Методы исследования при ушибе

являются:

1. Измерение длины и объёма конечности.

При измерении необходимо соблюдать следующие правила:

— производить его в одинаковых (симметричных) местах здоровой и повреждённой

конечности;

— при измерении положение обеих конечностей должно быть совершенно

одинаковым;

— для измерения длины всей конечности, только бедра или голени (то жедля

верхней конечности) пользуются определёнными (общепринятыми)точками;

— для измерения лучше пользоваться сантиметровой лентой (при её отсутствии

можно использовать полоску бинта, нитки).

2. Диагностическая пункция сустава, которую проводит врач. В случае травмы сустава (гемартроз) при пункции извлекается кровь.

Если вы осматриваете больного с травмой и оказываете помощь на месте происшествия с последующей его срочной транспортировкой, не следует обнажать пострадавшего для осмотра, а также не следует вести длительных расспросов. В этом случае требуется прежде всего ориентировочно определить, какая часть тела повреждена. Например, при предполагаемом закрытом переломе плеча совершенно не нужно специально доискиваться наличия у пострадавшего явных признаков перелома (крепитации, патологической подвижности, проверки осевой нагрузки). В противном случае вы нанесёте пострадавшему дополнительную травму и ухудшите его общее состояние.

Необходимо помнить, что для любого перелома характерны относительные и абсолютные симптомы. Абсолютные симптомы (деформация кости, патологическая подвижность костей, костная крепитация) подтверждают диагноз перелома, так как выявляются только при этой патологии. Относительные симптомы (локальная боль, отек тканей, наличие следов травмы в виде кровоподтека, гематомы, ссадин, нарушение функции конечности) могут быть при любой травме – ушибе, растяжении, вывихе, переломе.

«Особенности обследования

пострадавших с черепно-мозговой травмой»

Черепно-мозговая травма относится к одному из наиболее распространённых и тяжёлых видов травм и основной причиной её являются дорожно-транспортный травматизм, затем уличный, бытовой и производственный.

В 1773 г. Petit выделил три основные формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга, и до настоящего времени эта классификация является наиболее распространённой.

Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление его часто сочетаются между собой и сопровождаются переломом костей свода и основания черепа. Состояние больных при этом может быть и относительно удовлетворительным, и крайне тяжёлым в зависимости от того, какие разрушения произвела травма в мозговой ткани. Госпитализировать необходимо всех пострадавших, в том числе и больных с так называемыми лёгкими черепно-мозговыми повреждениями. Это связано с тем, что кажущаяся незначительной черепно-мозговая травма может повлечь за собой опасные для жизни осложнения.

Даже незначительная черепно-мозговая травма может повлечь за собой внутричерепное кровотечение с последующим формированием гематомы, которая вызывает сдавление мозга с последующими явлениями смещения мозга и его вклинения, что без экстренного оперативного вмешательства неминуемо приводит к летальному исходу.

Черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб и его сдавление) характеризуется несколькими специальными синдромами.

Для сотрясения головного мозга, при котором происходит только временное нарушение функции клеток головного мозга, а не их разрушение, характерен синдром общемозговых расстройств, который наиболее выражен в момент травмы, а в дальнейшем постепенно убывает. Симптомами общемозговых расстройств являются:

n кратковременная потеря сознания;

n тошнота;

n рвота;

n тахикардия;

n головная боль и головокружение;

n ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме).

n шум в ушах;

n нарушение координации.

Характерны вегетативные нарушения, которые могут сохраняться длительное время после травмы (приступообразные головные боли, красный дермографизм, гипергидроз – повышенная потливость, раздражительность).

Ушиб головного мозга сопровождается анатомическим повреждением мозгового вещества и сосудов, вследствие чего происходит пропитывание повреждённого участка мозга излившейся кровью. Ушиб головного мозга без сдавления характеризуется сочетанием синдрома общемозговых расстройств (как при сотрясении) с синдромом очаговых расстройств, которые проявляются гемипарезами, гемипараличами, нарушением чувствительности, нарушением речи (афазия). Могут быть нарушения счета (акулькулия), письма (аграфия), чтения (алексия), потеря зрения и слуха и др.

