, который имеет длину 2–3 см. Действенность операции Бристоу Латарже объясняется эффектом костного блокирования. Он достигается благодаря клювовидному отростку, который увеличивает глубину суставной впадины. Возникновению поддерживающего эффекта способствует перемещение и перекрещивание сухожилия подлопаточной мышцы.

Реконструктивная операция Латарже при вывихе плечевого сустава с утратой большого количества костных тканей выполняется открытым доступом, что подразумевает производство длинного разреза. Хирургическое вмешательство сложно в исполнении, при артроскопическом вмешательстве существует высокая вероятность травмирования нервных окончаний руки, поэтому большинство хирургов предпочитают классическую методику его проведения. Эндоскопическим способом операция bristow latarjet впервые была выполнена 15 лет назад.

Подготовка к операции

Показаниями к хирургическому лечению являются нестабильность плечевого пояса и наличие костных дефектов. Возникают подобные травмы при чрезмерном отведении верхней конечности или падении на выпрямленные руки. Пациенты, обратившиеся в больницу с симптомами вывиха, чаще всего имеют травмы в местах присоединения связок. Частота костных дефектов возрастает при повторном возникновении повреждения. У пациентов, пытавшихся самостоятельно вправить сустав, обнаруживается:

растяжение синовиальной оболочки;
патологическая подвижность;
увеличение ротаторного интервала.

Нестабильность плеча, считающуюся основным показанием к операции Латарже, невозможно обнаружить без осмотра пациента и сбора анамнеза. Тест предчувствия вывиха проводится во всех направлениях.

Основные противопоказания к операции:

острая сердечная недостаточность;
инфекционные заболевания;
гипермобильность сустава.

Основным ее признаком является наружное выкручивание руки более, чем на 85°. Гипермобильность не стоит путать с нестабильностью. Последняя подразумевает чрезмерное смещение частей плеча. Хирургическое вмешательство может проводиться только в этом случае.

Нижнюю нестабильность определяют с помощью теста Gagey. Положительным результат считают, если отведение конечности при фиксированном состоянии лопатки превышает нормативный показатель на 20°. При значительном повреждении костных тканей переднее смещение способствует вывиху сустава.

Хирургия по методу Латарже помогает исправить эти недостатки. За несколько дней до операции проводится рентгенологическое исследование в нескольких проекциях. КТ и МРТ позволяют оценить размеры дефекта. Для выявления травм мягких тканей и определения их характера выполняется МР-артрография.

Другие показания к хирургическому вмешательству:

недостаток костной ткани в переднем отделе лопаточной впадины;
плохое качество мышц и связок;
потребность в дополнительной диагностике;
травмы при занятиях спортом.

Техника проведения

В ходе хирургического вмешательства часть клювовидного отростка перемещается в переднюю часть лопаточной впадины, закрывая зону от 2–3 часовой отметки до 6 часовой. Кость протягивают через узкую щель в сухожилии подлопаточной мышцы и закрепляют в нижнем отделе гленоида 2 винтами. Сустав стабилизируется благодаря восстановлению структуры костей и обеспечению поддерживающего сухожильного эффекта. Последний достигается путем проведения объединенной связки над нижней частью подлопаточной мышцы.

Сшивание нижнего и среднего плечевого сухожилия с суставной манжетой спереди пересаженного костного трансплантата с применением якорей обеспечивает требуемую подвижность сустава и препятствует контакту головки плеча с имплантом. В таком случае не развиваются такие осложнения, как артрит и артроз.

Применение метода Банкарта после операции Латарже считается наиболее эффективным, но вместе с тем и сложным в исполнении способом хирургического лечения привычного вывиха. Средняя стоимость операции — 200 тыс. руб.

Реабилитация

Восстановление после операции длится не менее 2 месяцев. При артроскопических вмешательствах заживление ран происходит быстрее, чем при открытых. Не стоит надеяться, что операция по методу Латарже быстро вернет подвижность сустава. В первые месяцы придется соблюдать некоторые ограничения. Плечо необходимо разрабатывать постепенно.

Многочисленные отзывы пациентов свидетельствуют о том, что прежние функции сустава возвращаются через несколько месяцев, однако при сильном отведении конечности могут появляться неприятные ощущения.

Опасные последствия после операции Латарже возникают крайне редко. К наиболее распространенным можно отнести смещение винта. В таком случае извлечения конструкции не требуется, имплант срастается с костными тканями и функции плеча полностью восстанавливаются. Хирургическое лечение привычного вывиха с потерей большого количества тканей оказывается эффективным только при отсутствии гипермобильности и нормальном состоянии связок. Повторное возникновение травмы — наиболее частое осложнение операции на плечевом суставе.

Источник