Лучевые ожоги у детей

íà òåìó:

«Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ëó÷åâûõ îæîãîâ è îæîãè ó äåòåé»

Ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè ïðè ëó÷åâûõ îæîãàõ ïðîòåêàþò î÷åíü âÿëî è ðåçêî çàìåäëåííî. Îáðàçóþùèåñÿ ðóáöû è ýïèòåëèé îêàçûâàþòñÿ ôóíêöèîíàëüíî íåïîëíîöåííûìè, ÷àñòî ïîâòîðíî èçúÿçâëÿþòñÿ. Äàæå ïîñëå îáðàçîâàíèÿ ðóáöîâ è ýïèòåëèÿ â îáëó÷åííûõ òêàíÿõ ïðîäîëæàþò ðàçâèâàòüñÿ äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ. Ñî âðåìåíåì íà ìåñòå áûâøåãî ïîðàæåíèÿ è â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ íàáëþäàþòñÿ ãèáåëü è çàïóñòåâàíèå áîëüøîé ÷àñòè êàïèëëÿðíîé ñåòè è ïðîöåññ ñêëåðîçèðîâàíèÿ — â ïðåêàïèëëÿðàõ. Ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ âîñõîäÿùåãî ýíäîàðòåðèèòà. Âûÿâëÿþòñÿ àòðîôèÿ ìûøö è ñêëåðîç ìåæôàñöèàëûþé êëåò÷àòêè. Íàáëþäàåòñÿ ðàçðåæåíèå êîñòíîé òêàíè. Óêàçàííûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â òîé èëè èíîé ñòåïåíè áëàãîäàðÿ ðåôëåêòîðíûì âëèÿíèÿì ìîãóò ïðîåöèðîâàòüñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ïîðàæåííîìó î÷àãó îáëàñòè.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ëó÷åâûõ îæîãîâ õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííîé ôàçíîñòüþ â ðàçâèòèè èçìåíåíèé. Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íóþ ðåàêöèþ, ñêðûòûé ïåðèîä, ïåðèîä ãèïåðåìèè è íà÷àëà îòåêà, ïåðèîä ïóçûðåé è ïåðèîä íåêðîçîâ.

Ïåðâè÷íàÿ ðåàêöèÿ, èìåþùàÿ ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð, îòìå÷àåòñÿ òîò÷àñ æå èëè ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò ïîñëå îáëó÷åíèÿ.  ãðàíèöàõ ïîðàæåííîé îáëàñòè ïà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ ýðèòåìà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ÷óâñòâîì íåáîëüøîãî ææåíèÿ. Èíîãäà ðàçâèâàþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà è äðóãèå ñèìïòîìû.

 áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò òàõèêàðäèÿ, ñíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ïåðâè÷íàÿ ðåàêöèÿ äëèòñÿ îáû÷íî íåñêîëüêî ÷àñîâ, ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò ñêðûòûé ïåðèîä, âî âðåìÿ êîòîðîãî êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîãî ïåðèîäà èìååò áîëüøîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïðè ñêðûòîì ïåðèîäå îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 5 äíåé ðàçâèòèå ëó÷åâûõ îæîãîâ, êàê ïðàâèëî, çàêàí÷èâàåòñÿ íåêðîçîì òêàíåé. Ïðè ñêðûòîì ïåðèîäå â 12—14 äíåé íà êîæå âîçíèêàþò ïóçûðè è îáðàçóþòñÿ ýðîçèè. Ïðè ñêðûòîì ïåðèîäå áîëåå 14 äíåé íà ìåñòå ïîðàæåíèÿ îòìå÷àåòñÿ òîëüêî ýðèòåìà.

Ê êîíöó ñêðûòîãî ïåðèîäà êîæà âûãëÿäèò ñóõîé è óïëîòíåííîé. Ïîçäíåå îíà ïðèîáðåòàåò ãëÿíöåâûé âèä. Íà÷èíàåòñÿ ïåðèîä ãèïåðåìèè è îòåêà. Ñãëàæèâàþòñÿ ìîðùèíû è åñòåñòâåííûå êîæíûå ñêëàäêè. Âûðèñîâûâàåòñÿ âåíîçíàÿ ñåòü (èíîãäà â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ â òîëùå êîæè è â ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêå íàáëþäàþòñÿ èçîëèðîâàííûå òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ñèìïòîìîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î áîëüøîé ãëóáèíå è òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ).

Ïîÿâëÿåòñÿ âòîðàÿ âîëíà ãèïåðåìèè (ýðèòåìû). Ýðèòåìà èìååò îò÷åòëèâûå ðåçêî îòãðàíè÷åííûå êðàÿ è, â îòëè÷èå îò îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (òåðìè÷åñêîãî îæîãà, ðîæè, ïàíàðèöèÿ, ôëåãìîíû è äð.), íå íîñèò ñòîëü ÿðêîãî õàðàêòåðà. Îíà êðàñíîâàòî-êîðè÷íåâàòîãî öâåòà, ìåñòàìè ñ áàãðîâûì èëè ñèíþøíûì îòòåíêîì.

