Обморожение клиника и лечение
Отморожение – это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев. Лечение проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.
Общие сведения
Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Лечение патологии осуществляют специалисты в сфере комбустиологии, травматологии и ортопедии.
Причины отморожения
Причиной повреждения тканей может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха («траншейная стопа», ознобление). Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.
Патогенез
Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы. Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов. Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).
Симптомы отморожения
Клинические проявления определяются степенью и периодом поражения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.
После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.
Выделяют четыре степени отморожения:
- При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.
- Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.
- При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.
- Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.
При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена. Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.
Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.
Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.
Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.
Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.
Лечение отморожения
Пострадавшего нужно перенести в теплое помещение, согреть, дать чай, кофе или горячую пищу. Участки отморожения нельзя интенсивно растирать или быстро согревать. При растираниях возникают множественные микротравмы кожи. Слишком быстрое согревание приводит к тому, что нормальный уровень обменных процессов восстанавливается быстрее, чем кровоснабжение пораженных участков. В результате возможно развитие некроза в лишенных питания тканях. Наилучший результат достигается при согревании «изнутри» — накладывании теплоизолирующих ватно-марлевых повязок на область отморожения.
При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.
Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи-ортопеды выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.
После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей. При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима. Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков. Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.
Прогноз и профилактика
При поверхностных отморожениях прогноз условно благоприятный. Функции конечности восстанавливаются. В отдаленном периоде на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита.При глубоких отморожениях исходом становится ампутация части конечности. Профилактика включает выбор одежды и обуви с учетом погодных условий, отказ от продолжительного пребывания на улице в морозы, особенно — в состоянии алкогольного опьянения.
Источник
Классификация отморожений
По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений:
I степень –расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления.
II степень –повреждение эпителия до росткового слоя.
III степень — некроз всех слоев кожи и частично подкожной клетчатки.
IV степень – некроз кожи и глубжележащих тканей.
По периодам течения: дореактивный( скрытй), реактивный.
Клиника отморожений
1). Дореактивный (скрытый) период – отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.
2). Реактивный период – начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения. При отморожении 1 степени больные жалуются на появление боли иногда жгучей и нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по мере согревания сменяется гиперемией. Чув.ть сохранена. При отморожении 2 степени жалобы на зуд кожи, жжение, напряженность тканей.Образуются пузыри наполнены прозрачным содержимым. Отек кожи выходит за зону поражения. При отморожениях III-IV степеней клиника по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию.
Общие симптомы при отморожении.периоды: токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.
Лечение отморожений
Первая помощь при отморожениях:
1). Устранить действие холода, согреть в ванне с водой 17-18о С, затем (постепенно, в течение 1 часа) повышать температуру до температуры 36о С. Быстрое согревание может вызвать тромбоз спазмированых сосудов и тем самым значительно углубить степень отморожения. Для согревания тканей можно применять растирание спиртом.
2). Переодеть пострадавшего в теплую одежду, дать горячее питье.
3). При сильных болях – анальгетики.
При I степени — растирают отмороженный участок спиртом до покраснения и накладывают повязку с толстым слоем ваты. Восстановление происходит за 5-6 дней.
При II степени — осторожно протирают отмороженный участок спиртом, затем накладывают масляно-бальзамическую повязку. Необходимо введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.
При III степени – накладывают асептическую повязку со спиртом.
Лечение в дореактивном периоде:
1). Постепенное согревание тканей.
2). Восстановление кровообращения: спазмалитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (курантил, аспирин), препараты, нормализующие реологию (реополиглюкин, трентал), футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин).
3). Общее лечение: борьба с болью (анальгин, при сильных болях – промедол), борьба с шоком (инфузионная терапия), антибиотикопрофилактика, профилактика столбняка (столбнячная сыворотка), а также симптоматическая терапия.
Лечение в реактивном периоде:
1). Общее лечение: в раннем реактивном периоде общее лечение аналогично лечению в дореактивный период, а в позднем реактивном периоде необходимо проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений: антибиотики, иммуномодуляторы, детоксикационная терапия.
2). Местное консервативное лечение проводят согласно принципам лечения гранулирующих или гнойных ран. Перевязки делают через каждые 2-3 дня. При обширных незаживающих дефектах в последующем производят кожную пластику.
