Наложение повязки на кисть при обморожении 2 степени

Одним из мероприятий первой помощи при отморожениях являются повязки, разберём наиболее встречающиеся повязки при данном виде поражения.

1. Пращевидные повязки. При ранениях выступающих частей лица — носа и нижней челюсти — применяются пращевидные повязки (рис. 1). Они накладываются с помощью бинта, концы которого продольно разрезаны. При наложении пращевидной повязки на челюсть верхние концы пращевидной повязки завязываются на шее, а нижние — на темени.

Рис. 1. Пращевидная повязка на нос.

2. Неаполитанская повязка на область уха. Вначале накладывают горизонтальные закрепляющие туры вокруг головы. Затем в области затылка бинт ведут вниз на пострадавшее ухо и косо вверх выше глаза. Третий ход (закрепляющий) делают вокруг головы. Четвертый и последующие ходы чередуют таким образом, чтобы один ход бинта шел на ухо, а следующий являлся закрепляющим. Бинтование заканчивают круговыми ходами на голове (рис. 2).

Рис.2.Неаполитанская повязка на область уха

3. Спиральная повязка на палец (рис.3). Большинство повязок на кисть начинается с круговых закрепляющих ходов бинта в нижней трети предплечья непосредственно над запястьем. Бинт ведут косо по тылу кисти к концу пальца и, оставляя кончик пальца открытым, спиральными ходами бинтуют палец до основания. Затем снова через тыл кисти возвращают бинт на предплечье. Бинтование заканчивают круговыми турами в нижней трети предплечья.

Рис.3. Спиральная повязкана палец.

4. Крестообразная повязка на кисть (рис. 4). Закрывает тыльную и ладонную поверхности кисти, кроме пальцев, фиксирует лучезапястный сустав, ограничивая объем движений. Ширина бинта – 10 см. Бинтование начинают с закрепляющих круговых туров на предплечье. Затем бинт ведут по тылу кисти на ладонь, вокруг кисти к основанию второго пальца. Отсюда по тылу кисти бинт косо возвращают на предплечье. Для более надежного удержания перевязочного материала на кисти, крестообразные ходы дополняют круговыми ходами бинта на кисти. Завершают наложение повязки круговыми турами над запястьем.

Рис. 4.Крестообразная (восьмиобразная) повязка на кисть

5. Косыночная повязка на кисть (рис. 5).Укладывают косынку так, чтобы основание ее располагалось в нижней трети предплечья над областью лучезапястного сустава. Кисть укладывают ладонью на косынку и верхушку косынки загибают на тыл кисти. Концы косынки несколько раз обводят вокруг предплечья над запястьем и связывают.

Рис.5. Косыночная повязка на кисть.

6. Спиральная повязка на первый палец стопы (рис. 1). Ширина бинта 3-5 см. Отдельно бинтуют обычно только один большой палец. Бинтование рекомендуется начинать укрепляющими круговыми турами в нижней трети голени над лодыжками. Затем через тыльную поверхность стопы ведут бинт к ногтевой фаланге 1 пальца. Отсюда спиральными турами закрывают весь палец до основания и снова через тыл стопы возвращают бинт на голень, где повязку заканчивают фиксирующими круговыми турами.

Рис.6.Спиральная повязка на большой палец стопы.

7. Колосовидная повязка на первый палец стопы (рис. 7). Ширина бинта 3-5 см. Как и все колосовидные повязки, колосовидная повязка на первый палец стопы бинтуется по направлению в сторону повреждения. На левой стопе бинт ведут слева направо, на правой стопе – справа налево.
Бинтование начинают укрепляющими круговыми турами в нижней трети голени над лодыжками. Затем бинт ведут от внутренней лодыжки на тыльную сторону стопы к наружной ее поверхности и по подошвенной поверхности к внутреннему краю ногтевой фаланги первого пальца. После кругового витка на первом пальце ход бинта переводят по тыльной поверхности стопы к ее наружному краю и круговым витком через подошвенную поверхность ведут ход бинта к наружной лодыжке.

Рис.7.Колосовидная повязка на большой палец стопы.

