Литература по лечению ожогов

Год выпуска: 2000

Автор: Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г.

Жанр: Хирургия

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Содержание книги

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ (Б.А.Парамонов)
Строение и функции кожи
Эпидермис
Дермо-эпидермальное соединение
Дерма
Придатки кожи
Основные функции кожи
Кожа как орган чувств
Этиологические факторы и патогенез местных нарушений при ожогах кожи
Термические поражения
Механизмы теплообмена
Классификация термических ожогов
Химические ожоги кожи
Поражения кислотами
Поражения щелочами
Прочие едкие вещества
Поражения кожи компонентами ракетных топлив
Поражения кожи боевыми химическими веществами
Комбинированные термохимические поражения кожи
Классификация химических ожогов
Поражения от действия электричества
Физические характеристики электрического тока
Пути прохождения электрического тока по организму человека («петли тока»)
Механизмы повреждающего действия электрического тока
Поражения от разрядов атмосферного электричества (удар молнии)
Клинические проявления электротравмы
Лучевые ожоги
Патогенез местных изменений при ожогах кожи
Инициация воспаления: альтерация и экссудация
Изменение кровообращения в области ожога
Клеточные реакции при воспалении, вызванном ожогом кожи
Заживление ожогов как единая цепь воспалительной реакции
Особенности воспаления при различной глубине поражения
Особенности течения раневого процесса у тяжелообожженных
Роль некоторых продуктов, образующихся при гибели тканей, в патогенезе ожоговой болезни
Определение глубины и площади ожогов
Диагностика глубины поражения
Определение площади ожога
Формулировка диагноза
Первая и неотложная помощь при ожогах кожи
Наиболее частые ошибки, допускаемые при оказании первой и неотложной помощи обожженным
Первая и неотложная помощь при термических поражениях
Охлаждение
Обезболивание при ожогах
Применение медикаментозных препаратов патогенетического действия

Первая и неотложная помощь пострадавшим от технического электричества

Первая и неотложная помощь при химических поражениях кожи
Удаление химических веществ с поверхности кожи
Химическая нейтрализация
Комбинированные поражения
Первая помощь при других поражениях кожи
Помощь при действии боевых химических веществ
Помощь при ожогах зажигательными огнесмесями
Помощь при лучевых поражениях
Местное лечение ожоговых ран
Основные средства, применяемые при лечении ожоговых ран
Антибактериальные препараты
Препараты с противовоспалительным действием
Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей
Препараты, применяемые для лечения ожоговых ран во II и III фазах раневого процесса
Препараты гемостатического действия
Перевязочные материалы
Современные раневые покрытия
Средства природного происхождения, применяемые при лечении ожогов
Физические методы лечения
Методы ведения ожоговых ран
Необходимость обезболивания перевязок
Местное медикаментозное лечение ожогов различных степеней
Новые возможности в местном консервативном лечении ожоговых ран
Лечение ран донорских участков
Оперативное лечение глубоких ожогов кожи
Некрэктомии в лечении обожженных
Струп как источник инфекционных осложнений
Классификация операций по удалению омертвевших тканей
Показания и противопоказания к осуществлению некрэктомии
Планирование операции
Кровопотеря при осуществлении некрэктомии
Выбор метода восстановления кожного покрова и используемых раневых покрытий
Основные положительные эффекты от выполнения некрэктомии
Методы восстановления кожного покрова при лечении глубоких ожогов
Аутодермопластика
Экономные методы кожной пластики
Некоторые редко используемые методы кожной пластики
Применение аллогенной кожи при лечении обожженных
Современные методы комбинированной кожной пластики
Восстановление кожного покрова методом микроаутодермопластики
Донорские ресурсы кожи
Хирургическое лечение пострадавших с обширными ожогами кожи

Взаимосвязь различных лечебных технологий
Биотехнологические методы восстановления кожного покрова
Выращивание и пересадка многослойных пластов аутологичных кератиноцитов при лечении тяжелообожженных
Показания для применения выращенных in vitro многослойных пластов аутологичных кератиноцитов
Технология выращивания и последующей трансплантации многослойных пластов кератиноцитов
Отбор биоптатов кожи для выделения и последующего культивирования кератиноцитов
Хранение и транспортировка лоскутов кожи в биотехнологиъеский центр
Выделение и культивирование кератиноцитов для последующей трансплантации
Подготовка ран к трансплантации выращенных in vitro многослойных пластов кератиноцитов
Трансплантация выращенных эпителиальных пластов на раневые поверхности
Ведение ран после пересадки клеток
Эффективность восстановления кожного покрова при трансплантации эпителиальных пластов
Возможные причины неудач при трансплантации многослойных пластов кератиноцитов
Свойства кожи, восстановленной пересадкой аутологичных кератиноцитов
Применение выращенных in vitro аллогенных клеток для лечения ожогов
Влияние пересаженных аллогенных кератиноцитов на заживление ран
Влияние фибробластов и компонентов внеклеточного матрикса на заживление ран
Пути совершенствования метода лечения ран пересадкой выращенных in vitro
Клеток кожи
Совершенствование процедуры снятия и переноса клеточного пласта с поверхности культурального сосуда на раны
Культивирование и трансплантация кератиноцитов и фибробластов на поверхности микроносителей
Биотехнологические методы моделирования полнослойной структуры кожи
Технология полугения термального эквивалента и «живого эквивалента кожи
«Культивируемые заместители кожи
Комбинированные методы восстановления кожного покрова
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ (Я. О. Порембский)
Патофизиология ожоговой травмы. Регуляция метаболического ответа
на травму. Коррекция метаболических расстройств
Общие положения теории адаптации применительно к ожоговой травме
Временные рамки адаптационных реакций
Регуляция метаболического (стрессорного) ответа на травму
Причины и варианты дисфункции центров регуляции

Механизмы повреждения тканей при стрессе
Методы коррекции метаболических расстройств

Лечение различных вариантов нарушений метаболизма у тяжелообожженных
Патогенетическое лечение тяжелых ожогов и многофакторных поражений
Острый период ожоговой травмы
Патогенез острого периода ожогов
Принципы лечения в острый период ожоговой травмы
Медикаментозная терапия в острый период ожоговой травмы
Лабораторный контроль качества лечебных мероприятий в шоке
Диагностика, патогенез и лечение ингаляционных и многофакторных поражений
Отсроченная терапия шока
Период от выхода из шока до полного восстановления кожного покрова

Патогенетические принципы лечения
Осложнения ожогов
Система поддержания гомеостаза как основной субстрат развития танатогенных осложнений
Полиорганная недостаточность и сепсис
Стрессорные поражения нервной системы

Ожоговая энцефалопатия, полирадикулоневриты
Особенности адаптивных и местных приспособительных реакций эффекторных органов системы поддержания гомеостаза

Профилактика их стрессорного повреждения (Я. О. Погрембский, М. Ю. Тарасенко)
Лечение функциональной недостаточности системы поддержания гомеостаза

Ожоговое истощение
Некоторые осложнения со стороны органов, не входящих в систему специфической адаптации
Систематизация проявлений ожоговой травмы
Взаимосвязь общих и местных раневых процессов
Взаимосвязь общего и местного лечения тяжелообожженных
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОСТРАДАВШИХ ОТ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ (В. Г.Яблонский)
ЛИТЕРАТУРА

Огромный накопленный в мире опыт местного лечения больных с ожогами, изучение обширной литературы, посвященной ожоговой патологии (Т.Я. Арьев, 1971; Н.И. Атясов, 1972; В. Рудовский и соавт., 1980; М.И. Кузин и соавт., 1982; Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986), позволяет в настоящее время сформулировать некоторые неоспоримые постулаты.

• Местное лечение поверхностных ожогов I-II степени, даже обширных, не представляет серьезных трудностей. Они при лечении любыми средствами заживают в течение 7-12 дней.

• Cубдермальные ожоги IIIА степени нуждаются в более длительной консервативной терапии, которое не исключает возможности применения хирургического лечения у ограниченного числа больных. Подобные ожоги заживают в сроки от 3 до 6 нед.

• Глубокие ожоги IIIБ — IV cтепени нуждаются в хирургическом лечении.

• Местное консервативное лечение глубоких ожогов является лишь вспомогательным, оно преследует цель в кратчайшие сроки подготовить ожоговую рану к свободной пересадке кожи — заключительному этапу по восстановлению утраченного кожного покрова.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным поделиться нашим многолетним опытом местного лечения глубоких ожогов. В настоящей работе приведена лишь небольшая часть средств для местного лечения ожогов, которые применялись наиболее часто. Весь перечень подобных препаратов весьма велик и вряд ли целесообразно их перечислять.

На догоспитальном этапе необходимо проводить криообработку (охлаждение) ожоговых поверхностей.

На догоспитальном этапе при наличии ограниченных ожогов лучшей первичной повязкой является сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения. Самым действенным мероприятием на догоспитальном этапе является криообработка ожоговых поверхностей. Это достигается обливанием пораженного участка в течение 10-15 мин холодной водой или использованием для этих целей льда, снега в чистом целлофановом пакете или готового криопакета. Криообработка прекращает действие термического агента на ткани пострадавшего и способствует благоприятному течению ожогов в последующем.

При поступлении в ожоговый центр пострадавшим выполняют первичную обработку ожоговых ран, характер и объем которой зависит от площади и глубины ожогового поражения. При наличии ограниченных поверхностных ожогов (не более 20% поверхности тела) без признаков ожогового шока обычно выполняют тщательный туалет ожоговых ран, заключающийся в удалении десквамированного эпидермиса, инородных тел, пузырей, в обильном промывании антисептическими растворами и наложении мазевой повязки. Если имеются обширные ожоги кожи, сопровождающиеся шоком, первичную обработку при поступлении не выполняют. Больного заворачивают в стерильную простыню, а отсроченный первичный туалет производят после стабилизации общего состояния. Глубокие ожоги обрабатывают так же, как и поверхностные, с той лишь разницей, что накладывается повязка с антисептическими растворами.

Нередко уже при поступлении может возникнуть необходимость в срочном оперативном вмешательстве. Подобная ситуация возникает при наличии циркулярных ожогов шеи, конечностей или грудной клетки. В этих случаях скальпелем без дополнительного обезболивания делают продольное рассечение струпа (некротомия) до жизнеспособных кровоточащих тканей. Такая простая манипуляция приводит к улучшению кровоснабжения пораженных участков, предупреждает углубление ожогового поражения, а при ожогах грудной клетки в значительной степени улучшает дыхательные экскурсии.

Местное лечение глубоких ожогов имеет свои конкретные задачи в разных фазах течения раневого процесса. Вскоре после получения ожога в период острого воспаления и нагноения лечение направлено на борьбу с раневой инфекцией и должно способствовать ускоренному отторжению некротических тканей. Для этого проводят частые (вплоть до ежедневных) перевязки с растворами йодсодержащих препаратов (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), хлоргексидина, диоксидина, фурацилина, повиаргола, лавасепта, плевасепта и т.п. Для борьбы с инфекцией в настоящее время хорошо себя зарекомендовал современный отечественный антисептик мирамистин, который применяется в 0,01% концентрации (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В первой фазе раневого процесса при наличии влажных струпов или в период активного механического удаления их, используются углеродные перевязочные материалы. Эти материалы обладают хорошей сорбционной способностью, что приводит к уменьшению гнойного отделяемого, подсушиванию струпов и, как следствие, значительному уменьшению интоксикации организма. В конце данной фазы раневого процесса для борьбы с инфекцией также используют мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь, сильвацин и др.).

С целью отторжения омертвевших тканей используются протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокиназа, коллагеназа, террилитин и др.), растительные ферменты (папаин и др.). Следует учитывать тот факт, что ферменты не действуют на плотный ожоговый струп. Поэтому применение ферментов наиболее показано в процессе механического удаления некрозов либо при наличии влажных струпов.

Кератолитические средства (молочная, салициловая, карболовая кислоты, мочевина) в нашей практике находят ограниченное применение, поскольку они усиливают местный воспалительный процесс в ране, вызывающий усиление интоксикации. Эти средства используются нами лишь при ограниченных ожогах у пострадавших, не подлежащих оперативному лечению по тем или иным причинам (отказ от операции, тяжелая сопутствующая патология).

При консервативном лечении глубоких ожогов самопроизвольное отторжение нежизнеспособных тканей можно ожидать лишь через 4-6 нед после травмы. Такие длительные сроки подготовки ожоговых ран к свободной пересадке кожи — конечному этапу хирургического лечения обожженных — непозволительны, так как за это время состояние больных может ухудшиться за счет присоединения осложнений, и выполнение операции у многих из них становится проблематичным. Поэтому мы, как и комбустиологи всего мира, стремимся выполнить закрытие ран аутотрансплантатами в максимально короткие сроки. Это достигается хирургическими методами лечения: некротомией, некрэктомией и свободной пересадкой кожи. Идеальным методом хирургического лечения глубоких ожогов является радикальное иссечение нежизнеспособных тканей с одномоментной кожной пластикой образовавшегося дефекта в первые 2-3 дня после получения ожогов. Однако трудность диагностики глубины поражения, травматичность самой операции, отсутствие уверенности в полном удалении мертвых тканей приводят к тому, что ее возможно выполнять лишь у ограниченного числа обожженных с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

При более обширных поражениях хирургическое удаление ожоговых струпов, как правило, выполняют в несколько этапов. Обычно на 3-5 сутки после купирования ожогового шока и стабилизации основных показателей гомеостаза под общим обезболиванием выполняют первый этап некрэктомии, при которой с помощью роторного дерматома либо ножа Гамби удаляют часть струпов. Площадь удаляемых одномоментно струпов определяется возрастом, состоянием больного и общей площадью глубокого ожога. Обычно при обширных ожогах в первый этап удаляют 1/2-1/4 часть струпов, во второй и третий этапы удаляются оставшиеся струпы. Операция выполняется с обязательным возмещением интраоперационной кровопотери. За последние 8-10 лет отмечается резкое увеличение пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. В связи с этим калечащие операции (ампутации конечностей) стали в ожоговых стационарах обычным явлением.

Для удаления остатков нежизнеспособных тканей используются частые (вплоть до ежедневных) перевязки с антисептическими растворами, ферментами, антибиотиками. В дальнейшем при начинающемся росте грануляционной ткани переходют на мазевые повязки (2% фурацилиновая мазь, левомеколь, диоксиколь и др.). Хорошо себя зарекомендовала мазь Лавендула, содержащая антисептик мирамистин и фермент бактериального происхождения ультрализин. Мирамистин хорошо подавляет грамотрицательную и грамположительную микрофлору, а ультрализин способствует протеолизу и удалению оставшихся мертвых тканей.

В этот же период применяются различные мази на трикотажной сетчатой основе. Среди них заслуживают внимания однослойные мазевые повязки с 5% диоксидиновой мазью. Обычно после 2-3 перевязок мы могли отметить уменьшение гнойного отделяемого, активизацию роста грануляционной ткани, снижение микробной обсемененности ожоговых ран. Важным преимуществом данной повязки является также то, что она легко и безболезненно удаляется с поверхности раны на очередной перевязке.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов проводится для подготовки к свободной пересадке кожи.

В этой же фазе раневого процесса (регенерация) с используются препараты, стимулирующие рост грануляций: салфетки с гиалуроновой кислотой, бальзамические повязки и т.п. Не потеряла своего значения ксенотрансплантация свиной кожи для временного покрытия обширных ожоговых поверхностей с целью защиты их от внутрибольничной инфекции и уменьшения потерь белков, электролито и, жидкостей.