Îäíîâðåìåííî ñ ðàçâèòèåì ãèïåðåìèè óñèëèâàåòñÿ îòåê è ïîÿâëÿåòñÿ áîëü. Ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøèõ ëó÷åâûõ âîçäåéñòâèÿõ îòåê è ãèïåðåìèÿ ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ. Ïðîõîäèò áîëü. Íà ìåñòå áûâøåãî ïîðàæåíèÿ äîëãîå âðåìÿ îñòàåòñÿ äåïèãìåíòèðîâàííûé, øåëóøàùèéñÿ ó÷àñòîê êîæè ñ óçêîé êàåìêîé ãèïåðïèãìåíòàöèè ïî ïåðèôåðèè. Ïðè áîëåå çíà÷èòåëüíûõ ëó÷åâûõ âîçäåéñòâèÿõ îòåê òêàíåé èìååò áîëåå âûðàæåííûé õàðàêòåð.  òîëùå îòå÷íîé êîæè ïîÿâëÿþòñÿ ìàëåíüêèå, âåëè÷èíîé â íåñêîëüêî êóáè÷åñêèõ ìèëëèìåòðîâ, ïóçûðüêè, íàïîëíåííûå ïðîçðà÷íîé, ñëåãêà îïàëåñöèðóþùåé æèäêîñòüþ (ïåðèîä ïóçûðåé). Îòåê çàõâàòûâàåò íå òîëüêî êîæó è ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó, íî íà÷èíàåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ è ïî ìåæôàñöèàëüíûì ïðîñòðàíñòâàì. Èç-çà ðåçêîãî óâåëè÷åíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ îòåêà ïîðàæåííàÿ îáëàñòü ïðèîáðåòàåò äåðåâÿíèñòóþ ïëîòíîñòü. Ãèïåðåìèÿ óìåíüøàåòñÿ. Ïîÿâèâøèåñÿ ïóçûðüêè ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàþòñÿ â îáúåìå è, îòñëàèâàÿ ýïèäåðìèñ, ñëèâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé. Îáðàçóåòñÿ îäèí èëè íåñêîëüêî áîëüøèõ íàïðÿæåííûõ ïóçûðåé. Ó íåêîòîðûõ ïîñòðàäàâøèõ ñîäåðæèìîå ïóçûðÿ èíôèöèðóåòñÿ. Ïðè ýòîì îíî ìóòíååò. Îáû÷íî ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ñòåíêè ïóçûðÿ ðàçðóøàþòñÿ è îòõîäÿò â âèäå ïëàñòîâ è îáðûâêîâ òêàíåé. Ïîä íèìè îáíàæàåòñÿ ÿðêî-êðàñíàÿ, ñî÷íàÿ ýðîçèâíî-ÿçâåííàÿ ïîâåðõíîñòü.  ìîìåíò ðàñïàäà ñòåíîê ïóçûðåé è âûÿâëåíèÿ ýðîçèé áîëü ñòàíîâèòñÿ íåñòåðïèìîé, ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð êàóçàëüãèè. Çàæèâëåíèå ýðîçèé è ÿçâ çàòÿãèâàåòñÿ íà íåñêîëüêî íåäåëü èëè äàæå ìåñÿöåâ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåëîñü âîçäåéñòâèå â î÷åíü áîëüøèõ äîçàõ, ïîñëå îòòîðæåíèÿ ñòåíîê ïóçûðÿ îäíîâðåìåííî ñ ó÷àñòêàìè ýðîçèé è ÿçâ îáíàðóæèâàþòñÿ ïëàñòû íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè. Îáû÷íî ó÷àñòîê íåêðîçà ðàñïîëàãàåòñÿ â öåíòðå ýðîçèâíîé ïîâåðõíîñòè â âèäå ñóõîãî ïÿòíà ïåïåëüíîãî öâåòà. Ïîñòåïåííî íåêðîç ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñþ èëè ïî÷òè âñþ ïîâåðõíîñòü ýðîçèè.  ñàìûõ òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ëó÷åâîãî îæîãà ïåðâûå ïåðèîäû â ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà áûâàþò âûðàæåíû ñëàáî. Ýêññóäàöèÿ è îòåê òêàíåé ïî÷òè îòñóòñòâóþò, ïóçûðè íå ðàçâèâàþòñÿ. Íà ìåñòå òàêîé ðàäèàöèîííîé òðàâìû áûñòðî ïîÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå òî÷å÷íûå ãåìîððàãèè, âûÿâëÿåòñÿ àíåñòåçèÿ êîæè, ïîñëå ÷åãî îáëó÷åííàÿ òêàíü óïëîòíÿåòñÿ, îìåðòâåâàåò è ðàñïàäàåòñÿ. Íà ìåñòå ïîðàæåíèÿ îáðàçóåòñÿ íåçàæèâàþùàÿ òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà.

Íåêðîç ïðè ëó÷åâîì îæîãå áûâàåò òîëüêî ñóõèì.  íåêðîòè÷åñêèé ïåðèîä ïðîöåññû îòãðàíè÷åíèÿ è îòòîðæåíèÿ ðåçêî çàìåäëåíû. Êàê ïðàâèëî, èíôèëüòðàöèè è ãðàíóëÿöèîííîãî âàëà âîêðóã çîíû îìåðòâåâøåé òêàíè íå îáðàçóåòñÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî íåêðîòèçèðîâàííûå ïëàñòû íàäîëãî ïëîòíî ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè è ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè. Ðåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû âûÿâëÿþòñÿ íà î÷åíü ïîçäíèõ ñðîêàõ, ïðîòåêàþò âÿëî è íåñîâåðøåííî. Îáðàçóþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ðåãåíåðàöèè ðóáöû è ýïèòåëèé íîñÿò ðåçêî àòðîôè÷åñêèé õàðàêòåð. Ïðèäàòêè êîæè — ïîòîâûå è ñàëüíûå æåëåçû — íå âîññòàíàâëèâàþòñÿ, ïîðàæåííûé ó÷àñòîê ñòàíîâèòñÿ ñóõèì. Ñîõðàíèâøèåñÿ êàïèëëÿðû äåôîðìèðóþòñÿ.  ñòåíêàõ êàïèëëÿðîâ âîçíèêàþò àíåâðèç-ìàòè÷åñêèå âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ òåëåàíãèîýêòàçèè. Íà ìåñòå áûâøåãî îæîãà ÷àñòî âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå êîæíûå ðàçðàñòàíèÿ (ãèïåðêåðàòîç, ïàïèëëîìû è ò. ï.) è îáðàçóþòñÿ î÷åíü áîëåçíåííûå òðîôè÷åñêèå òðåùèíû è ÿçâû. Òðîôè÷åñêèå ÿçâû, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàþòñÿ íà ìåñòå ñïîíòàííî âîçíèêàþùèõ òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé. Âòîðè÷íûå òðîôè÷åñêèå ÿçâû èìåþò ôåñòîí÷àòûå ïîäðûòûå êðàÿ, äíî èõ ñîñòàâëÿåò íåêðîòè÷åñêàÿ òêàíü ãðÿçíî-ñåðîãî, ïåïåëüíîãî öâåòà. Òðîôè÷åñêèå òðåùèíû è ÿçâû îáû÷íî ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò. Äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ÿâëÿþùèõñÿ ïîëåì äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ÷ðåçìåðíîé ïàòîëîãè÷åñêîé èìïóëüñàöèè, âåäåò ê îáðàçîâàíèþ î÷àãîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêàõ öåíòðàëüíîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ÷òî âûçûâàåò åùå áîëåå ãëóáîêèå èçìåíåíèÿ â òðîôèêå ïîðàæåííûõ òêàíåé. Ïîÿâëåíèå êîæíûõ ðàçðàñòàíèé, òðîôè÷åñêèõ òðåùèí è âòîðè÷íûõ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íàäî ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåäðàêîâîå ñîñòîÿíèå.

Íà ýòîì ôîíå â äàëüíåéøåì ñðàâíèòåëüíî ÷àñòî âîçíèêàþò çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ.

Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü íà÷àòî êàê ìîæíî ðàíüøå. Ïðè âûðàæåííûõ ñèìïòîìàõ ïåðâè÷íîé ðåàêöèè íàçíà÷àþò ñèìïòîìàòè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ìåñòíî ïðèìåíÿþò õîëîä.

 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïåðâè÷íàÿ ðåàêöèÿ ïðîòåêàåò áóðíî, ñ ðåçêèì ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ãðîçèò ïåðåéòè â øîêîâîå ñîñòîÿíèå èëè êîëëàïñ, ïðîâîäÿò ïî îáùèì ïðàâèëàì ýíåðãè÷íûå ïðîòèâîøîêîâûå ìåðîïðèÿòèÿ.  êîìïëåêñ ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé îáÿçàòåëüíî âêëþ÷àþò ïåðåëèâàíèå êðîâè èëè åå áèîëîãè÷åñêèõ çàìåíèòåëåé (ïëàçìó, ñûâîðîòêó). Ó÷èòûâàÿ îñîáóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ ê ðàçëè÷íûì ðàçäðàæèòåëÿì, ïåðåëèâàíèå êðîâè ñëåäóåò ïðîâîäèòü îñòîðîæíî, êàïåëüíûì ìåòîäîì (ñ ó÷åòîì ðåçóñ-ôàêòîðà). Ïî âîçìîæíîñòè ëó÷øå ïåðåëèâàòü îäíîãðóïïíóþ ñâåæåöèòðàòíóþ èëè êàòèîíèòíóþ êðîâü. Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ òÿæåëîé ïîñòòðàíñôóçèîííîé ðåàêöèè ïåðåä ïåðåëèâàíèåì êðîâè äåëàþò èíúåêöèþ ìîðôèíà è íàçíà÷àþò äèìåäðîë. Ïîñòðàäàâøåìó íàçíà÷àþò ïîëíûé ïîêîé, âûñîêîêàëîðèéíóþ äèåòó, áîãàòóþ âèòàìèíàìè è ëåãêîóñâîÿåìûìè áåëêàìè.

Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ïðîäóêòàìè ðàñïàäà áåëêîâ è ñìÿã÷åíèÿ âðåäíîãî âëèÿíèÿ íàêàïëèâàþùèõñÿ â òêàíÿõ òîêñè÷åñêèõ ãèñòàìèíîïîäîáíûõ âåùåñòâ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü äèìåäðîë ïî 0,05 ã
â ïîðîøêàõ äâà-òðè ðàçà â äåíü è âíóòðèâåííûå âëèâàíèÿ ðàñòâîðîâ õëîðèñòîãî êàëüöèÿ (10% äî 10 ìë)
è ãëþêîçû (40% äî 40 ìë)
ñ âèòàìèíàìè Ñ è Â, Ñ ýòîé æå öåëüþ áîëüíîé äîëæåí ïîëó÷àòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â âèäå ÷àÿ, ôðóêòîâûõ ñîêîâ, ìîðñà, ìèíåðàëüíîé âîäû.

Áîëüøîå ëå÷åáíîå çíà÷åíèå â ïåðèîä íà÷àëà ðàçâèòèÿ îòåêà è ãèïåðåìèè èìååò íîâîêàèíèçàöèÿ ïîðàæåííûõ òêàíåé. Ïðîâåäåííàÿ â ìîìåíò ñåðîçíîãî ïðîïèòûâàíèÿ òêàíåé íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà ìîæåò â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñìÿã÷èòü äàëüíåéøåå òå÷åíèå ïðîöåññà. Íîâîêàèíèçàöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ ïóòåì ïîâòîðíûõ âëèâàíèé 0,5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà äî 10 ìë
â ðåãèîíàðíóþ àðòåðèþ, à òàêæå ïðèìåíåíèåì öèðêóëÿðíîãî èëè êîðîòêîãî íîâîêàèíîâîãî áëîêà ïî ìåòîäó À. Â. Âèøíåâñêîãî. Ïðè âûÿâëåíèè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ ïðèìåíåíèå íîâîêàèíîâîé áëîêàäû ïðåêðàùàþò.  ìîìåíò îáðàçîâàíèÿ ïóçûðåé ïîÿâëÿåòñÿ óãðîçà ïðèñîåäèíåíèÿ âòîðè÷íîé èíôåêöèè. Áîëüíîìó ïðîôèëàêòè÷åñêè ââîäÿò ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íóþ ñûâîðîòêó è ïîä êîíòðîëåì ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.  óñëîâèÿõ ñòðîæàéøåé àñåïòèêè óäàëÿþò ïóçûðè è íà ýðîçèîííóþ ïîâåðõíîñòü íàêëàäûâàþò ïîâÿçêè ñ íåéòðàëüíûìè ìàçÿìè (æèð ðûáû êîëþøêè, ìàñëî îáëåïèõè, ëèíîë, áàëüçàì Øîñòàêîâñêîãî, ëàíîëèí) èëè ôèáðèííûå ïëåíêè. Ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ â ñîñòàâ ìàçåé íóæíî ââîäèòü àíåñòåçèí. Ïîâÿçêè ìåíÿþò íå ÷àùå îäíîãî äâóõ ðàç â íåäåëþ. Ïðè ïåðâûõ ïðèçíàêàõ ðåãåíåðàöèè ïîêàçàíî çàêðûòèå äåôåêòà ïðè ïîìîùè ïåðåñàäêè ñâîáîäíûõ êóñî÷êîâ êîæè èëè ôèëàòîâñêèìè ñòåáëÿìè. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðè ãëóáîêèõ è îáøèðíûõ ëó÷åâûõ îæîãàõ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, äàæå äîïîëíåííîå îïåðàöèÿìè ïåðåñàäîê êîæè, íå ïðåäîòâðàùàåò â äàëüíåéøåì ðàçâèòèÿ íà ìåñòå áûâøåãî îæîãà ðàçëè÷íûõ òðîôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è âîçíèêíîâåíèÿ ëó÷åâîãî ðàêà.