Каждый последующий тур бинта на первом пальце смещается кверху по отношению к предыдущему, формируя таким образом восходящую колосовидную повязку. Возвращающаяся повязка на периферические отделы стопы. Применяют при заболеваниях и травмах периферических отделов стопы и пальцев. Ширина бинта – 10 см. Каждый палец укрывают перевязочным материалом отдельно, либо все пальцы вместе с марлевыми прокладками между ними. Затем приступают к бинтованию стопы. Круговые укрепляющие туры накладывают в средних отделах стопы. После чего, продольными возвращающими турами с подошвенной поверхности стопы через кончики пальцев на тыльную поверхность и обратно, закрывают стопу по всей ширине. Ползучим ходом бинт ведут к кончикам пальцев, откуда спиральными турами бинтуют стопу до середины. Повязка на стопе обычно плохо удерживается, поэтому рекомендуется заканчивать повязку укрепляющими восьмиобразными турами вокруг голеностопного сустава с фиксирующими круговыми турами над лодыжками.

8. Возвращающаяся повязка на всю стопу (рис. 8). Применяется при повреждениях стопы, когда требуется закрыть всю стопу, включая пальцы. Ширина бинта – 10 см.

Рис. 8.Возвращающаяся повязка на всю стопу.

Бинтование начинают с круговых фиксирующих туров в нижней трети голени над лодыжками. Затем ход бинта переводят на стопу, со стороны внутренней лодыжки на правой стопе и со стороны наружной лодыжки на левой, и накладывают несколько круговых ходов по боковой поверхности стопы к первому пальцу, от него обратно по противоположной боковой поверхности стопы к пятке. От пятки ползучим ходом ведут бинт к кончикам пальцев и бинтуют стопу спиральными ходами в направлении нижней трети голени. В области голеностопного сустава применяется техника наложения повязки на пяточную область (рис. 5). Заканчивают повязку круговыми турами над лодыжками.

9. Косыночная повязка на всю стопу (рис 9 а, б). Подошвенную область закрывают серединой косынки, верхушку косынки заворачивают, укрывая пальцы и тыл стопы. Концы заводят на тыл стопы, перекрещивают, а затем обвивают вокруг голени над лодыжками и связывают узлом на передней поверхности.

Рис.9.Косыночные повязки на стопу: а б – на всю стопу; в – на пяточную область и область голеностопного сустава.

Косыночная повязка на пяточную область и голеностопный сустав (рис. 9 в). Косынку укладывают на подошвенную поверхность стопы. Основание косынки расположено поперек стопы. Верхушка расположены по задней поверхности голеностопного сустава. Концы косынки перекрещивают сначала на тыле стопы, а затем над верхушкой заведенной на заднюю поверхность голеностопного сустава и нижней трети голени. Связывают концы на передней поверхности голени над лодыжками.

В мирное время отморожения составляют 0,2% в числе всех повреждений кисти. Дистальные фаланги пальцев поражаются в 41,7%, другие фаланги — в 35%, пясть — в 16,3%, вся кисть — в 2,8%, локализация не уточнена — 4,2%. 

При отморожениях кисти чаще страдают смежные пальцы, а большой палец кисти подвергается отморожению реже, что объясняется возможностью защиты его другими пальцами при сгибании. Особое место занимают отмороженг.я проксимальных межфаланговых суставов рук. При инстинктивном сжимании руки в кулак с целью согревания пальцев область межфаланговых и пястно-фаланговых суставов становится наиболее периферической и подвергается наибольшему охлаждению. При этом наблюдаются отморожения с некрозом разгибательного аппарата, капсулы сустава с последующим поражением суставных концов фаланг гнойным остеоартритом. 

О тяжести отморожений мы имеем следующие данные: отморожения I степени составляют 16,2%, I—II степени — 50,9%, II—II I степени — 26,3%, III—IV степени — 4,2%, сведения не точны — 2,4%. 

Отморожения I степени и ознобления чаще всего наблюдаются на кончиках пальцев у лиц, работающих на улице или с холодной водой (каменщики, подсобники, водопроводчики и т. п.), у подростков, недостаточно опытных спортсменов и домашних хозяек. Пострадавшие с отморожениями кисти редко обращаются за помощью в первые часы, чаще приходят на второй — третий день, а иногда и позднее, испробовав домашние средства само- и взаимопомощи. 

Жалобы больных при обращении: боль, зуд, онемение и распирание пальцев. При осмотре руки: отмороженные части на вид припухшие, синюшные или багрово-красные, реже бледные или мраморной окраски. Этими симптомами и ограничивается клиническая картина легких отморожений кисти. 

