Лекция врожденный вывих бедра

(в
соответствии с рабочей программой
учебного модуля)

Краткое
содержание лекционного материала

Дисплазия
тазобедренного сустава (ДТБС) –одна из
наиболее распространенных аномалий,
выявляющаяся у детей при рождении, когда
головка бедренной кости смещается из
вертлужной впадины подвздошной кости
вследствие ее недоразвития. Частота —
свыше 3% всех ортопедических заболеваний.
Соотношение девочек и мальчиков
составляет 4:1. В 10 раз чаще наблюдают у
детей, родившихся в ягодичном предлежании.
Односторонний вывих бедра отмечают в
7 раз чаще, чем двусторонний. Двустороннее
поражение отмечается у -48% пациентов,
левостороннее — у 30 %.

Этиология:
Порок первичной закладки. Наследственная
теория. Дисплазия тазобедренного сустава
.Теория сумочно-связочной релаксии.
Гормональная теория. Нейромышечная
теория. Механическая и травматическая
теории.

Патогенез
врожденного вывиха связан с предшествующим
предвывихом и дисплазией сустава. При
этом вертлужная впадина неглубокая,
головка бедра небольших размеров
(окостенение ее происходит медленно),
недоразвитие капсулы связочного аппарата
сустава и мышц приводит к смещению
головки бедра кверху и кзади по подвздошной
кости с растяжением суставной сумки. С
появлением у ребенка навыков вставания
и ходьбы увеличивается осевая нагрузка
на сустав, что приводит к еще большим
изменениям сустава.

Классификация:
I степень — предвывих (скошенность
вертлужной впадины, позднее появление
ядер окостенения в головке бедренной
кости, выраженная антеторсия, головка
центрирована в суставе). II степень —
подвывих (головка бедра смещена кнаружи
и кверху, но не выходит за пределы лимба,
оставаясь в суставе; центр головки не
соответствует центру вертлужной
впадины). III степень — вывих со смещением
головки бедра вверх (головка бедра
смещается ещё больше кнаружи и вверх,
лимб вследствие эластичности заворачивается
в полость впадины, головка бедренной
кости вне суставной впадины за пределами
лимба). – ацетабулярный — надацетабулярный
— подвздошный.

КЛИНИКА
(у детей младшего возраста): Асимметрия
ягодичных складок, Асимметрия продольных
осей бедер, укорочение нижней конечности,
Симптом Маркса-Ортолани (характерный
щелчок соскальзывания головки бедра в
вертлужную впадину при сгибании ног в
коленных и тазобедренных суставах с
последующим равномерным отведением
бёдер), ограничение отведения бедра (в
норме у детей первых месяцев жизни
отведение должно быть не менее 70-90º).
Симптом Дюпюитрена (свободное перемещение
головки как вверх, так и вниз).Тест Барлоу
(смещение головки бедренной кости при
сгибании ноги в тазобедренном суставе
(под углом 90°).

КЛИНИКА
(у детей старше года): Ребёнок начинает
ходить позже, чем здоровые сверстники
(к 14 мес.) При одностороннем вывихе —
неустойчивая походка, хромота; при
двустороннем вывихе — переваливающаяся
походка (утиная). Не пальпируется головка
бедренной кости в бедренном треугольнике
кнутри от сосудистого пучка. Большой
вертел находится выше линии Розера-Нелатона.
Усиление поясничного лордоза

(при
двустороннем вывихе). Симптом Тренделенбурга

(с
обеих сторон) наклон таза в больную
сторону, опущение ягодичной складки,
наклон ребёнка в здоровую сторону при
стоянии на больной ноге; при стоянии на
здоровой ноге таз поднимается. Симптом
Шассеньяка (увеличение амплитуды
отведения бедра в тазобедренном суставе,
увеличение внутренней ротации при
двустороннем подвывихе бедер).

Инструментальные
методы обследования: Ультразвуковое
исследование тазобедренного сустава.
Рентгенологический метод исследования.
Артрография тазобедренного сустава.
Компьютерная томография. Ангиография.

Рентгенологический
метод исследования: схема Хильгенрейнера
(позволяет определить раннее недоразвитие
тазобедренного сустава и расположение
головки бедра относительно суставной
впадины до появления окостенения ее
ядра).