Ýòèõ íåäîñòàòêîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â èçâåñòíîé ìåðå ëèøåí àêòèâíûé õèðóðãè÷åñêèé ìåòîä, çàêëþ÷àþùèéñÿ â ñëåäóþùåì: ïðè óñòàíîâëåíèè ãðàíèö ïîðàæåíèÿ, ÷òî îáû÷íî áûâàåò âîçìîæíî ñäåëàòü â ïåðèîä îáðàçîâàíèÿ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîâåðõíîñòåé, âåñü ïîðàæåííûé ó÷àñòîê èññåêàåòñÿ öåëèêîì ïî ïðèíöèïó óäàëåíèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé.

Îáðàçóþùèéñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà äåôåêò â òêàíÿõ çàêðûâàþò ïðè ïîìîùè ãëóõîãî øâà èëè ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé, íî òîëüêî íå â ðàçãàð ëó÷åâîé áîëåçíè (À.Í. Áàêóëåâ). Ýòîò ìåòîä äàåò õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû, ñîêðàùàåò ñðîêè ëå÷åíèÿ è âî ìíîãîì ðàçðåøàåò âîïðîñ î âîçìîæíûõ îòäàëåííûõ îñëîæíåíèÿõ. Îäíàêî èç-çà àíàòîìè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé óêàçàííûé ìåòîä èìååò áîëüøèå îãðàíè÷åíèÿ è ìîæåò áûòü ïðèìåíåí ëèøü ïðè îïðåäåëåííûõ ëîêàëèçàöèÿõ ëó÷åâîãî îæîãà.  ëå÷åáíîé ïðàêòèêå ýòîò ìåòîä íåîáõîäèìî ñî÷åòàòü ñ êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè è îïåðàöèÿìè ïåðåñàäîê êîæè. Ïðè ëó÷åâûõ îæîãàõ ñ ðàçâèòèåì íåêðîçîâ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíî èññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêîé òêàíè ñ ïîñëåäóþùèì íàëîæåíèåì ñáëèæàþùèõ, à åñëè âîçìîæíî, è ãëóõèõ øâîâ íà îïåðàöèîííóþ ðàíó (ñì. âûøå). Ó÷èòûâàÿ ïîíèæåííóþ ðåãåíåðàöèþ, øâû ñëåäóåò ñíèìàòü íà 14—20-é äåíü. Ïðè íåâîçìîæíîñòè çàøèòü îïåðàöèîííóþ ðàíó ïðèáåãàþò ê ïëàñòè÷åñêèì îïåðàöèÿì, ïðîâîäèìûì ïî îáùèì ïðàâèëàì, íî ñ ó÷åòîì èìåþùåãîñÿ â çîíå áûâøåãî îáëó÷åíèÿ íàðóøåíèÿ òðîôèêè òêàíåé. Äëÿ óëó÷øåíèÿ è ñòèìóëÿöèè ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ ïðîâîäÿò êóðñ ëå÷åíèÿ èíúåêöèÿìè ñòåêëîâèäíîãî òåëà èëè àëîý. Ëå÷åíèå ëó÷åâûõ îæîãîâ íåîáõîäèìî çàêàí÷èâàòü ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè è ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêîé, ðàññ÷èòàííûìè íà óëó÷øåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîðàæåííîé îáëàñòè è âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè îæîãîâ íà êèñòÿõ ðóê. Èç ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîöåäóð ïîêàçàíû ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, ìàññàæ, òåïëûå è ãîðÿ÷èå âàííû; ÓÂ×, êâàðö, äèàòåðìèÿ è ò. ï. ïðîòèâîïîêàçàíû.

Ïðèíöèïû ýòàïíîãî ëå÷åíèÿ îáîææåííûõ. Ïðè ïðîâåäåíèè ñîðòèðîâêè îáîææåííûõ íà ýòàïàõ ýâàêóàöèè èõ öåëåñîîáðàçíî äåëèòü óñëîâíî íà òðè ãðóïïû (ïî ñòåïåíè òÿæåñòè). Ê ãðóïïå òÿæåëî ïîñòðàäàâøèõ îòíîñÿò ñëåäóþùèå êàòåãîðèè:

1) ñ îæîãàìè II—IV ñòåïåíåé, çàíèìàþùèìè áîëåå 20% ïîâåðõíîñòè òåëà;

2) ñ îæîãàìè äûõàòåëüíûõ ïóòåé;

3) ñ îæîãàìè, îñëîæíåííûìè øîêîì (íåçàâèñèìî îò ìàñøòàáîâ ïîðàæåíèÿ);

4) ñ êîìáèíèðîâàííûìè ïîðàæåíèÿìè (îæîãè, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ ëó÷åâîé áîëåçíüþ âòîðîé — òðåòüåé ñòåïåíåé èëè ñî çíà÷èòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé òðàâìîé). Ê ãðóïïå ïîðàæåííûõ ñðåäíåé òÿæåñòè îòíîñÿò ïîñòðàäàâøèõ ñ îæîãàìè II—IV ñòåïåíåé, çàíèìàþùèìè 11—20% ïîâåðõíîñòè òåëà. Ê ãðóïïå ëåãêî ïîðàæåííûõ îòíîñÿò ïîñòðàäàâøèõ ñ îæîãàìè II—IV ñòåïåíåé, çàíèìàþùèõ ìåíåå 10% ïîâåðõíîñòè òåëà ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì îáùåì ñîñòîÿíèè.