При ушибе головного мозга в отличие от сотрясения, наступает более длительная потеря сознания и стойко держатся очаговые симптомы.

Ушиб головного мозга может быть со сдавлением, которое возникает вследствие трёх причин: возникновения внутричерепной гематомы, вдавления костей черепа в мозговое вещество, а также отёка и набухания мозга. И в этих случаях к двум вышеперечисленным синдромам присоединяется синдром раздражения мозговых оболочек, или менингеальные симптомы, как их ещё называют.

Симптомы раздражения мозговых оболочек:

1. Напряжение (ригидность) затылочных мышц.Положение пациента – на спине без подушки. Под затылочную часть головы подводится ладонь исследующего, после чего делается попытка согнуть голову кпереди. При повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено (сохраняется промежуток между подбородком и грудиной).

2. Пациент принимает позу «взведенного курка», то есть лежит с запрокинутой назад головой.

3. Симптом Кернига. Больной лежит на спине, нога сгибается в коленном и тазо-бедренном суставах под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе ощущаем пружинящее сопротивление.

4. Симптом Брудзинского (верхний). Пассивное сгибание головы при фиксированном туловище вызывает одно- или двухстороннее сгибание ног в коленных суставах.

5. Симптом Брудзинского (нижний). При пассивном сгибании одной конечности в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечности.

6. Светобоязнь.

7. Высокая температура.

Для ушиба головного мозга с развитием внутричерепной гематомы характерно расширение зрачка со стороны нарастания гематомы (анизокория) и наличие так называемого «светлого» промежутка», когда после возвращения сознания к пострадавшему после травмы, через некоторое время вновь развивается бессознательное состояние.

Градация состояния сознания

Ясное — полная ориентация в пространстве, времени и собственной лич­ности.

Оглушение (ступор) — отмечается заторможенность пострадавшего, адинамия, на вопросы отвечает однословно. Может быть частичная дезориентация в пространстве, времени и собственной личности.

Сопор («спячка») — сознание отсутствует. На сильные внешние раздражители пострадавший может придти в себя, вспомнить самые простые команды (следить взглядом за предметом и т.д.), но очень быстро истощается и впадает в бессознательное состояние.

Кома — полная неразбудимость (в переводе на русский означает сон). По мере углубления комы происходит угнетение рефлексов, снижается мышечный тонус, исчезает реакция зрачков на свет, зрачки расширяются, угнетается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

При черепно-мозговой травме любой степени тяжести необходимо выполнить рентгенографию костей черепа для исключения переломов свода черепа и основания черепа. Врач окулист должен посмотреть глазное дно: при сотрясении головного мозга он увидит спазм сосудов сетчатки, а при ушибе со сдавлением — застойный сосок зрительного нерва.

Ценную информацию даёт ультразвуковое исследование мозга (эхоэнцефалография), а также спинномозговая пункция, которая констатирует повышенное внутричерепное давление и наличие крови в спинномозговой жидкости.

Для перелома костей основания черепатакже характерно несколько специфических симптомов:

¾ выделение спинномозговой жидкости в виде светложёлтого отделяемого с примесью крови из наружных слуховых проходов, носа, ротовой полости (ликворрея);

¾ наличие кровоподтёков орбитальных областей (так называемых «очковых гематом», симптом «травматических очков»), области мягкого и твёрдого нёба и в области сосцевидных отростков.

Трудно перечислить все ситуации, при которых фельдшер может оказаться один на один с таким пострадавшим или быть единственным медицинским работником, от которого окружающие будут ждать помощи. Но нужно помнить, что судьба пострадавшего с черепно-мозговой травмой во многом предопределяется качеством догоспитальной диагностики, оказания догоспитальной помощи и быстротой и грамотностью транспортировки в лечебное учреждение. В таких ситуациях фельдшерам, ради спасения жизни больного, разрешается оказывать первую врачебную помощь по жизненным показаниям. И очень большое значение имеет знание симптомов повреждения и особенностей обследования.

