Люмбальная пункция внутримозговая гематома

Исследование спинномозговой жидкости играет важ-ную роль в решении диагностических задач у больных с черепно-мозговой травмой. Люмбальная пункция позволяет уточнить состояние внутричерепного давле-ния, выявить наличие крови в субарахноидальном про-странстве, а также установить характер реакций обо-лочек мозга на травму. Однако некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от люмбальной пункции при подозрении на компрессию мозга, считая, что она может вызвать вклинение ствола вследствие перепадов давления (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедев, 1963, 1964). В то же время другие авторы считают опасность люмбальной пункции минимальной, а по-лученную информацию настолько значительной, что оправдывают использование ликворологического исследования для разрешения диагностических сомнений в клинике внутричерепных гематом (Munro, Maltby,

1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Самотокин и др.,1965).

Люмбальная пункция в дооперационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами боль-ных с внутричерепными гематомами. Ее часто приме-няли при подостром и хроническом течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах.

При ущемлении ствола, а также в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пункции следует воздерживаться.

У коматозных больных исследование ликвора допу-стимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и не-обходим дифференциальный диагноз между травма-тической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксикационной, диабетической и т. д.) ее природой.

При подозрении на внутрижелудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разре-шающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлия-ния и одновременно играющей лечебную роль.

При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизонтальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо потерь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с по-мощью градуированной манометрической трубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гематому извлекают не более 1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить медленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в про-свет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмбальная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюдениях внутриче-репных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст.

Единичные наблюдения ликворной гипотензии обыч-но обусловливались наружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почти у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гемато-мами отмечалась ликпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах, отсутствие повышения ликворного давления объяснялось на-ружной или внутренней ликвореей вследствие перело-мов основания черепа. В 2/3 наблюдений люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свидетельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочетании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значительной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 мм вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахноидального давле-ния, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наших наблюдениях не установлено.

Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излившейся в субарахноидальное прост-ранство крови и примерные сроки кровоизлияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяс-нению этиологии заболевания при неизвестном анам-незе и отсутствии следов травмы на голове.

Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричерепных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопически бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными гемато-мами наличие крови или ее дериватов в ликворе с не-сомненностью свидетельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах только у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцвет-ной-

На протяжении многих лет в литературе господ-ствовало мнение, что при эпидуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует (Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследова-ниях, бесцветный ликвор при эпидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом.

Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных гематомах является важным по-казателем тяжести сопутствующих повреждений чере-па и головного мозга, а порой и непосредственной свя-зи кровяной опухоли с ликворными путями.

Визуальная оценка изменений окраски ликвора поз-воляет ориентировочно судить как о количестве эрит-роцитов в нем, так и о сроках геморрагии, что в даль-нейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопически примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при содержании 1000 эри-троцитов в 1 мм3. В зависимости от количества излив-шейся крови оттенки цвета ликвора широко варьиру-ют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови—до 10000 эритроцитов в 1 мм3) до кровавого (при массивной примеси крови—свыше 200000 эри-троцитов в 1 мм3).

Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказы-вается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм3 составляет от 10000 до 100000.

Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спин-ного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм3. Иног-да аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.

Если при подозрении на внутрижелудочковую гема-тому производится вентрикулопункция, то цвет и со-став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.

При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.

Если люмбальная пункция производится на 2—3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эри-троцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попада-нии крови в ликвор, сохраняется в течение 2—3 не-дель.

Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.

Клеточный состав. При внутричерепных гема-томах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая в субарахно-идальное пространство кровь обычно вызывает реак-цию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30—60 клеток в 3 мм3 ликвора). Следует учи-тывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).

При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может до-стигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроци-тов в ликворе, может указывать на ранние воспали-тельные осложнения (менингит) или нагноение самой