Ïåðâàÿ ïîìîùü. Òóøåíèå ãîðÿùåé îäåæäû è ãîðÿùåé ñìåñè (íàïàëìà è äð.) äîñòèãàåòñÿ ëó÷øå âñåãî ïëîòíûì óêóòûâàíèåì øèíåëüþ, ïëàù-íàêèäêîé, çàáðàñûâàíèåì ñíåãîì, çåìëåé èëè ïîãðóæåíèåì ãîðÿùèõ ó÷àñòêîâ â âîäó. Îáëèâàíèå ïîñòðàäàâøåãî âîäîé íå òîëüêî íå ïðåêðàùàåò ãîðåíèÿ çàæèãàòåëüíîé ñìåñè, íî äàæå ñïîñîáñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ îãíÿ. Ïðèñòàâøóþ ê ïîâåðõíîñòè îæîãà îäåæäó íå ñíèìàþò, à îáîææåííóþ ïîâåðõíîñòü çàêðûâàþò àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêîé. Ïðè çíà÷èòåëüíîé ðàäèîàêòèâíîé çàðàæåííîñòè ìåñòíîñòè íàëîæåíèå ïåðâè÷íûõ ïîâÿçîê ïðèõîäèòñÿ îòêëàäûâàòü äî âûíîñà ïîñòðàäàâøèõ çà ïðåäåëû çàðàæåííîé çîíû.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ñîñòàâ çàæèãàòåëüíûõ ñìåñåé âõîäèò ôîñôîð, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ åãî ïîâòîðíîãî ñàìîâîñïëàìåíåíèÿ æåëàòåëüíî íàêëàäûâàòü íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè ïîâÿçêè ñ 5% ðàñòâîðîì ìåäíîãî êóïîðîñà, à ïðè åãî îòñóòñòâèè — âëàæíûå ïîâÿçêè (ñìî÷åííûå âîäîé). Âíóòðü äàþò ìîðôèíî-àëêîãîëüíóþ ñìåñü èëè ââîäÿò íàðêîòèêè ïîä êîæó.

Íà ýòàïàõ, ãäå îêàçûâàþò ïåðâóþ âðà÷åáíóþ ïîìîùü, ââîäÿò ìîðôèí â ïåðâóþ î÷åðåäü òÿæåëî ïîñòðàäàâøèì è ïîñòðàäàâøèì ñðåäíåé òÿæåñòè, à òàêæå ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà ïî ïîêàçàíèÿì. Îæîãîâàÿ ïîâåðõíîñòü çàêðûâàåòñÿ ñóõîé ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé. Ïðè îæîãàõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðîèçâîäÿò òðàõåîòîìèþ. Ïðè îæîãàõ êîíúþíêòèâû è ðîãîâèöû â ãëàç ââîäÿò 2—3 êàïëè 0,25% ðàñòâîðà äèêàèíà è çà âåêè çàêëàäûâàþò 30% àëüáóöèäíóþ ìàçü. Ââåäåíèå ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íîé ñûâîðîòêè è àíòèáèîòèêîâ ïðîèçâîäèòñÿ âñåì îáîææåííûì. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòüå (ãîðÿ÷èé ÷àé, ñîëåùåëî÷íàÿ ñìåñü). Íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè øîêà ýâàêóèðóþò âíå î÷åðåäè.

Íà ýòàïàõ, ãäå îêàçûâàþò êâàëèôèöèðîâàííóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïîìîùü, ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ ïðîòèâîøîêîâóþ òåðàïèþ âñåì ïîñòðàäàâøèì â ñîñòîÿíèè øîêà. Èõ äàëüíåéøàÿ ýâàêóàöèÿ â òûë îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíîé ïî ìèíîâàíèè ÿâëåíèé øîêà, ò. å. ÷åðåç 12—72 ÷àñà ïîñëå òðàâìû. Åñëè îáñòàíîâêà ïîçâîëÿåò, òî ïðåâåíòèâíàÿ ïðîòèâîøîêîâàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü ïðîâåäåíà âñåì îáîææåííûì, ó êîòîðûõ ïëîùàäü ïîðàæåíèÿ ïðåâûøàåò 15—20% ïîâåðõíîñòè òåëà. Èñïðàâëÿþò ïåðâè÷íûå ïîâÿçêè. Ïîâòîðíî ââîäÿò àíòèáèîòèêè; ìîðôèí è ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà — ïî ïîêàçàíèÿì. Íàçíà÷àþò ïèòüå ñîëå-ùåëî÷íîé ñìåñè.