В каком объёме проводить обследование такого пострадавшего — решать вам, в зависимости от ситуации, в которой вы оказались.

Во-первых, запомните, что пострадавшие с так называемой лёгкой черепно-мозговой травмой, в полном сознании, своими ногами пришедшие к вам за советом или помощью по поводу головной боли после травмы, не должны оставаться без вашего внимания. Вы должны убедить такого больного лечь в больницу для дополнительного исследования, динамического наблюдения и соответствующего лечения.

С чего же начинать обследование такого больного?

Конечно же с расспроса самого больного, если он в сознании, или с расспроса людей, доставивших его или являвшихся свидетелями данной травмы. Необходимо выяснить условия возникновения травмы, место происшествия, время, прошедшее с момента травмы. На какое время была потеря сознания? На что больной жалуется теперь?

Затем приступаем к объективному исследованию, которое начинаем с осмотра: определяем состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое), уровень сознания(в сознании, в состоянии эйфории, адинамичен или находится в коматозном состоянии). Осматриваем кожные покровы и видимые слизистые оболочки. В случае обнаружения кровоподтёков, ссадин, ран на голове отмечаем место их расположения, размеры, характер этих ран.

При осмотре пациента с черепно-мозговой травмой можно увидеть симптомы, указывающие на возможность перелома основания черепа (ликворрея с примесью крови из наружных слуховых проходов и носовых ходов, наличие «симптома очков»).

Проверяется устойчивость пациента в позе Ромберга, если конечно позволяет состояние больного, без особой необходимости этого делать не надо. С целью диагностики функциональных нарушений мозга можно проверить, как больной выполняет пальценосовую пробу.

При пальпации головы можно обнаружить локальную болезненность, наличие гематомы в месте травмы (в виде опухолевидного образования мягкой консистенции), вдавленный перелом костей свода черепа.

Перкуссия и аускультация при данной патологии не используются.

Фельдшер может зафиксировать некоторые патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов:

n отведение глазных яблок (сходящееся или расходящееся косоглазие, симптом «заходящего или восходящего солнца»

n вертикальный или горизонтальный нистагм (частое подрагивание зрачков)

n ассиметрию лица со сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта;

n отклонение языка вправо или влево от средней линии при выведении его пострадавшим из ротовой полости.

n и др.

У пострадавшего в коматозном (бессознательном) состоянии нужно проверить глазные рефлексы (величина и расположение зрачков, ослабление или отсутствие реакции зрачка на свет, наличие роговичного рефлекса). Отсутствие или ослабление глазных рефлексов говорит о глубокой коме. Наличие анизокории (разная величина правого и левого зрачков) должна навести вас на мысль о внутричерепной гематоме.

Затем определяется наличие очаговых симптомов и симптомов раздражения мозговых оболочек, о которых мы уже говорили ранее. Для выявления парезов и параличей у больного с мозговой комой ощупыванием проверяют тонус мышц конечностей сравнительно на обеих сторонах, следят за тем, с какой быстротой опускается (падает) поднятая конечность.

Все эти методы исследования проводятся не только при первичном осмотре пострадавшего, но и в процессе динамического наблюдения за ним в условиях нейрохирургического отделения.

Особенности обследования больных с хирургической патологией живота»

Границы и области передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задней подмышечной линией, снизу — верхним краем симфиза, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии.

Переднюю брюшную стенку условно делят на три основных области: надчревную (эпигастральную), мезогастральную и подчревную (гипогастральную). Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая — передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: собственно эпигастральная область, правая подреберная область, левая подреберная область, околопупочная область, левая мезогастральная и правая мезогастральная области, надлонная область, правая подвздошная и левая подвздошная области.

Пoд бpюшной полостью (грeч. lapara — чрeвo, oтcюдa лaпaрoтoмия — oпeрaция вcкpытия живoтa), подразумевается прocтрaнcтвo, нaхoдящeecя в тулoвищe нижe диaфрaгмы и зaпoлнeннoe брюшными oргaнaми .

Черепно-мозговая травма – патологическое состояние, вызванное механическим повреждением костей черепа и головного мозга. Этот вид травм является лидером по потере работоспособности и летальным исходам среди пострадавших, из-за чего был отнесен к отдельному разделу травматологии.