3). Оперативное лечение применяется при отморожениях III-IV степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения:
· Н е к р о т о м и я (в конце первой недели) – некротические ткани рассекают до появления капиллярного кровотечения, а затем лечат повязками с антисептиками. Через 1-2 недели некроз переходит в сухой, четко выделяется демаркационная линия.
· Н е к р э к т о м и я (выполняется через 2-3 недели) – иссекают некротизированные ткани, отступя 1-2 см от демаркационной линии, в пределах здоровых тканей.
· А м п у т а ц и ю выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. Культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.
При опасности развития сепсиса производят ампутацию одномоментно в ранние сроки в пределах здоровых тканей.
В отдаленные сроки при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции, направленные на закрытие гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических дефектов.
93. Общие вопросы хирургической инфекций. Общие и местные проявления гнойной инфекций.
Термин инфекция(заражаю) впервые был введён в 1841 г. Гуфеландом. Инфекция в хирургии определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.
Инфекция— внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.
Источник
Отморожение
– повреждение тканей организма, вызванное
длительными воздействием низкой
температуры и проявляющиеся некрозом
и реактивным воспаление тканей.
Классификация
обморожений по клиническим проявлениям
и эффективности температурного влияния
1.
Острые поражения холодом: а) замерзание
(общее переохлаждение); б) обморожение
(местное переохлаждение).
2.
Хронические поражения холодом: а)
охлаждение; б) холодовый нейроваскулит.
Классификация
обморожений по глубине поражения
В
хирургической практике принята
четырехступенчатая классификация
обморожений. Она основывается на
морфологических изменениях вследствие
холодовой травмы и ее клинических
проявлениях.
I степень
— гиперемия кожи, волдыри и признаки
некроза кожи отсутствуют. После
обморожений этой степени происходит
быстрое восстановление функции кожи.
II степень
— образуются волдыри, заполненные
прозрачной жидкостью. Наблюдается
некроз кожи с поражением рогового,
зернистого и частично сосочково-эпителиального
слоев. Функция кожи восстанавливается
через несколько недель после обморожения.
Кожа эпителизируется без грануляций и
рубцов.
III степень
— образуются волдыри, заполненные
геморрагической жидкостью. Наблюдается
некроз кожи с возможным его переходом
на подкожную жировую клетчатку. Грануляции
образуются через 4-6 нед. после обморожения.
Заживление ран происходит путем их
рубцевания.
IV степень
— развивается тотальный некроз всех
тканей (мумификация или влажный некроз).
Обмороженные ткани не регенерируют.
Срок самостоятельного заживления ран
составляет до I года с образованием
широких рубцов и ампутационных культей.
В
мирное время обморожение наблюдается
преимущественно в результате действия
сухого холодного воздуха. Как правило,
при этом повреждаются дистальные отделы
конечностей.
Факторы,
вызывающие отморожение:
. Метеорологические
(повышенная влажность, ветер, метель,
внезапный переход от низких температур
к более высоким и наоборот и т. д.).
2. Механические,
затрудняющие кровообращение (тесная
одежда и обувь).
3. Факторы,
снижающие сопротивляемость тканей
(перенесенные ранее обморожения,
сосудистые заболевания и трофические
изменения конечностей, пребывание
конечностей в согнутом положении в
течение длительного времени (что приводит
к пережиманию кровеносных сосудов и
нарушению кровообращения в конечностях),
длительная неподвижность конечностей).
4.
Факторы, снижающие общую сопротивляемость
организма (ранения и кровопотери, шоковые
состояния, переутомление и истощение
организма, голод, острые инфекционные
заболевания, обморок, алкоголизм,
курение).
Обморожения
возникают в результате действия различных
низкотемпературных факторов:
1. Действие
холодного воздуха. Наблюдается в основном
в мирное время. Холодным воздухом
преимущественно повреждаются дистальные
отделы конечностей.
2. Действие
длительного охлаждения во влажной среде
(траншейная ступня). Возникает в результате
продолжительного (не менее 3-4 суток)
пребывания на мокром снегу, во влажных
окопах, блиндажах, когда по определенным
причинам невозможно хотя бы на короткое
время полностью согреть ноги и сменить
мокрую обувь.
3. Действие
холодной воды на тело при его длительном
пребывании в воде (иммерсионная ступня).
Наблюдается исключительно во время
аварий кораблей и паромов на море в
холодное время года у лиц, вынужденных
долгое время находиться в холодной воде
(ниже +8 °С).