Консервативное
лечение: Лечение дисплазии: Широкое
пеленание, подушка Фрёйка, стремена
Павлика.

Лечение
вывиха: фиксация в шине Виленского с
постепенной нагрузкой на нижние
конечности, лечения по Тер-Егиазарову—Шептуну,
физиотерапию (озокерит, грязи), ЛФК
.Вытяжение в вертикальной плоскости.

Оперативное
лечение: Операция открытого вправления
с артропластикой. Реконструктивные
операции на подвздошной и проксимальном
отделе бедренной кости без вскрытия
капсулы сустава. Комбинация открытого
вправления и реконструктивных операций.
Аллоартропластика. Паллиативные
операции.

Показания
к хирургическому лечению:

Корригирующая
остеотомия бедренной кости. Показана
у больных с децентрациями и подвывихами
головки бедра, при наличии вальгуса
свыше 130 градусов и антиверсии > 40
градусов, для устранения антеверсии
шейки бедра и произведения медиализации.

Остеотомия
таза. Показана при достаточной
конгруэнтности суставных поверхностей
при отсутствии грубых деформаций со
стороны головки бедра и впадины.

Остеотомии
таза, которую дополняют корригирующей
остеотомией бедра. Показаны у детей до
закрытия Y-образного хряща при скошенности
крыши впадины >35-40 градусов.

Открытая
репозиция. Показана при наличии вывиха
бедра, не вправимого консервативным
путём; изменения в суставе, заведомо
исключающие успех закрытого
вправления(полная облитерация впадины
рубцовыми тканями, узкий перешеек при
значительных размерах головки бедра).

Реабилитация.

После
операции накладывают на 1.5-2 месяца
полуторную тазобедренную гипсовую
повязку, в последующем назначают
восстановительное лечение. Послеоперационное
ведение больных после всех видов
оперативных вмешательств строится с
учетом общих принципов медицинской
реабилитации: — покой, — местная гипотермия,
— разгрузка конечности (манжетное или
скелетное вытяжение, костыли, трость),
— дыхательная и лечебная гимнастика, —
массаж, — физио — и бальнеотерапию.

Врожденная
косолапость – стойкая приводяще-сгибательная
контрактура стопы. При этом имеется
укорочение сухожилий и мышц стопы,
смещение точек прикрепления ахиллова
сухожилия кнутри от пяточного бугра,
недоразвитие связочного и суставного
аппарата голеностопного сустава.

Этиология:
Механическая теория объясняет
происхождение деформации стопы повышением
давления стенок матки при ее узости,
давлением при наличии опухолей, при
многоплодной беременности, при маловодии,
при сращение амниона с поверхностью
зародыша и давление амниотических тяжей
и другими эндогенными факторами,
нарушающими нормальное развитие
зародыша.

Согласно
нервно-мышечной теории, косолапость
возникает в результате нарушения
иннервации или сдавления нервных
стволов, иннервирующих малоберцовые
мышцы.

Гипотеза
Р. Р. Вредена: причиной косолапости
является запаздывание в развитии
перонеальной мышечной группы.

Ряд
авторов связывает возникновение
деформации с недоразвитием таранной
кости и диспропорцией роста берцовых
костей, а именно более интенсивным
ростом малоберцовой. Наследственность.
Токсикоз беременных, вирусная инфекция,
стрессы, токсоплазмоз, токсические
воздействия, авитаминоз. Задержка
развития стоп в раннем эмбриональном
периоде, когда стопы физиологически
находятся в положении «косолапости».

Деформация
стоп ребенка при врожденной косолапости
состоит из трех основных компонентов:
Подошвенное сгибание или эквинус
(equinus) – сгибание стопы в голеностопном
суставе в направлении к подошве.

Приведение
стопы (adductus) – пальцы стопы отклонены
внутрь. При этом происходит увеличение
высоты свода стопы.

Супинации
(varus) – стопа развернута подошвенной
стороной вверх.

Врожденная
косолапость. Это вторая по частоте
встречаемости из всех аномалий развития
опорно-двигательного аппарата. Встречается
очень часто и достигает 38,5 % от всех
аномалий развития опорно-двигательного
аппарата. Бывает одно- и двусторонней,
но чаще поражены обе конечности. У
мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем
у девочек. Встречается у 1 из 850-1500
новорожденных.

