Локальный статус при ожоге пищевода
Бывают: коагуляционными (ожог кислотой) и коликвационными (ожог щелочью).
1. В клинике используется классификация ожогов пищевода предложенная А.А.Шалимовым (1975):
I. Патоморфологические изменения (в зависимости от глубины поражения тканей пищевода):
I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;
П степень — развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;
Ш степень – распространение некроза на все слои пищевода;
IV степень — распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.
2. По клиническому течению: легкая, средняя и тяжелая степени.
Особенности обследования больного с подозрением на химический ожог пищевода. (План практической подготовки студента на практическом занятии).
2.1. При опросе больного:
1) Жалобы. Клинические проявления при ожоге пищевода зависят отстепени тяжести.
При легкой степени, после приема обжигающего вещества, возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры в течение первых трех суток, жажду, иногда на уменьшенное мочеотделение. Обычно эти симптомы проходят через 3- 6 суток.
При средней степени тяжести сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, охриплость голоса. Отмечается сильная боль в области полости рта, за грудиной, в эпигастральной области. Беспокоит сильная жажда. При приеме воды возникает повторная рвота. Через 3-4 суток состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу, симптомы острого воспаления проходят.
При тяжелой степени больные мечутся от сильных болей в области полости рта, за грудиной и в эпигастрии, отмечается многократная рвота с примесью крови.
По мере стихания острых явлений после ожога пищевода и развития стриктуры пищевода, которая обычно начинает формироваться через 3 недели от момента ожога, появляется жалобы на дисфагию: возникает затруднение при глотании твердой пищи, а по мере прогрессирования процесса — и жидкой. У больных отмечаются обильная саливация, часто острая непроходимость пищевода послеприема твердой пищи. Обструкция может продолжаться несколько часов. Иногда появляется рвота — проглоченный кусок вместе с рвотными массами выходит наружу. В отдельных случаях кусок пищи удается удалить только при эзофагоскопии. Во время еды больные ощущают давление и боль за грудиной, позывы на рвоту. Часто отмечается регургитация.
3) Анамнез жизни. Выяснить анамнез обычно не представляет трудностей, значительно труднее иногда определить химическую природу принятой больным жидкости.
2.2. Клиническое физикальное обследование.
1) У больных с ожогом пищевода данные объективного исследования зависят от степени тяжести ожога. Чаще больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы бледны, губы и полость рта отечны, кровоточат. Отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, повышается температура. При тяжелой степени ожога пищевода имеет место тяжелая интоксикация, иногда шок, возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред; пульс нитевидный, АД снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.
Состояние больных особенно резко ухудшается при присоединении ранних осложнений ожогов пищевода — острого медиастинита, серозно-фибринозного и гнойного перикардита, плеврита, эмпиемы плевры, желудочно-кишечных кровотечений.
2) Местный статус. При осмотре полости рта у больных с ожогом пищевода отмечается отечность губ и слизистой полости рта, которая гиперемирована, резко отечна, кровоточит. При пальпации отмечается в различной степени выраженная болезненность передней поверхности шеи и в эпигастрии.
3) Основным клиническим симптомом при этом заболевании является загрудинная боль
4) На основании жалоб, данных анамнеза (важно уточнить характер выпитой жидкости), полученных объективных данных можно поставить предварительный диагноз – химический ожог пищевода (щелочью, кислотой), степень тяжести…
2.3. В соответствии с стандартной схемой план дополнительного обследования больного с ожогом пищевода включает:
1) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) Ht; 4) электролиты крови; 5) биохимическое исследование крови; 6) коагулограмма; 7) суточный диурез; 8) КЩР; 9) ЭКГ; 10) обзорная рентгеноскопия (рентгенография) грудной клетки; 11) контрастное рентгенологическое исследование пищевода в свежих случаях ожога производится редко из-за невозможности проглотить бариевую взвесь; 12) эзофагоскопия в остром периоде ожога не производится из-за опасности повреждения стенки пищевода.
