Мрт и вывих плеча
Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
а) Терминология:
1. Синоним:
• Задний вывих плеча
2. Определения:
• Заднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной:
о Реже, чем задний подвывих или задняя нестабильность без острого травматического явления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неконгруэнтный плечевой сустав
о Рука в фиксированном положении внутренней ротации
• Локализация:
о Обычно вывихивается точно кзади (субакромиально):
— Редко: подостистый или подсуставной
• Размер:
о Обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса бывает разной величины:
— Лучший показатель вероятности рецидивирующего вывиха
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции Ниера визуализируется неконгруэнтный плечевой сустав с патологическим перекрытием плечевой кости и суставной впадины. Кроме того, определяется симптом борозды, указывающий на обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса переднемедиальной области головки плечевой кости.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента подтверждается заблокированный или хронический задний вывих. Симптом бороздки на передне-задней рентгенограмме складывается за счет сагиттально ориентированной вдавленной костив, которая образует латеральный край обратного перелома Хилла-Сакса.
2. Рентгенография при заднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Сустав становится не конгруэнтным: узкий или широкий:
— Широкий в случае «блокировки»:
Задний край суставной впадины врезается в плечевую кость до образования обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса
— Широкий в случае «вдавления»:
Головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины
Отсутствует значительный обратный перелом Хилла-Сакса или обратный перелом Банкарта
о Данные часто скудные: минимальное смещение в передне-задней проекции:
— 50% остаются незамеченными при первичной интерпретации
— Хронический задний вывих нечастый
о Симптом бороздки:
— Вертикальный линейный склероз медиальной области головки плечевой кости
— Встречается при 75% задних вывихов
— Возникает вследствие обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса:
Вдавление кости вдоль края перелома параллельно рентгеновскому лучу
о Симптом маленькой луковицы:
— Малый бугорок с медиальной стороны, а большой бугорок с латеральной стороны: проксимальный конец плечевой кости напоминает форму маленькой луковицы
— Вследствие значительной внутренней ротации
о Симптом ободка:
— Расширенный плечевой сустав
— 6 мм, наблюдается при 2/3 задних вывихов
о Потеря нормального полулунного перекрытия головки плечевой кости и суставной впадины:
— Вследствие латерального смещения вывихнутой головки плечевой кости
• Проекция Грасхея/Ниера:
о Головка плечевой кости чрезмерно перекрывает край суставной впадины
о В нормальной ситуации при правильном положении в проекции Грасхея видна щель между головкой и суставной впадиной
• Аксиллярная проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Лучшая проекция для подтверждения заднего вывиха
о Часто блокирована: головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины:
— Задний край суставной впадины находится напротив обратного дефекта Хилла-Сакса
о Задний перелом Банкарта:
— Перелом заднего края суставной впадины:
30% задних вывихов
• Лопаточная Y-проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Используется в случае, когда пациент не может отвести плечо для аксиллярной проекции
• Задняя нестабильность или состояние после вывиха:
о Передне-задние и аксиллярные проекции: переломы лучше видны
о Задняя нестабильность: также может наблюдаться у пациентов без предшествующего заднего вывиха
3. КТ при заднем вывихе плеча:
• Перед открытым вправлением: дооперационное планирование:
о Величина обратного повреждения Хилла-Сакса
о Наличие обратного перелома Банкарта
• После вправления: оценивают переломы, которые плохо видны на рентгенограмме:
о Привычные вывихи могут привести к дефекту или дефициту заднего края суставной впадины
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеются металлические элементы после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)
(Слева) На осевой КТ после вправления вывиха определяется обратный перелом Банкарта, обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса и перелом малой бугристости. При заднем вывихе переломы малого бугорка встречаются часто.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS после вправления заднего вывиха визуализируется небольшой обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса с сопутствующим ушибом кости. Кроме того, имеется разрыв задней губы, обратное повреждение Банкарта.
4. МРТ при заднем вывихе плеча:
• После вправления
• Осевая PD/промежугочная FS:
о Суставная впадина:
— Заднее повреждение Банкарта: задний разрыв губы:
Также часто у спортсменов с нестабильностью, но без заднего вывиха в анамнезе
— Задний перелом Банкарта о Головка плечевой кости:
— Ушиб передне-задней области головки плечевой кости
— Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса
• МР-артрограмма:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при обратном разрыве губы Банкарта
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
— Задний вывих легче пропустить на передне-задней рентгенограмме
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления: МР артрограмма для оценки задней губы
(Слева) На рентгенограмме Грасхея после операции по поводу рецидивирующей задней нестабильности после нескольких задних вывихов видны два шовных фиксатора в проекции над головкой плечевой кости. Кроме того, имеется симптом бороздки В и старая мозоль В, исходящая из обратного перелома Хилла-Сакса.
(Справа) На осевой рентгенограмме у этого же пациента снова видно, что два шовных фиксатора В находятся во вдавленном обратном переломе Хилла-Сакса. У пациента перемещено сухожилие подлопаточной мышцы для предупреждения рецидивирующих вывихов.
в) Дифференциальная диагностика заднего вывиха плеча:
1. Гипопластическая (диспластическая) суставная впадина:
• Врожденная уплощенная/выпуклая/повернутая кзади задняя суставная впадина
• Гипертрофия задней губы
• Разрыв задней губы, часто нестабильность
• Повышенный риск заднего вывиха
2. Разнонаправленная нестабильность плечевого сустава:
• Отсутствие вывиха в анамнезе
• Отсутствие разрыва губы
• У спортсменов, которые постоянно совершают широкий объем движений в плечевом суставе, как например, у пловцов
• Может быть семейной
3. Повреждение Бенетта:
• Спортсмены, бросающие спортивные снаряды
• Интактный задний край суставной впадины
4. Адгезивный капсулит плечевого сустава:
• При клиническом дифференциальном диагнозе
• Часто после травмы
• Отсутствие обратного повреждения Хилла-Сакса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 2-4% от всех вывихов плеча
о Эпилептический приступ (наиболее часто):
— Сильное сокращение задних внутренних ротаторов:
Широчайшая мышца спины и малая круглая мышца
— Передние наружные ротаторы значительно слабее, чем внутренние ротаторы:
При внутренней ротации головка плечевой кости легче вывихивается кзади
— Может быть латеральный:
Если пациент наблюдается двусторонний задний вывих, и он/она не знает как он образовался, следует подумать о начале эпилепсии
о Тяжелый электрический шок
о Падение на вытянутую руку или удар в переднюю область плечевого сустава:
— Обычно встречается при сгибании, приведении, внутренней ротации плечевого сустава
о Сильный прямой удар по передней области плечевого сустава
о Нападающий в американском футболе (жесткое снаряжение)
о Повышенный риск в случае гипопластической или повернутой кзади суставной впадины
о Дети: задний вывих встречается редко:
— Паралич, связанный с родами
— Врожденная выраженная гипоплазия суставной впадины
• Сопутствующая патология:
о Переломы:
— Обратный перелом Хилла-Сакса (МакЛофлин, симптом борозды) в переднемедиальной области головки плечевой кости
— Обратный перелом Банкарта
о Повреждения мягких тканей:
— Обратное повреждение Банкарта (разрыв губы)
— Задний отрыв надкостницы по типу «скатанного рукава» с разрывом губы и капсулы (POLPSA)
— Разрыв заднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Разрыв внутри структуры
Отрыв задней суставно-плечевой связки (PHAGL)
— Разрыв/растяжение малой круглой мышцы/сухожилия малой круглой мышцы
о Перелом малого бугорка о Повреждение нервно-сосудистого пучка: редко
о Переломы шейки плеча могут сопровождаться вывихом плеча
2. Стадирование, градации и классификация заднего вывиха плеча:
• Дефект головки плечевой кости: процент захвата суставной поверхности:
о Малый: <20%
о Средний: 20-40%
о Крупный: >40%
д) Клинические особенности:
1. Проявления заднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе, особенно, в постиктальном периоде
о Ограниченный объем движений
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в фиксированном положении с внутренней ротацией
о Выступающий клювовидный отросток, сглаженная передняя область плечевого сустава, выступающая округленная задняя область плечевого сустава
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет:
— У более взрослых пациентов наблюдается передний вывих
3. Течение и прогноз:
• Высокая частота клинически пропущенных вывихов
о Хронический задний вывих: сустав блокирован >3 недель
• При блокировке сустава может потребоваться открытое вправление
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Неоперативное: в случае обратного повреждения Хилла-Сакса дефект <20%:
о Укрепление наружных ротаторов о Избегают положения, приводящего к вывиху (приведение и внутренняя ротация)
• Операция: нестабильность или привычные задние вывихи: о Сдвиг капсулы кзади
о Обратное повреждение Банкарта: пластика губы
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
— <20%: может потребоваться частично переместить подлопаточное сухожилие в дефект
— 20-40%: малый бугорок перемещают в дефект:
Операция МакЛофлина
— 40%: аллотрансплантат в дефект или гемиартропластика
о Обратный перелом Банкарта: если крупный, может потребоваться фиксация шурупом
о Крупный дефект заднего края: костный трансплантат края суставной впадины
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Задний вывих, если наблюдается фиксированное положение с внутренней ротацией после травмы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходима аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
о Задний вывих часто остается незамеченным на передне-задней проекции
3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают в случае обратного перелома Хилла-Сакса или обратного перелома Банкарта
ж) Список использованной литературы:
1. Jacobs RC et al: Posterior shoulder dislocations. BMJ. 350:h75, 2015
2. Longo UG et al: Bone loss in patients with posterior gleno-humeral instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(2):612-7, 2014
3. Rouleau DM et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 22(3):145-52, 2014
4. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008
— Также рекомендуем «Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020
Оглавление темы «Лучевая диагностика травм.»:
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе лопатки
- Признаки переднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
- Признаки заднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
- Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)
- Признаки перелома большого бугорка плечевой кости
- Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
- Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава
Источник
Вывихи являются последствиями травм и представляют собой смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга. В большинстве случаев смещение происходит из-за механического воздействия на сустав. Такие болезни, как артрит и туберкулез, вызывают повреждения сустава, что может приводить к увеличению вероятности вывиха.
Повреждения костей успешно диагностируются при помощи КТ и рентгенографии, но при вывихах также травмируются связки в суставах, которые с высокой точностью показывает МРТ. Рассмотрим наиболее распространенные вывихи, при которых может быть назначена магнитно-резонансная томография: МРТ плечевого, локтевого, коленного и голеностопного суставов.
Вывих плеча на МРТ
Вывих плеча – одна из самых часто случающихся травм верхних конечностей. Он может быть первичным (свежим) и привычным. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить повреждения в суставе и его связочном аппарате при обоих видах вывиха.
Первичный вывих плеча на МРТ
Первичный вывих плеча – это травма, возникшая, как правило, при механическом воздействии на сустав, в том числе, полученная в результате интенсивных физических нагрузок. Первичный вывих часто называют свежим. МРТ плечевого сустава визуализирует структуру сустава, соединяющего плечевую кость с костями, образующими пояс верхней конечности (ключица, лопатка), а также окружающих его тканей. На снимках, полученных в ходе МРТ, видны связки, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы.
Привычный вывих плеча на МРТ
Привычный вывих плеча – одно из проявлений патологических процессов, происходящих в связочном аппарате сустава. Привычный вывих способна вызвать даже минимальная травма или повседневные действия. В таком случае обследование может быть проведено для определения степени разрыва капсулы сустава, связок и мышц или уточнения результатов рентгенографии и КТ, которые диагностируют повреждения костей наряду с МРТ. Признаками привычного вывиха плеча являются: травма сухожилий и подлопаточной мышцы, разрыв сегмента суставной губы и синовит. При вывихе МРТ необходима также для диагностики сдавливания сосудов и нервов плеча.
Вывих локтевого сустава на МРТ
Вывих локтевого сустава по частоте распространенности и выявлений уступает только повреждению плеча или пальцев. Вывих локтевого сустава, как правило, становится следствием падения пациента на вытянутую руку или приобретается 
в результате автомобильной аварии. Некоторые заболевания (артрит и артроз), вызывающие повреждения суставов, также могут увеличить вероятность вывиха локтевого сустава. В случае если пациент получил внутрисуставный перелом, при котором происходит повреждение связочного аппарата, желательно пройти магнитно-резонансное исследование. МРТ локтевого сустава даст представление об изменениях в суставе, вызванных переломом, в том числе о состоянии хряща, связок, окружающих тканей, полную информацию о которых нельзя получить при КТ-диагностике.
При травмах локтевого сустава могут быть повреждены его сосуды, мышцы, нервы, капсулы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и другие важные структуры. Перечисленные повреждения могут повлечь за собой ограничение движения пациента и требуют вправления кости и безотлагательного накладывания гипса/фиксирующей повязки.
Вывих коленного сустава на МРТ
Вывих коленного сустава – болезненная травма нижней конечности, которая сопровождается повреждением капсульно-связочного аппрата. Вывих коленного сустава также может быть свежим (впервые полученный) или привычным (периодически повторяющийся, часто сочетающийся с полным разрывом передней крестообразной связки).
МРТ коленного сустава проводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что делает возможным выявить любые изменения в коленном суставе, например, повреждения внутрисуставного хряща, капсульно-связочного аппарата, менисков, ушиба костного мозга и околосуставных мягких тканей.
Вывих голеностопного сустава на МРТ
На голеностопный сустав приходится самая большая нагрузка, что делает его наиболее уязвимым по сравнению с другими суставами. Вывих голеностопного сустава – это нарушение костных взаимоотношений в суставе, сопровождающееся полным либо частичным повреждением капсульно-связочного аппарата.
При первичном вывихе суставов травматолог обычно назначает пациенту рентгенографию, которая не выявляет повреждений капсульно-связочного аппарата, контузионных ушибов костного мозга (микропереломов), а иногда и макропереломов, поэтому желательно проведение магнитно-резонансной томографии для детальной оценки пострадавшего сустава. Если у пациента имеется привычный вывих в суставе, то проведение МРТ следует считать обязательной процедурой, способной указать на его причину.
Источник
Механизм вывиха плеча
- Частота 15 случаев на 100 000 человек.
- Наиболее частый тип вывихов
- 50% вывихов поражают крупные суставы
- Предрасполагающие факторы нестабильности плечевого сустава и формирования привычного вывиха включают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине
Причины: обычно травматический, менее часто привычный (при слабости капсулы плечевого сустава).
Типы вывиха
Передний вывих (97%): обычно связан с непрямым приложением силы; сочетание разгибания, супинация и отведения.
Задний вывих (2-3%): обычно связан с непрямым приложением силы; сгибание, пронация и приведение, например при повреждении электрическим током или эпилептическом припадке.
Редкие типы: вывих с расхождением крыши плечевого сустава; нижний вывих (выпрямленный вывих).
Какой метод диагностики вывиха плеча выбрать: МРТ, КТ, рентген
Метод выбора
- рентгенологическое исследование.
Что покажут рентгеновские снимки при вывихе плеча
- Рентгенологическое исследование в двух проекциях: прямая тангенциальная (касательная) проекция суставной полости и чрезлопаточная проекция.
Передний вывих: головка плечевой кости расположена кпереди и книзу, обычно ниже клювовидного отростка; в редких случаях она может находиться на нижней границе суставной полости.
Задний вывих: головка плечевой кости перекрывает границу суставной полости; суставная щель не визуализируется.
Частые сопутствующие повреждения
— Отрыв большого бугорка
— Повреждение Хилла-Сакса: передний вывих с дефектом кости на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости; соответствует месту, где головка плечевой кости находит на нижнюю границу суставной полости; возможно изображение в прямой проекции с пронацией плеча.
— Реверсный дефект Хилла — Сакса: возникает при заднем вывихе плечевого сустава; рядом с поврежденным бугорком плечевой кости.
— Повреждение Банкарта: дефект хрящевой ткани и/или кости на нижней границе
суставной полости/суставной губы.
a,b Передний вывих плечевого сустава у женщины 46 лет после падения на вытянутую руку. (а) Рентгенологическое исследование праовго плечевого сустава в прямой проекции с ротацией противоположной стороны туловища на 40° кпереди и на (b) Y-проекция. Суставная впадина пуста. Передненижнее смещение головки плечевой кости ниже клювовидного отростка.
а, b Задний вывих плечевого сустава у женщины 45 лет после падения с велосипеда, (а) Рентгенологическое исследование правого плечевого сустава. Суставная щель в прямой проекции не визуализируется, плечо ротировано медиально.(b) Y-проекция четко демонстрирует задний вывих.
Что покажут снимки КТ плеча при вывихе плечевого сустава
- Особенно показана при подозрении на повреждение Банкарта
- Возможно проведение компьютерной артрографин: внутрисуставное введение воздуха под прямой визуализацией — получение изображения суставной губы, капсулы сустава и гленондально-плечевой связки.
Что покажут снимки МРТ плеча при вывихе плечевого сустава
- Метод выбора при подозрении на повреждение суставной губы, связоч¬ного аппарата капсулы и повреждение вращательной манжеты
- МР- артрография: инъекция смеси гадолиния и йодсодержащего контрастного вещества
- Разведение: смесь с физиологическим раствором в соотношении 1:200, йодсодержащего контрастного агента 1:1.
Клинические проявления
Типичные проявления или симптомы вывиха плеча:
- Болевой синдром
- Ограничение объема движений
- При передненижнем вывихе плечо несколько отведено от туловища.
Что делать при вывихе плеча и основные методы лечения
- В качестве мероприятий первой помощи — прекратить любые движения плечом, при возможности сразу после травмы приложить холод (лед), обратиться к врачу за квалифицированной помощью. При невозможности вправления в ближайшее время — чтобы устранить нагрузку и движения в суставе при вывихе плеча сделать фиксирующую повязку.
- Вправление вывиха должно проводиться только квалифицированным специалистом!
- Закрытое вправление вывиха плеча показано после введения мышечных релаксантов и анальгетиков или, при необходимости, в условиях кратковременного наркоза
- Открытое вправление: при невозможности проведения закрытого вправления под анестезией либо при наличии дополнительно перелома кости
- При привычных вывихах проводится операция по укреплению капсулы плечевого сустава
- Повторное восстановление оторванного костного или хрящевого фрагмента при повреждении Банкарта.
- Лечение после вправления вывиха плеча — конечность иммобилизуется в среднефизиологическом положении повязкой Дезо в течение 2–3 недель.
- После снятия повязки по истечению сроков восстановления проводится функциональное лечение, включая комплекс упражнений после вывиха плеча направленный на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).
Течение и прогноз
- После перенесенного травматического вывиха плеча имеется склонность к повторным вывихам в связи с повреждением капсулы сустава, особенно у молодых пациентов
- Очень редко — повреждение подмышечного нерва или артерии
- Разрыв вращательной манжеты, преимущественно у пациентов после 40 лет.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Повреждение Банкарта
- Сопутствующий перелом
- Направление смещения
- Повреждение Хилла-Сакса
- Правильность расположения суставных поверхностей после вправления.
Советы и ошибки
- Отсутствие диагностики заднего вывиха плеча, особенно если для визуализации суставной полости не используется тангенциальная (касательная) проекция
- Отсутствие диагностики повреждения кости или суставной губы (КТ!).
Источник