Оказывая первую помощь в медицинском учреждении, рекомендуется ввести антитоксин и противостолбнячную сыворотку, согреть руки пострадавшего, погрузив их в ванну с теплой водой — вначале 27—30°, по мере согревания вода в ванне доводится до температуры 36—38°. Напомним, что температура кожи на кистях на 2—4° ниже температуры подкрыльцовой ямки, поэтому, добавляя горячую воду, нужно всегда уточнять ощущения пострадавшего. Согрев руки, следует очистить их от загрязнения, произвести очистку кожи, осушить их стерильными салфетками и испытать активные движения, затем растереть кисти спиртом. Этот комплекс (ванна, очистка кожи, массаж, активные движения, растирание) в зависимости от субъективных ощущений, распространенности и тяжести отморожения производится несколько раз, пока не наступит облегчение. 

После указанных мероприятий на отмороженную область накладывается асептическая повязка, кисть обертывается ватой и бинтуется или надевается перчатка. Большинство пострадавших с отморожениями I степени после оказания первой помощи и консультации больше к хирургу не обращаются. Отморожение проходит через 3—7 дней, не оставляя последствий. 

Отморожение I степени (ознобление), возникшее при продолжительном действии не особенно низких температур (—2—5°) в сочетании с влагой и ветром, вызывает особое состояние тканей — ознобление. Т. Я. Арьёв (1971) называет ознобление хроническим отморожением. Оно часто наблюдается у людей, уже перенесших отморожение I степени. При озноблении страдают прежде всего сосуды и трофические нервы кожи: наблюдается венозный застой, проявляющийся синюшностью, отеком, зудом, иногда жгучими болями. Кожа то сухая, истонченная или, наоборот, пастозновлажная, отечная и болезненная. На ней легко образуются трещины, заусеницы, ломкие ногти и другие трофические расстройства. 

Если пострадавший продолжает работать в холодную погоду на открытом воздухе, смачивать руки, ознобление становится мучительным состоянием и приводит к потере трудоспособности в осенние и зимние месяцы. Летом в теплую погоду эти явления проходят. Начиная лечение ознобления, необходимо изменить условия работы пациента, убедить его в необходимости теплых перчаток, избегать охлаждения и соблюдать гигиену рук. 

Лечение озноблений сводится к тренировке вазомоторов, что достигается переменными ваннами. Рука погружается на 3—5 мин сначала в теплую ванну (32—35°), затем прохладную (20—22°); разница в температуре увеличивается постепенно. Кроме ванн, применяется лечебная гимнастика, массаж, д’арсонвализация, УФО, паравертебральная внутрикожная новокаиновая блокада и другие мероприятия, регулирующие кровоснабжение кисти. Повышенная чувствительность рук к холоду после озноблений и отморожения I степени остается надолго. 

Отличительная черта отморожений II степени — образование пузырей с серозно-геморрагической жидкостью, возникающих в течение 2—3 дней, но они могут появляться и позднее. Вокруг пузырей бывают отек и краснота, распространяющиеся иногда на предплечье, Ногти при отморожениях II степени частично отслоены транссудатом, иногда сходят и вновь отрастают. Боли различной интенсивности бывают вскоре после отморожения и при осложнениях. 

Первая помощь при отморожениях кисти II степени сходна с только что изложенной. Мелкие пузыри после согревания, очистки кожи и туалета обмороженной поверхности не удаляются. Более крупные пузыри, мешающие функции, пунктируются и отсасывается их содержимое. Участки отморожения, лишенные эпидермиса, облучаются ультрафиолетовыми лучами (не эритемная доза), покрываются асептической повязкой, иногда смазываются синтомициновой эмульсией, руке придается возвышенное положение. 

Дальнейшее лечение ведется консервативными средствами сообразно заживлению раневой поверхности и течению процесса в окружающих тканях. 

Исходы лечения отморожений кисти II степени таковы: полное восстановление функции — в 85,6%, частичное — в 10,7%, функция не восстановилась — в 1,5%, сведений нет — в 2,2%. Неблагоприятные функциональные исходы после осложнений наблюдались у пострадавших, поздно обратившихся к врачу, у лиц пожилого возраста при наличии общих заболеваний. 

Отморожения кисти III—IV степени, вызывающие некроз тканей, чаще наблюдаются на пальцах, где мало мягких тканей. В зависимости от времени, прошедшего между отморожением и обращением к врачу, жалобы и клиническая картина отморожения различны. Вскоре после отморожения пострадавшие отмечают боли, распространяющиеся по всей руке. При осмотре кисть имеет синюшный (багровый), а пальцы — мраморно-бледный оттенок. 

Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, не чувствительно к аппликациям спирта и механическому раздражению. Спустя 1—2 сут острые боли сменяются «ломотой» в руке. Пораженная область становится отечной, плотной и нечувствительной. Гибель всех элементов кожи является причиной развития грануляций и рубцов. В стадии отторжения некротических тканей боли снова обостряются, иногда не дают покоя и ночью, они указывают на развивающееся осложнение. Некроз тканей протекает сухо, под струпом или же с нагноением. 

В годы Великой Отечественной войны хирурги перешли к активной обработке отморожений. Как только определится необратимость изменений в тканях, производится или рассечение некротических участков — некротомия, или удаление их — некрэктомия с последующим закрытием раны. Названия этих операций подсказывают, что они производятся в зоне мертвых тканей, часто без обезболивания. Предварительно проводится антибиотико- , энзимо- , рентгенотерапия и другие виды консервативного лечения. 

Наборщик О., 30 лет, будучи в нетрезвом состоянии получил отморожение рук. К хирургу обратился через три дня с некрозом пальцев правой кисти. Назначены ультрафиолетовое облучение, возвышенное положение руки, энзимотерапия, общеукрепляющее лечение, насечки некротических тканей на средних фалангах. На 25-й день в больнице ампутация II—III—IV пальцев на уровне оснований проксимальных фаланг. Заживление вторичным натяжением. Переведен на инвалидность. 

Общие осложнения (сепсис, столбняк, анаэробная инфекция, пневмония) редко имеют место при отморожениях только кисти. 

Мы наблюдали один случай позднего, медленно развившегося столбняка у пострадавшего с отморожением кисти IV степени. Значительно чаще при отморожениях встречаются местные осложнения: гнойно-воспалительные и дегенеративно-трофические процессы в мягких тканях, костно-суставном аппарате и сосудистонервных стволах. Последствия отморожений III и IV степени: укорочение пальцев, деформации, контрактуры, болезненные культи и трофические расстройства. Для устранения их часто требуется ряд восстановительных операций. 

Продолжительность лечения в среднем 3 дня — при отморожении I степени, 2 нед — при II степени и свыше месяца — при отморожениях III—IV степени. Утрата трудоспособности — у 6% пострадавших. 

На Севере отморожения кисти более часты и более тяжелы вплоть до оледенения тканей. Опыт хирургов Сибири показывает, что даже при оледенении пальцев возможно восстановление кровотока и обменных процессов в переохлажденных участках, если в дореактивном периоде создать определенные условия и применить метод А. Я. Голомидова (1958 — цит. по А. Н. Дубяга и Н. К. Гладун, 1976). При оказании помощи рекомендуется не согревание конечности, а наложение теплоизолирующей повязки из любого подручного материала (одеяло, ватник, толстослойная ватномарлевая повязка или Специальный чехол) и иммобилизация руки. В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах. После этого повязка снимается, накладывается бальзамическая с мазью Вишневского. Одновременно с теплоизоляцией пострадавшему (если он не в состоянии алкогольного опьянения) дается горячий сладкий чай с малыми дозами алкоголя, кофеин 10% — 1 мл, папаверин 2% — 1—2 мл подкожно, эфедрин — 0,025 внутрь, при боли морфий 1 % — 1 мл. Внутриартериально в сосуды пострадавшей конечности вводится 200 мг ацетилхолина, 5000 ЕД гепарина в 20 мл 0,25% новокаина. Пострадавшие с местными переохлаждениями остаются в стационаре на 3—4 дня, получая сосудорасширяющие средства и легкие коагулянты. Авторы делают вывод, что правильное и своевременное оказание помощи по методу А. Я. Голомидова, в дореактивную фазу отморожения, предотвращает реактивную фазу, а следовательно, и клинику самого отморожения. Мы не имеем по данному вопросу личного опыта, но полагаем, что принцип согревания тканей изнутри заслуживает пристального внимания. 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 

Хирургия заболеваний и повреждений кисти