Классификация
по Зацепину: I . Типичные врожденные
косолапости (составляют 75%).

1)
Варусные контрактуры, описанные Э. Ю.
Остен-Сакеном (1926).

2)
Связочные косолапости с хорошо выраженным
подошвенным жировым слоем и подвижной
кожей. Обе группы хорошо поддаются
лечению.

3)
Костные формы, характеризующиеся
малоподвижной кожей. В этих случаях
деформации нелегко устраняются.

ІІ
. Нетипичные врожденные косолапости
(25%).

1)
Амниотические.

2)
На почве дефектов костей.

3)
На почве артрогрипоза.

Степени
тяжести деформации: Легкая — одномоментно
удается корригировать все элементы
косолапости. И вывести стопу до среднего
положения. Эквинус и супинация не
превышают от 15-20 градусов. Средняя-
удается корригировать практически все
элементы деформации. Однако деформация
остается выраженной и ригидной. Эквинус
и супинация составляет от 15 до 30 градусов.
Тяжелая — деформация устойчива, удается
частично корригировать и улучшить форму
стопы, однако изменения со стороны
костно-суставного аппарата иногда
остаются не устраненными . Эквинус и
супинация составляет больше 35 градусов.

Принципы
лечения косолапости легкой степени
тяжести: Лечение начинается на 10 сутки
после рождения. Редрессирующая гимнастика.
Удержании стопы в корригированном
положении мягким бинтом (по Финку —
Эттингену). Ручную редрессацию стопы
производят осторожно и постепенно,
устраняя сначала аддукцию переднего
отдела стопы, затем супинацию и наконец
подошвенную флексию. Для предупреждения
рецидивов до разрешения ходьбы накладывают
шины из полиэтилена для удержания стопы
и голени в положении гиперкоррекции.

Принципы
лечения косолапости средней и тяжелой
степени тяжести: Лечение проводится
при помощи этапных гипсовых повязок.
Гипсовые бинты накладываются циркулярно,
исправляя компоненты деформации от
кончиков пальцев до верхней трети бедра.
Коррекцию деформации осуществляют с
некоторым насилием, растягивая но, не
разрывая ткани. После исправления
деформации положение гиперкоррекции
стопы сохраняется 3—4 мес. Соблюдение
ортопедического режима.

Показания
к хирургическому лечению: неэффективное
консервативное лечение, деформации
тяжелой степени, сложные нейродисплатические
изменения, аномалии развития и атипичные
варианты врожденной косолапости.

Техника
выполнения операции по Зацепину:
Z-образное удлинение сухожилий задней
большеберцовой мышцы и длинного сгибателя
большого пальца стопы, рассечение
дельтовидной связки, вскрытие капсулы
задней поверхности голеностопного
сустава, Z-образное удлинение пяточного
сухожилия, вскрытие подтаранного
сустава, при выраженном продольном
своде стопы — рассечение подошвенного
апоневроза.

Осложнения
оперативного лечения: Рецидив одного
или нескольких элементов косолапости.
Плосковальгусная или конская стопа.
Артроз суставов стопы.

Причины
возникновения рецидива врожденной
косолапости: нарушение техники операции,
которая заключается в неполном рассечении
капсулярно-связочного аппарата и
повреждении суставного хряща.
Кратковременные сроки фиксации и
недостаточно прочная иммобилизация
конечности гипсовой повязкой в
послеоперационный период нерегулярное
ношение ортопедической обуви.

Врожденная
мышечная кривошея — деформация шеи,
характеризующаяся неправильным
положением головы с наклоном вбок и ее
поворотом.

Классификация:
Врожденная (миогенная, артрогенная и
остеогенная, нейрогенная, дермо- и
десмогенная, вторичная (компенсаторная).
Приобретенная.

Миогенная
врожденная (Изменения грудино-ключично-сосцевидной
(ГКСМ) и трапецевидной мышц). Приобретенная
(Изменения подкожной мышцы шеи. Миозиты
(остр., хр., оссифицирующий) ГКСМ. Саркома
ГКСМ. Эхинококк ГКСМ. Кривошея Гризеля).

Артрогенная
и остеогенная врожденная (Сращение
шейных позвонков (б-нь Клиппеля-Фейля),
клиновидные шейные позвонки, шейные
ребра). Приобретенная (Вывих и перелом
шейных позвонков. Разрушение шейных
позвонков (туберкулез, рак, остеомиелит,
метастазы). Прочие заболевания позвоночника
(рахит, спондилоартрит и др.)

Нейрогенная
приобретенная (Спастический паралич
шейных мышц. Вялый паралич шейных мышц.
Рефлекторная (болевая) кривошея при
заболеваниях сосцевидного отростка,
околоушной железы ключицы).

Дермо
— и десмогенная врожденная (Врожденные
складки шеи). Приобретенная (Рубцы после
обширных повреждений кожи. Рубцы после
воспаления и травм глубоких тканей).

Вторичная
(компенсаторная) приобретенная
(Заболевания глаз. Заболевания внутреннего
уха).

Врожденная
мышечная кривошея (ВМК): занимает по
частоте III место (12,4 %) среди врожденных
заболеваний опорно-двигательного
аппарата после врожденного вывиха бедра
и косолапости. Преимущественно поражает
девочек. Бывает одно- и двусторонняя.
Двусторонняя встречается крайне редко.
Чаще всего отмечается с правой стороны.

Этиология:
Нарушение внутриутробной закладки
соединительной ткани. Инфекционный
миозит. Неправильное положение головы
плода во время беременности. Родовая
травма. Ишемический некроз мышцы (во
время родов).

В
зависимости от сроков появления
клинической картины: Ранняя.4,5-14% случаев.
Клинические признаки с рождения или с
первых дней жизни. Укорочение ГКСМ,
наклонное положение головы. Поздняя.
Наиболее часто встречаемая форма.
Клинические признаки деформации
нарастают постепенно. 4-6 неделя: ГКСМ в
виде легкосмещаемого веретена. Заметен
наклон головы и поворот её в противоположную
сторону. Ограничение движение головы.

В
дальнейшем под влиянием консервативного
лечения или спонтанно: Утолщение
регрессирует. Уплотнение уменьшается
и через 2-12 месяцев исчезает. У 11-20% детей:

Фиброзное
перерождение мышцы. Снижается растяжимость
и эластичность. ГКСМ с противоположной
стороны отстает в росте.

При
внешнем осмотре и пальпации: Натяжение,
истончение и уплотнение одной или всех
головок ГКСМ. Кожа приподнята в виде
кулисы. Голова наклонена в сторону
поражения и повернута в противоположную.

Развитие
и усугубление вторичных деформаций:
Надплечье приподнято. Асимметрия
(плагиоцефалия) и гемигипоплазия лицевого
скелета. Асимметрия черепа, шейного
отдела позвоночника. Глаза и брови
расположены ниже, чем на здоровой
стороне. Ушные раковины разных размеров
и формы. Нарушение правильного развития
неба. Увеличение сосцевидного отростка
и возможно изменение нормального
направления слухового прохода. являются
показаниями к операции. В тяжелых
случаях: Сколиоз в шейном и верхнесреднем
отделе позвоночника выпуклостью в
сторону неизмененной мышцы. Формирование
компенсаторной дуги в поясничном отделе.
Нарушения со стороны внутренних органов.

Диагностика:
Осмотр. Пальпация. Рентгенография
шейного отдела позвоночника. КТ.
Сонография.

Консервативное
лечение: Пассивная коррекция (корригирующая
укладка: ребенок укладывается здоровой
половиной шеи к стенке, а измененной к
свету кроватка ребенка должна располагаться
так, чтобы все раздражители (свет, звук,
игрушки) были со стороны измененной
мышцы при ношении ребенка на руках,
голова должна быть наклонена в неизмененную
сторону, а повернута в противоположную).
Повязка Шанца. Редрессирующие упражнения.
Массаж. Физиотерапия. Корригирующая
повязка. После года – утренняя гимнастика,
плаванье. Физиотерапия. Улучшает
кровоснабжение поврежденной мышцы и
способствует рассасыванию рубцовых
тканей. С момента выявления кривошеи:
Парафиновые аппликации. Соллюкс. УВЧ.
Грязелечение. С 6-8 недели: Электрофорез
с йодидом калия 30 сеансов через день.
Местное введение лидазы.