4. Контакт
с охлажденными предметами (до температуры
-20 °С и ниже), имеющими высокую
теплопроводность.
Необратимые
изменения при обморожениях редко
распространяются проксимальнее
лучезапястного и голеностопного
суставов, так как поражение проксимальных
отделов конечностей, особенно нескольких,
в дальнейшем сопровождается развитием
общей гипотермии, несовместимой с
жизнью.
Патогенез
обморожений
Патогенез
обморожений с физиологической и
биохимической точек зрения схематически
можно изобразить так: холодовая травма
служит причиной спазма сосудов,
обусловливающего накопление в тканях
гистамина, серотонина и кининов,
вызывающих сильную болевую реакцию и
гиперадреналинемию, что приводит к
нарушению интракапиллярного кровообращения,
гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких
сосудов с последующим некрозом тканей,
выраженной токсемии, функциональным и
общим морфологическим изменениям во
всех внутренних органах и системах
организма.
Клиника
обморожения
В
ходе патологического процесса при
обморожениях принято выделять два
периода: дореактивный и реактивный.
В
дореактивный период поражение холодом
имеет одинаковые клинические проявления
независимо от глубины обморожения:
пораженные участки бледные, реже
цианотические, холодные на ощупь, не
реагируют на болевые раздражители, в
результате длительного действия холода
конечности могут приобрести плотную
консистенцию — от окоченения до
обледенения.
В
реактивном периоде поражение холодом
имеет различные клинические проявления
в зависимости от глубины обморожения.
I
степень характеризуется нарушениями,
которые имеют обратное развитие, носят
функциональный характер и проходят
через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии
кожа бледная, после согревания становится
багряно-красной, цианотической или
мраморной. Через несколько часов
развивается отек мягких тканей, который
особенно выражен при отморожениях ушей,
носа и губ и который в течение 2 суток
увеличивается. Впоследствии отек
уменьшается и к 6-7-м суткам на коже
остается сетка морщин, затем начинается
шелушение эпидермиса. Период выздоровления
часто сопровождается зудом, болью,
разнообразными нарушениями чувствительности
(анестезией, гипостезией, парестезией).
II
степень характеризуется омертвением
рогового и зернистого слоев эпидермиса.
Через несколько часов после согревания
на обмороженных участках на фоне
нарастания отека возникают волдыри,
заполненные прозрачным экссудатом.
После их удаления остается рана розового
цвета, вызывающая резкую боль при
прикосновении. На дне волдырей виден
обнаженный сосочково-эпителиальный
слой кожи. Как правило, заживление ран
происходит без нагноения в течение 2
нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в
межфаланговых суставах и снижение силы
кистей могут длиться до 2-3 мес. После
заживления ран рубцов не остается.
Нарушение чувствительности такое же,
как и при обморожениях I степени.
III степень
характеризуется образованием волдырей,
заполненных геморрагическим содержимым.
Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен
отек мягких тканей, распространяющийся
на проксимальные участки конечностей.
Цвет кожи становится темно-коричневым,
на ней формируется струп черного цвета,
после чего наступает омертвление кожи
по всей ее толщине. Границы омертвения
пролегают на уровне подкожной жировой
клетчатки, а иногда охватывают и
близлежащие ткани. Местно развивается
воспаление, сначала асептическое, позже
(на 5-7-е сутки) — гнойное.
После
отторжения некроза или его удаления
остается гранулирующая рана, самостоятельная
эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с
формированием рубцов и деформаций. В
большинстве случаев образуются
трофические язвы, которые могут быть
закрыты только пересадкой кожи.
Последствием обморожений III степени
носа, ушных раковин и губ являются
деформации и дефекты, уродующие лицо.
IV степень
— характеризуется омертвением всех
слоев мягких тканей, нередко — и костей.
Омертвение мягких тканей имеет вид
мумификации или влажной гангрены. После
отогревания конечностей кожа пораженных
участков становится серовато-голубого
или темно-фиолетового цвета. Граница
цианоза почти всегда соответствует
демаркационной линии. Быстро развивается
отек размещенных выше здоровых участков
предплечий и голеней. Клинические
проявления сходны с таковыми при
обморожениях III степени, но имеют большую
площадь. Иногда серо-цианотические
участки на 5-7-е сутки начинают темнеть
и усыхать.
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник