Методы местного лечения ожогов

1. Консервативное лечение:

— закрытый метод- защита от вторичного инфицирования (наложение повязок с антисептиками, антибиотиками);

— открытый метод (без обработки дубящими препаратами- каркасы, аэротерапевтические установки, и с обработкой дубящими веществами- 2-3% раствор перманганата калия, 5% раствор танина, 10% раствор нитрата серебра;

— смешанный метод (сочетанное применение открытого и закрытого способов лечения).

2. Оперативное лечение:

— некрэктомия (механическая, химическая, физическая, биологическая);

— некротомия;

— ампутация и экзартикуляция;

— аутодермопластика (иногда многоэтапная).

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, III а степени- к концу 3-4-й недели после травмы. При глубоких ожогах в течение 3-7 дней формируется струп по типу влажного или сухого некроза. Отторжение сухого струпа- с 7-10 суток до 4-5 недель. Первые 7-10 дней при глубоких ожогах основная задача- создание сухого ожогового струпа, затем его поэтапное удаление.

Последствия ожогов, ожоговой болезни:нарушение функции сердца, печени, почек и других органов в течение 2-4 лет после травмы; контрактуры, анкилозы, вывихи, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы.

Прогноз при ожогах. Индекс Франка.

Принято считать, что 1% поверхности тела глубокого ожога равен 3 единицам поверхностного ожога; что ожог дыхательных путей приравнивается к 10% глубокого ожога поверхности тела. Ожоги I степени в расчет не принимаются.

Установлено, что:

30 единиц индекса Франка- прогноз благоприятный;

31-60 единиц- прогноз относительно благоприятный;

61-90 единиц- прогноз сомнительный;

более 91 единицы- прогноз неблагоприятный.

Отморожение— местное поражение холодом кожи и глублежащих тканей.

Этиология- низкая температура + факторы, способствующие отморожению:

— метеорологические факторы (повышенная влажность воздуха, ветер, внезапная смена температуры, длительное пребывание в воде);

— механические факторы (тесная обувь и одежда);

— факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные отморожения, параличи конечностей, сосудистые заболевания);

— факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотеря, шок, усталость, истощение, голод).

Периоды отморожений:

— дореактивный период (продолжается от нескольких часов до начала согревания, симптоматика скудна: резкое похолодание, побледнение кожи, анестезия и парестезия, отсутствие пульса на периферических артериях конечностей);

— реактивный период ( ранний- продолжается 12 час. от начала отогревания; поздний реактивный- наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений).

Классификация по глубине поражения:

1. Поверхностные отморожения:

I ст.- жгучая боль, зуд, парестезии, небольшая отечность и цианотичный цвет кожи;

II ст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

1. Глубокие отморожения:

III ст.- некроз кожи на всю толщу, содержимое пузырей приобретает геморрагический характер;

IV ст.- некроз всех тканей, включая костную, с развитием сухой и влажной гангрены.

Общее охлаждение— это тяжелое патологическое состояния организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34оС, в прямой кишке- ниже 35оС. В основе изменений, возникающих в организме, лежат нарушение кровообращения, обмена веществ, гипоксия тканей и т.д.

Степени (формы) общего охлаждения:

— легкая (адинамическая) при снижении температуры тела до 35-34оС;

— средней тяжести (ступорозная)- снижение температуры тела до 33-29оС;

— тяжелая (судорожная форма) при снижении температуры тела ниже 29оС.

Первая помощь при холодовой травме:

— перенос пострадавшего в теплое помещение;

— массаж до потепления и покраснения кожи;

— согревание в ванне в течение 40-60 минут с постепенным повышением температуры от 20оС до 40оС;

— наложение теплоизолирующих ватно-марлевых повязок;

— общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др.

Лечение холодовой травмы:

1. Общее лечение:

— внутривенное или внутриартериальное ведение антикоагулянтов, дезагрегантов, сосудорасширяющих средств;

— антибактериальная терапия;

— дезинтоксикационная терапия;

— стимуляция иммунных и защитных сил организма;

— восстановление нарушенных функций органов и систем.

2. Местное лечение:

— активное согревание в ванне;

— наложение теплоизолирующих ватно-марлевых повязок;

— повязки с растворами антисептиков и мазями;

— некрэктомия;

— некротомия;

— ампутация и экзартикуляция;

— аутодермопластика;

— для профилактики грубых рубцов- ультразвук, электрофорез с лидазой, гидрокортизоном, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

Прогноз— 62% инвалидности, 3%-летальные исходы.

Электротравма.

Электрический ток действует местно и рефлекторно. От входа к выходу образуется петля тока ( верхняя, нижняя и полная).

Местное поражение— переход электрической энергии в тепловую (тепло Джоуля) вызывает ожоги I-IV степени. Местные осложнения— из-за тетанического сокращения мышц происходят отрывные и компрессионные переломы, вывихи, контрактуры суставов, поражения периферических нервов (невриты, нарушения чувствительности, трофики).

Общая реакция:

I степень- судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень- судороги с потерей сознания;

III степень- судороги с потерей сознания и нарушениями сердечной деятельности, дыхания;

IV степень- клиническая смерть.

Диагностика может быть затруднена, если пострадавший без сознания- нужно искать знаки тока.

Неотложная помощь: прекратить действие тока, реанимационные мероприятия при клинической смерти, затем немедленная госпитализация.

В лечебном учреждении проводят противошоковые мероприятия. Общее лечение включает дегидратацию для уменьшения внутричерепного давления (головная боль), спинальную пункцию, назначение снотворных средств.

Местное лечение проводят как при ожогах.

При поражении молнией наблюдаются те же изменения в организме пострадавшего.

Приложение 2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Правая стопа и голень попали в кипящую жидкость и возник ожог 11-111а степени. Укажите площадь поражения. Сформулируйте диагноз. Укажите последовательность оказания первой помощи и методы лечения.

Задача 2

Пострадавший выпил неизвестную жидкость, после чего почувствовал резкую боль во рту, за грудиной и в животе. При осмотре беспокоен, мечется от боли, повторная рвота с примесью крови. На слизистой оболочке губ, языке, полости рта видны налеты и струп черного цвета. Дыхание затруднено. Чем произошел ожог? Ваш диагноз. Какой метод исследования подтверждает диагноз? Первая помощь.

Задача 3

Человек длительное время находится на улице в тесной и холодной обуви в малоподвижном состоянии. Температура воздуха -10-15 С. Дома повысилась температура тела, появился озноб. Возникли значительные боли в стопах. Стопы багрово-синюшного цвета, отечны, отек распространяется на голени, на тыльной стороне поверхности стоп имеются пузыри, при пальпации стопы резко болезненны. Ваш диагноз. Принципы лечения.

Задача 4

У больного после длительного пребывания на морозе (-20 С) произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Какая степень отморожения у больного? Какое лечение необходимо провести?

Задача 5

В хирургический стационар доставлен больной 36 лет в заторможенном состоянии, с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в Вольтову дугу на электровозе. Пульс нитевидный до 120 ударов в минуту. АД – 90/60 мм рт.ст., дыхание учащенное, поверхностное. Что с больным? Какова фаза ожоговой болезни? Какова тактика врача?

Приложение 3

ТЕСТЫ

1.Назовите повреждающие факторы, вызывающие термические ожоги:

а) кислоты

б) щелочи

*в) высокая температура

г) ионизирующее излучение

д) электротравма

2. Какие факторы вызывают химические ожоги?

1. Кислоты *а) 1,2

2. Щелочи б) 1,2,4

3. Высокая температура в) 1,4

4. Ионизирующее излучение г) 1,2.3

5. Электротравма

3.Какие ожоги относятся к поверхностным ожогам?

1. I ст. а) 1,3,4

2. II ст. б) 1,2,5

3. III а ст. в) 2,3,5

4. III б ст. *г) 1,2,3

5. IV ст.

4. Какие ожоги по четырехстепенной классификации относятся к глубоким ожогам?

1. I ст. а)1,2,3

2. II ст. б) 3,4,5

3. III а ст. в) 1,2,5

4. III б ст. *г) 4,5

5. IV ст. д) 2,3,4

5. Какие слои покровных тканей повреждаются при ожогах I степени?

*а) поверхностный слой эпидермиса;

б) весь эпидермальный слой кожи с его отслойкой;

в) эпидермис с частичным некрозом сосочкового слоя;

г) все слои кожи;

д) кожа и подлежащие ткани.



Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ — IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи — заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

На догоспитальном этапе необходимо проводить криообработку (охлаждение) ожоговых поверхностей.

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи — конечному этапу хирургического лечения обожженных — непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога. Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов проводится для подготовки к свободной пересадке кожи.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 — 60% и более поверхности тела.

Литература:

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин — новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17