Òàêèì îáðàçîì, â âîåííî-ïîëåâûõ óñëîâèÿõ êâàëèôèöèðîâàííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü ïðè îæîãàõ, â îòëè÷èå îò îáñòàíîâêè ìèðíîãî âðåìåíè, îáû÷íî íå âêëþ÷àåò ïðîèçâîäñòâà ïåðâè÷íîé î÷èñòêè îáîææåííîé ïîâåðõíîñòè. Ýòî âìåøàòåëüñòâî îòêëàäûâàþò äî ïîñòóïëåíèÿ îáîææåííûõ íà ñëåäóþùèé ýòàï, îáåñïå÷èâàþùèé îêàçàíèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò îáîææåííûå ñ íàèáîëåå ëåãêèìè îæîãàìè, íå ïîäëåæàùèå ýâàêóàöèè, è, ÷òî îñîáåííî âàæíî, ñ îæîãàìè, çàðàæåííûìè îòðàâëÿþùèìè âåùåñòâàìè.

Íàëè÷èå ïîäîáíîãî çàðàæåíèÿ ñëóæèò æèçíåííûì ïîêàçàíèåì ê ñðî÷íîìó âûïîëíåíèþ ïåðâè÷íîé î÷èñòêè îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè îæîãà íà ýòàïå, ãäå îêàçûâàþò êâàëèôèöèðîâàííóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïîìîùü. Îáðàáîòêà â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèòñÿ ñ ñîáëþäåíèåì ñïåöèàëüíûõ òåõíè÷åñêèõ ïðàâèë è ïðåäîñòîðîæíîñòåé.

Íà ýòàïàõ, ãäå îêàçûâàþò ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ïîìîùü, ïðîâîäÿò îáùåå è ìåñòíîå ëå÷åíèå â ïîëíîì îáúåìå.

Îæîãè ó äåòåé

Îæîãè ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç äîâîëüíî ÷àñòûõ è òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèé ìÿãêèõ òêàíåé è ñîñòàâëÿþò 5—8,5% îò îáùåãî ÷èñëà õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ â äåòñêèõ êëèíèêàõ (Î.Ä. Ðóäûõ). Ïðè÷èíîé îæîãîâ ó äåòåé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûâàþò ðàçëè÷íûå ãîðÿ÷èå æèäêîñòè (âîäà, æèäêàÿ ïèùà è ò. ä.), ïðè÷åì ìåíåå âûñîêîé òåìïåðàòóðû, ÷åì ó âçðîñëûõ, ðåæå — îãîíü è òâåðäûå ïðåäìåòû. Õèìè÷åñêèå îæîãè íàáëþäàþòñÿ ðåäêî. Îæîãè ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó äåòåé îò 1 äî 3 ëåò, â ïåðèîäå áîëüøîé ïîäâèæíîñòè è íåäîñòàòî÷íîé åùå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé.

Ëîêàëèçàöèÿ îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè ó äåòåé çàâèñèò îò ïîëîæåíèÿ ðåáåíêà âî âðåìÿ îæîãà: íà íèæíåé ïîëîâèíå òóëîâèùà è íîã, êîãäà äåòè ñàäÿòñÿ â ñîñóä ñ ãîðÿ÷åé æèäêîñòüþ; íà ãîëîâå, ëèöå, âåðõíåé ïîëîâèíå òóëîâèùà è ðóê, êîãäà îíè îïðîêèäûâàþò íà ñåáÿ ñîñóäû ñ âîäîé.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è òå÷åíèå. Îæîãîâàÿ áîëåçíü ó äåòåé èìååò ñâîè îñîáåííîñòè; òå÷åíèå è èñõîä åå íàõîäÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïëîùàäè îáîææåííîé ïîâåðõíîñòè, ñòåïåíè è ëîêàëèçàöèè îæîãà, âîçðàñòà áîëüíîãî. Îæîãè ó äåòåé ãðóäíîãî è ðàííåãî äåòñêîãî âîçðàñòà ïðîòåêàþò çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå, ÷åì ó áîëåå ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, ïðè îäèíàêîâîé ïëîùàäè ïîðàæåíèÿ. Îñîáåííî òÿæåëî ïðîòåêàåò îæîãîâàÿ áîëåçíü ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé.