Наиболее частой разновидностью остаточных явлений черепно-мозговых травм является нарушение кровоснабжения поврежденного участка головного мозга, что приводит к полному или частичному нарушению работы в зоне поражения. Одним из ключевых моментов, влияющих на прогноз для жизни и здоровья пациента, являются своевременная и точная диагностика.

Правильно проведенный диагностический алгоритм не только поможет установить объем повреждений, но и определиться с дальнейшей лечебной тактикой.

Классификация черепно-мозговых травм

Чтобы было проще понять необходимость тех или иных методов диагностики, приведем краткую классификацию повреждений.

По характеру повреждения кожных покровов различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Первая группа сопровождается нарушением целостности кожи и мягких тканей головы. В зависимости от глубины поражения они могут быть непроникающими и проникающими. При непроникающем повреждении глубина раны ограничивается костями черепа. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целостности твердой мозговой оболочки. При закрытых ЧМТ кожные покровы остаются целыми.

К основным клиническим формам ЧМТ относятся:

• перелом костей черепа;
• сотрясение головного мозга;
• ушиб;
• сдавление;
• диффузное аксональное повреждение (разрыв аксонов из-за резкого ускорения или торможения головы);
• кровоизлияние.

В зависимости от локализации кровоизлияния оно может быть внутричерепным и внутримозговым. К внутричерепным относятся субарахноидальное кровоизлияние – под паутинную мозговую оболочку, и гематомы – субдуральная – под твердой оболочкой, эпидуральная – над этой же оболочкой.

В зависимости от тяжести все виды повреждений головного мозга делятся на три степени – легкой, средней и тяжелой.

Общий диагностический алгоритм

Вне зависимости от клинической формы и тяжести повреждения все пациенты проходят примерно одинаковый диагностический алгоритм. Он предусматривает выполнение таких шагов:

• сбор жалоб;
• изучение истории заболевания пациента;
• осмотр пациента с определением неврологического статуса;
• лабораторное исследование спинномозговой жидкости;
• применение инструментальных методов визуализации черепа, головного мозга и кровеносного русла.

Необходимость лабораторных и инструментальных методов диагностики определяется тяжестью состояния пострадавшего и клинической картиной заболевания.

Сбор жалоб

Опрос больного или родственников – первый этап диагностики ЧМТ. Все жалобы, которые предъявляет пациент с черепно-мозговой травмой можно разделить на жалобы общего и неврологического характера. В свою очередь, неврологические симптомы делятся на общемозговые и очаговые. Выраженность и тех и других зависит от степени тяжести поражения.

Общие симптомы

При легкой степени поражения жалобы общего характера практически отсутствуют. Сердечная деятельность и работа дыхательной системы остаются в пределах нормы.

У пациентов со средней степенью тяжести повреждения может наблюдаться общая слабость, тахикардия, дыхательное расстройство по типу тахипное – мелкого учащенного дыхания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Нарушения кратковременные, преходящего характера.

При тяжелой травме наблюдаются тяжелые расстройства работы жизненно важных систем. Повышенное артериальное давление сменяется резким снижением. Частота сердечных сокращений повышена или снижена. Дыхание аритмичное, частота дыхательных движений нарушена. Значительная гипертермия.

Общемозговые симптомы

К общемозговым симптомам поражения центральной нервной системы относятся:

• головная боль;
• нарушения сознания;
• тошнота;
• рвота;
• головокружение;
• судорожный синдром.

Головная боль – постоянный симптом черепно-мозговых поражений. Как правило, при травме легкой степени он выражен слабо. При повреждениях средней и тяжелой степени боль интенсивная.

В зависимости от тяжести повреждения могут наблюдаться такие виды изменения сознания:

• оглушение;
• сопор;
• кома.

Оглушение – самый легкий вид нарушения сознания. Словесный контакт с пациентом ограничен, но возможен. Активность снижена. Порог чувствительности к внешним раздражителям повышен.