Оперативное
лечение: Применяется по достижении
больным возраста 3 лет, так как в данный
период времени развиваются вторичные
изменения позвоночника.

Виды
операций: Рассечение пораженной мышцы.
Удлинение пораженной мышцы.

Операция
Зацепина: открытое пересечение головок
измененной мышцы в нижней ее части.
Операция Федерля: Миопластическое
удлинение ГКСМ. Наиболее эффективна
при укорочении мышцы не более чем на
40% по отношению к здоровой.

Послеоперационный
период: Задачи: Сохранение достигнутой
гиперкоррекции головы и шеи. Предупреждение
развития рубцов. Восстановление тонуса
перерастянутых мышц здоровой половины
шеи. Выработка правильного стереотипа
положения головы.

Методы:
2-3 дня после операции — воротник Шанца.
10-12 сутки после операции, до заживления
кожной раны: скелетное вытяжение петлей
Глиссона в положении гиперкоррекции.В
течение 1 мес. торакокраниальная гипсовая
повязка в положении гиперкоррекции
(голова повернута в здоровую сторону и
вперед, шейный отдел позвоночника
отклонен назад). после снятия гипса до
4 мес. — воротника Шанца.+Реабилитационные
процедуры. ЛФК. Массаж для восстановления
тонуса мышцы. Физиотерапия.

Сколиоз
как болезнь — сложная деформация
позвоночника, характеризующаяся, в
первую очередь искривлением его во
фронтальной плоскости (собственно
сколиоз), с последующей торсией и
искривлением в сагиттальной плоскости
(увеличением физиологических изгибов
— грудного кифоза, шейного и поясничного
лордоза).

Классификация
сколиоза: В зависимости от происхождения:
1 группа — сколиозы миопатического
происхождения. 2 группа — сколиозы
неврогенного происхождения. 3 группа —
диспластические сколиозы. 4 группа —
рубцовые сколиозы. 5 группа — травматические
сколиозы. 6 группа – идиопатические
сколиозы.

По
форме искривления: С-образный сколиоз
(с одной дугой искривления). S-образный
сколиоз (с двумя дугами искривления).

Рентгенологическая
классификация (согласно приказам МО
РФ):

1
степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°.

2
степень сколиоза. Угол сколиоза 11° —
25°.

3
степень сколиоза. Угол сколиоза 26° —
50°.

4
степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.

По
изменению степени деформации в зависимости
от нагрузки на позвоночник:-нефиксированный
(нестабильный) сколиоз; -фиксированный
(стабильный) сколиоз. По клиническому
течению: — непрогрессирующий сколиоз;
— прогрессирующий сколиоз.

Методы
лечения: Консервативные методы лечения.

Часть
пациентов может лечиться консервативно,
а другим требуется только хирургическое
лечение. При отклонении менее 15-20 градусов
достаточно проводить ЛФК, массаж, в
корсетировании нет необходимости. При
отклонении более 20 до 40 градусов возникает
необходимость ношения корсета, для того
чтобы избежать прогрессирования
искривления. Подросткам не всегда
комфортно длительно носить корсет, но
учитывая, что во многих случаях это
помогает избежать операцией, то ношение
корсетов оправдано. Кроме того,
рекомендованы щадящие физические
нагрузки (индивидуально подобранные).
К сожалению не всегда физические нагрузки
и корсетирование дают ожидаемый эффект,
особенно когда искривление в шейно-грудном
отделе или более 40 градусов. ЛФК.

Хирургические
методы актуальны при отклонении более
40 градусов. При хирургических операциях
используются различные металлические
импланты, необходимые для стабилизации
позвоночника. Дистрактор Харрингтона.

Литература:

1. Травматология
и ортопедия/Руководство для врачей в 3
томах. Т. З/ Под ред. Ю. Г. Шапошникова. —
М.: Медицина, 1997. — 624 с: ил.

2. Малахов
О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих
бедра(клиническая картина, диагностика,
консервативное лечение).- М.:ОАО
«Издательство медицина», 2006г.-128с.: ил.

3. Краснов
А.Ф., Котельников Г.П. Травматология и
ортопедия для семейного врача. Самара:
2000

СТРУКТУРА

конспекта
лекций по учебно-методическому комплексу