Ïî äàííûì À.À. Êðûëîâà, îæîãè, çàíèìàþùèå ‘/6
ïîâåðõíîñòè òåëà ó äåòåé, à ïî Í.È. Ïåòðîâó — ÿâëÿþòñÿ óãðîæàþùèìè äëÿ èõ æèçíè. Êðîìå òîãî, òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà çàâèñèò è îò ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðà âñêàðìëèâàíèÿ, ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà â ìîìåíò ïîëó÷åíèÿ îæîãà, à òàêæå êà÷åñòâà îêàçàííîé ïåðâîé ïîìîùè (Î.Ä. Ðóäûõ).

Ëåòàëüíîñòü ó äåòåé îò îæîãîâ çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì ó âçðîñëûõ. È.Ñ. Âåíãåðîâñêèé, Â. Ï. Âîçíåñåíñêèé, Ñ.Ä. Òåðíîâñêèé ñ÷èòàþò, ÷òî îæîãè, çàíèìàþùèå 25—35% ïîâåðõíîñòè òåëà, ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ ñìåðòåëüíûìè.

Ðÿä õèðóðãîâ îòìå÷àåò, ÷òî îæîãè, ëîêàëèçóþùèåñÿ íà ëèöå, øåå, òóëîâèùå, äàþò áîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå îæîãîâîé áîëåçíè, ÷åì îæîãè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è äðóãèõ îáëàñòåé, îáúÿñíÿÿ ýòî óñèëåííûì ñíàáæåíèåì êðîâüþ è íåðâàìè ýòèõ îáëàñòåé.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå áîëåçíè óñëîâíî äåëèòñÿ íà ÷åòûðå ïåðèîäà (Î.Ä. Ðóäûõ): îæîãîâûé øîê (72 ÷àñà), îñòðàÿ èíòîêñèêàöèÿ (äî 7—10 äíåé), ïåðèîä ñåïòèêî-òîêñåìèè, ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ.

Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ â ïåðâûå ÷àñû è äíè çàáîëåâàíèÿ çàâèñèò îò îæîãîâîãî øîêà, ê êîòîðîìó ÷àñòî ïðèñîåäèíÿþòñÿ ÿâëåíèÿ òîêñèêîçà. Áûñòðîå ðàçâèòèå øîêà, â îñîáåííîñòè ó äåòåé ìëàäøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû, âîçíèêàþùåãî äàæå ïðè íåáîëüøîé ïî ïëîùàäè îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåâðîãåííîì åãî ïðîèñõîæäåíèè. Ïîýòîìó áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïðèäàåò âåäóùåå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè îæîãîâîãî øîêà íåâðîãåííûì ôàêòîðàì è ðàçäåëÿåò øîê íà êîìïåíñèðîâàííûé è äåêîìïåíñèðîâàííûé.

Ïî Ã.Â. ×åêèøåâîé, øîê ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ óæå ïðè îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè ñâûøå 8%. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò äåòè, îáîææåííûå ýëåêòðîòîêîì, ó êîòîðûõ íàáëþäàåòñÿ òÿæåëûé òîðïèäíûé øîê ïðè âåñüìà îãðàíè÷åííûõ ìåñòíûõ èçìåíåíèÿõ. Ïðè îáøèðíûõ îæîãàõ äåòè íå êðè÷àò, áëåäíû, àïàòè÷íû, ïóëüñ ìàëûé è ÷àñòûé. ×àñòî â ýòîò ïåðèîä îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñâÿçàííîå ñ âåñüìà ëàáèëüíûìè ïðîöåññàìè òåðìîðåãóëÿöèè è ïîâûøåííîé ðåàêòèâíîñòüþ îðãàíèçìà ðåáåíêà.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå øîêà â ðÿäå ñëó÷àåâ íàáëþäàþòñÿ ðâîòà, ñóäîðîãè [Ôîãëü].  ïåðâûå ÷àñû â îáëàñòè îæîãîâîé ïîâåðõíîñòè, à ïîçæå è íà îòäàëåííûõ ó÷àñòêàõ òåëà ïîÿâëÿåòñÿ îòåê, â òî æå âðåìÿ íàáëþäàåòñÿ è äåãèäðàòàöèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Óâåëè÷èâàåòñÿ äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ (ñ 6,8 äî 7,9 ö.) è òîëùèíà èõ (ñ 1 äî 1,5 ö.). Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 16—39 òûñÿ÷ (À.Ô. Êîòîâè÷, Î.Ä. Ðóäûõ).  ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îæîãîâ îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå îòêëîíåíèÿ îò íîðìû áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ñàõàðà, íàðàñòàíèå êîëè÷åñòâà ãëîáóëèíîâ è ñîîòâåòñòâåííî ñíèæåíèå àëüáóìèíîâ, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà îñòàòî÷íîãî àçîòà è ò. ä.

ñîäåðæàíèå   .. 
87 
88 
89   ..