При сопоре сознание выключенное, но сохраняются защитные реакции на внешние раздражители. Пациент может выполнить простые команды медиков или близких – открыть глаза, поднять руку, посмотреть на присутствующих.

Кома характеризуется полным выключением сознания.

Головокружение, тошнота, рвота говорят о повышенном внутричерепном давлении. Судорожный синдром, как правило, проявляется при средних и тяжелых повреждениях. Может выступать очаговым симптомом.

Очаговые признаки

Как и предыдущие симптомы, очаговые признаки повреждения головного мозга варьируют в зависимости от степени и вида поражения. При ушибе и сдавлении тяжелой степени на первый план выходит стволовой синдром. При осмотре определяются плавающие глазные движения, нистагм (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны), расширение зрачков или опущение век с двух сторон, схождение глаз по вертикали или горизонтали.

Нарушения речи, парезы или параличи, атаксические явления, фокальные судорожные припадки говорят о наличии гематомы, которая раздражает соответствующую зону головного мозга.

Люмбальная пункция

При выполнении люмбальной пункции производится забор спинномозговой жидкости и последующий ее анализ. При этом оцениваются такие показатели:

• давление, под которым вытекает ликвор;
• цвет спинномозговой жидкости;
• ее микроскопический состав.

В случае травматического повреждения головного мозга люмбальная пункция играет ключевую роль в диагностике субарахноидального кровоизлияния. При этом наблюдаются вытекание жидкости под повышенным давлением, ксантохромия, наличие эритроцитов при микроскопическом анализе. При массивном кровотечении наличие эритроцитов можно оценить макроскопически – жидкость становится красного цвета.

Ксантохромия – желтый цвет надосадочной части ликвора. Ее можно оценить после отстаивания или центрифугирования жидкости. Она является специфическим признаком кровоизлияния под паутинную оболочку головного мозга.

Инструментальные методы диагностики

Методы визуализации костей черепа и головного мозга применяются пациентам со средней и тяжелой степенью поражения головного мозга. В зависимости от диагностических возможностей больницы, применяются:

• рентгенография черепа;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография.

Рентгенография черепа

Это самый простой вид инструментальной диагностики черепно-мозговых травм. Он применяется практически всем пострадавшим, несмотря на ограниченные диагностические возможности.

С помощью рентгенографии можно диагностировать переломы костей черепа, верхней и нижней челюстей, черепных пазух. Также метод позволяет дифференцировать проникающие повреждения – о них говорит наличие воздуха в полости черепа, что хорошо заметно на рентгенограмме.

КТ и МРТ

Эти методы позволяют визуализировать структуры головного мозга и имеющиеся повреждения.

Так как при черепно-мозговых травмах состояние пациента требует немедленной постановки диагноза и лечения, методом выбора становится компьютерная томография.

Кроме того, этот метод является наиболее точным при диагностике черепно-мозговых травм.

С помощью КТ можно установить:

• нарушение целостности костей черепа;
• наличие гематомы, ее размер, локализацию, влияние на окружающие структуры;
• локализацию, размеры, характер очага ушиба;
• степень сдавливания голоного мозга;
• наличие отека, его распространенность и степень выраженности;
• субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние;
• наличие воздуха в полости черепа, что говорит о повреждении твердой мозговой оболочки.

Магнитно-резонансная томография назначается с целью верифицировать изменение в тканях и структурах головного мозга. Как правило, она проводится пациентам после стабилизации общего состояния.

Ангиография

Ангиография сосудов головного мозга проводится при невозможности выполнения КТ или МРТ. Это рентгенологический метод, который заключается в визуализации сосудов после введения контрастного вещества. Метод дает возможность установить наличие гематомы, очага ушиба, их место расположения и влияние на соседние структуры. Существенным недостатком метода является его косвенный характер.

В заключение

Необходимо помнить о том, что только специалист определяет необходимость применения тех или иных методов диагностики. Он учитывает степень тяжести пациента, наличие клинической симптоматики, ее развитие. Единственное правильное решение по отношению к пострадавшему с ЧМТ – немедленно доставить его в лечебно-профилактическое заведение, где ему окажут необходимую помощь.