Показателем готовности раны к закрытию ее аутотрансплантатами считается наличие ярко-красного грануляционного покрова с необильным гнойным отделяемым с выраженной каймой краевой эпителизации, отсутствие остатков нежизнеспособных тканей.

Обязательным условием для выполнения операции свободной пересадки кожи является отсутствие гипопротеинемии (общий белок не менее 60 г/л), гипоальбуминемии (белковый коэффициент не менее 1), анемии (гемоглобин не ниже 90 г/л). Временным противопоказанием к операции считается наличие в ране b-гемолитического стрептококка. К удалению грануляций перед аутодермопластикой мы прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться хорошего состояния последних и есть надежда на хорошее приживление трансплантатов.

Ожоговые раны на площади до 15-20% поверхности тела обычно закрываем в один этап, более обширные ожоговые раны нуждаются в 2-3-, а иногда и в 4-5-этапных операциях. Срезание кожных лоскутов выполняем дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается с помощью сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание кожных лоскутов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. Быстрой эпителизации донорских ран способствует наложение после операции однослойных мазевых повязок с 5% диоксидиновой мазью: при толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 дней. Закрытие всех ожоговых ран аутотрансплантатами производим за 2-2,5 месяца с момента ожогового поражения.

В послеоперационном периоде местное лечение также не утратило своей значимости. Речь идет о больных, у которых имеет место частичное расплавление кожных лоскутов и образование между ними множества гранулирующих ран. В данной ситуации полезными оказываются различные губчатые покрытия (коласпон, дигиспон, биотравм, гешиспон и др.), которые способны не только реально стимулировать репаративные процессы, но и обладают противовоспалительным действием. К сожалению, в настоящее время многие из них в связи с тяжелой экономической ситуацией в стране не выпускаются отечественной промышленностью. Для борьбы с избыточными грануляциями применяем мази с гидрокортизоном.

Описанное выше хирургическое лечение обширных глубоких ожогов укладывается в понятие “активная хирургическая тактика”, сформулированное 40 лет назад Н.И. Атясовым. В процессе оперативного лечения обожженных не потеряли своего значения и физические методы воздействия на раневой процесс (УВЧ, УФО, лазеротерапия, кровати “Клинитрон”, потолки с инфракрасным излучением и т.п.). Местное лечение обширных глубоких ожогов проводится на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющей поддерживать показатели гомеостаза в пределах нормальных значений.

Первый опыт применения для закрытия ран после глубоких ожогов эпидермальных кератиноцитов, выращенных вне организма больного, показал его перспективность в решении проблемы дефицита донорских ресурсов (А.В.Васильев и соавт., 1994). Теоретически этот метод предполагает создание безграничных донорских ресурсов, т.к. из маленького кусочка кожи выращиваются эпителиальные пласты, превышающие площадь этой кожи в 100 и более раз. Однако трудоемкость, сложность и большая стоимость выращивания кератиноцитов не позволяют в настоящее время внедрить этот метод в практическую медицину.

Активная хирургическая тактика позволила улучшить результаты лечения тяжело обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 — 60% и более поверхности тела.

Литература:

1. Т.Я. Арьев. Ожоги и отморожения. “Медицина”, 1971.

2. Н.И. Атясов. Система активного хирургического лечения тяжело обожженных. Г., 1972.

3. В. Рудовский и соавт. Теория и практика лечения ожогов М., “Медицина”, 1980.

4. М.И. Кузин и соавт. Ожоговая болезнь. М., “Медицина”, 1982.

5. Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Ожоги. Л., “Медицина”, 1986.

6. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов. Результаты лечения ожоговых ран с использованием отечественного антисептика мирамистина. В мат. симпоз. “Мирамистин — новый отечественный антисептик широкого спектра действия”. М., 2000, с.17