Нагноившаяся гематома история болезни

Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

История болезни

Ф. И.О.:

Основной диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

Выполнил:

студент IV курса гр.3324

Великий Новгород

2007

1. Паспортно — информационная часть

1.  Ф. И.О.

2.  , полных лет — 37

3.  Место жительства: В. Новгород, ул. Ломоносова д.19

4.  Место работы:

5.  Дата поступления: 19.06.07 в 10.40

6.  Диагноз направившего учреждения: посттравматическая флегмона передней поверхности голени.

7.  Диагноз при поступлении: флегмона передней поверхности голени.

10. Клинический диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

2. Приемный статус

Жалобы при поступлении (на момент осмотра):

Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб.

3. Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 31.05.07, в ДТП получил ушиб передней поверхности правой голени. 03.06 – сделан Rg правой голени, осмотр хирурга, был направлен в травмпункт, где получал консервативное лечение. Вследствие ухудшения состояния 19.06 был доставлен машиной скорой помощи в стационар ЦГКБ.

4. Anamnesis vitae.

Больной родился в Новгородском районе. Родился в срок, доношенным, третий ребенок в семье (2 сестер и 3 брата), рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, закончил 11 классов. В 1993 году закончил университет. На данный момент проживает г. Новгороде. Бытовые условия жизни нормальные, живет в квартире. Питание регулярное, полноценное. Материально хорошо обеспечен. Женат, 2 детей.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, корью, ветрянкой.

В данный момент сопутствующих заболеваний нет. Оперативные вмешательства не проводились.

Вредные привычки – курение с 17 лет, прием алкоголя. Употребление наркотиков отрицает.

Аллергические реакции – со слов больного — отрицает.

5. Status prаesens.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели – активное, телосложение правильное, нормостеничное. Кожные покровы розового цвета, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки умеренная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц удовлетворительный.

Со стороны костно-суставной системы: Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны, гиперемии кожи над областью суставов нет. Дыхательная система. Нос нормальной формы, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостеническая. Пальпаторно грудная клетка эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.

Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого

По lin. parasternalis – 5 ребро.

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

границы левого легкого

По lin. mediaclavicularis – 6 ребро

По lin. axillaris ant. – 7 ребро

По lin. axillaris med. – 8 ребро

По lin. axillaris post. – 9 ребро

По lin. scapularis – 10 ребро

По lin. paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 3 см. спереди, 3 см. с боков, 4 см. сзади.

Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание жесткое, хрипов нет, ослабление дыхания в нижних отделах побочных дыхательных шумов нет. Движение грудной клетки при дыхании ровное, симметричное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание ритмичное.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пальпаторно: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin., умеренный, площадь 2 см. Сердечный толчок, загрудинная и дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отсутствуют.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница

на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin. sternalis et lin. parasternalis sin. Левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis sin. Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Абсолютная сердечная тупость: правая проходит по левому краю грудины, верхняя граница – на 4 ребре, левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок выступает за края грудины на 0,5 см., шириной 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичны. На верхушке 1 тон больше второго; над легочной артерией 2 тон больше 1; над аортой 2 тон больше первого; на основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) 1 тон больше второго. ЧСС — 80 в мин.

Пульс 80 в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная, бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, при пальпации болезненна в области швов. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова — отрицательные).

Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой средне — ключичной линии 13 см.; по передней средней линии 11 см; по левой реберной дуги – 8 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне — ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне — ключичной линии выходит за край реберной дуги на 1 см., край гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси – Георгиевского отрицательные.

В области левого подреберья патологических выпячиваний и болезненности нет. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек, патологической пульсации нет.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Надлобковая область не изменена.

6. Status localis.

Передняя поверхность правой голени отечна, синюшно-багрового цвета, плотная наощупь, болезненна при пальпации. На передней поверхности средней трети голени имеются 2 очага некроза (2×3см и 5х3см). Вокруг очагов некроза имеется отслойка кожных покровов. Икроножная мышца при пальпации безболезненна.

7. Предварительный диагноз.

На основании:

1.  жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2.  данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3.  объективного осмотра.

Можно поставить диагноз: флегмона передней поверхности правой голени.

8. План обследования.

1.Лабораторные исследования:

общий анализ крови

общий анализ мочи

ЭРСК Вассермана

Билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, сахар крови, холестерин.

ПТО, МНО

Фибриноген

2.Инструментальные исследования:

ЭКГ

9. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

19.06.07

Общий анализ крови

Эритроциты 4,47 x 1012/л

Hb = 134 г/л

ЦП = 0,9

Лейкоциты 8,0 x 109/л

П = 1, С = 61, Л = 34, М = 4

СОЭ = 35

Ht = 36%

Общий анализ мочи

Цвет – св. жёлтый

Мутная

Удельная плотность = 1025

Белок — отриц. Сахар – отриц.

Эпителий плоский – 2-0-3 в п/зр

Лейкоциты – 4 — 6 в п/зр.

Биохимия крови

Билирубин общий – 12,7

прямой – 2,0

непрямой – 10,7

АЛТ – 0,31

АСТ – 0,52

Мочевина – 4,0

Общий белок – 75г/л

Глюкоза крови — 4,5 ммоль/л

ЭРСК Вассермана отр.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, 78 уд. в мин. Патологии не отмечается.

10. Дифференциальный диагноз.

Проводился с:

·  переломом голени – однако, анамнестические данные и объектичное исследование это отрицают.

·  генгреной голени – однако, передняя поверхность голени горячая наощупь, имеется болевой синдром, и анамнестические данные это исключают.

11. Предоперационный клинический диагноз.

На основании:

1.  жалоб на тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе.

2.  данных анамнеза: полученная в ДТП травма передней поверхности правой голени.

3.  объективного осмотра.

4.  данных лабораторных и инструментальных исследований.

5.  заключения по итогам дифференциального диагноза.

Можно поставить диагноз: флегмона правой голени.

12. Предоперационный эпикриз.

Больной поступил на скорой помощи в 10.40 утра 19.06.07 в срочном порядке. Жалобы при поступлении: Тянущие боли в области правой голени, усиливающиеся при ходьбе. Затруднение передвижения. Температура 38,2 °. Слабость, озноб. Из анамнеза известно, что 31.05.07 получил травму передней поверхности правой голени. Проходил плановое лечение в травмпункте.

19.06.07 в 16.45-17.00 — проведена операция – вскрытие флегмоны правой голени.

Ход операции.

Под наркозом разрезами 15 см в средней трети и нижней трети правой голени по передней поверхности вскрыта организовавшаяся гематома; удалена мутная гнойная жидкость, остатки старой гематомы. Рана обработана 3% раствором H2O2. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Постоперационный диагноз: нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени.

Хирург –

Операционная медсестра –

Наркоз –

После операции: 19/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 22.00

20/06 Sol. Promedoli 2% — 1,0 в 12.00, 18.00, 22.00

13. Дневник ведения курируемого больного.

20.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 37,8°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

21.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,1°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Отек тканей умеренный. Рана промыта 3% раствором Н2О2, наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

22.04.06

Жалобы на умеренные боли в области правой голени. Состояние средней тяжести. Температура 38,0°.

Перевязка: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозно-гнойное отделяемое. Окружающие ткани багрового цвета. Имеются затеки.

Показано вскрытие затеков.

22.04.06 в 12.05-12.20 – операция – вскрытие гнойных затеков.

Ход операции:

Под наркозом произведены разрезы тканей в области углов раны. Выявлены затеки, содержащие серозные выделения без гноя. Туалет раны. Наложена повязка с раствором Хлоргексидина.

Хирург –

Операционная медсестра –

Наркоз –

14. Этапный эпикриз.

23.06.07

поступил в ЦГКБ экстренно на скорой помощи 19.06.07 в 10.40. На основании жалоб: тянущие боли в области правой голени; данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов обследования поставлен диагноз – флегмона правой голени. По поводу данной патологии 19.06.07 проведена экстренная операция – вскрытие флегмоны правой голени. Послеоперационный диагноз – нагноившаяся организовавшаяся гематома правой голени. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22.06.07 – проведена операция вскрытие гнойных затеков. В стационаре получал: антибиотикотерапию, обезболивающие, мочегонные препараты, препараты калия.

На данный момент больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области передней поверхности правой голени. Общее состояние удовлетворительное. признаков интоксикации нет. Объективно: на передней поверхности правой голени в средней трети и нижней трети продольная рана длиной до 15 см. Серозное отделяемое. Окружающие ткани не страдают. Отек тканей умеренный.

Рекомендуется продолжать плановое лечение.