Рентгеноскопии удается выявить отечность складок слизистой оболочки с наличием сегментарных спазмов.
В более отдаленные сроки контрастная рентгенография пищевода позволяет точно установить место, протяженность, степень сужения и деформации пищевода.
3. Дифференциальная диагностика. В остром периоде химического ожога пищевода больные чаще всего не нуждаются в проведении дифференциальной диагностики.
4. Обоснование и формулирование клинического диагнозабольного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – химический ожог пищевода раствором щелочи или кислоты II степени, средней или другой степени тяжести;
2) осложнение – эрозивное кровотечение I степени, (или правосторонняя бронхопневмония;…);
3) сопутствующая патология (если она есть) – гипертоническая болезнь или другие.
5. Лечение больного с химическим ожогом пищевода.
5.1. Выбор лечебной тактики. Химический ожог пищевода неотложным состоянием, требующим неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе с последующим лечением в условиях токсикологического, а затем хирургического стационаров.
5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
5.2.1. Догоспитальная неотложная врачебная помощь при химических ожогах пищевода.
В первые часы после химического ожога пищевода необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором 1-2% нейтрализующего вещества – антидота (кислоты при ожоге щелочью или щелочи при ожоге кислотой — пищевого уксуса, лимонной кислоты, соды). До введения зонда больному дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина с целью обезболивания слизистой пищевода и анестезии глотки для снятия рвотного рефлекса, а затем вводят зонд в желудок. Не извлекая зонда из желудка, больному предлагают выпить слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду. Жидкость через желудочный зонд удаляется наружу. Процедуру повторяют неоднократно (таким образом, промывается не только желудок, но и пищевод).
Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, необходимо провести мероприятия, предупреждающие развитие шока. Назначить обезболивающие, при возможности – индивидуальную терапию.
5.2.2. Лечение в стационаре.После оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, больной должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение, где проводится интенсивная комлексная терапия: парэнтеральное питание, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (для профилактики развития гнойных осложнений), симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем. Для профилактики стриктур пищевода в раннем послеожоговом периоде применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, что значительно снижает выраженность воспалительного процеса, припятствуя тем самым развитию в пищеводе грубых фиброзно-рубцовых изменений.
Через 2 дня после ожога можно ввести через нос в желудок тонкий дуоденальный зонд для кормления больного. Если ожог значительный и больной 5-7 дней не может принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому.
Через 5-14 дней после отравления, если нет лихорадки или каких- либо осложнений, приступают к раннему бужированию пищевода.
Техника раннего бужирования. Вначале осторожно вводят покрытый маслом мягкий зонд диаметром 15 мм и оставляют его в просвете пищевода на 30 мин. Введение зонда повторяют ежедневно в течение 3-х недель. Калибр зонда увеличивают до 20 мм. Если нет признаков стеноза, то бужирование производят один раз в неделю еще примерно 2 месяца.
Серьёзным осложнением при бужировании пищевода является его перфорация.
Рубцевание места ожога пищевода продолжается от 2 до 6 месяцев. Если профилактическое бужирование не производят или лечение прерывают, то в ближайшее время после получения химического ожога постепенно развивается послеожоговый рубцовый стеноз, проявляющийся прогрессирующей дисфагией.
6. Возможные осложнения химических ожогов пищевода: эрозивное кровотечение, перфорация пищевода с развитием медиастинита, перитонита, плеврита, пневмонии, пищеводно-трахеальной и пищеводно-бронхиальной фистул, перикардита, отека гортани.
7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ожогом пищевода после проведенного лечения должны находиться постоянно под врачебным контролем у хирурга. Один-два раза в год проводить рентгенологическое исследование для своевременной диагностики возможности формирования послеожоговой стриктуры пищевода и проведения своевременного лечения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1995 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Источник
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Общие сведения
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% — с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода — химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» — страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.
После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.
Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.
На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.
Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).
Прогноз и профилактика ожога пищевода
Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода — это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.
Источник