Лечение застарелого вывиха предплечья

Вывихи предплечья сравнительно быстро становятся невправимыми: уже через три недели их следует считать застарелыми и даже не пытаться производить вправление консервативным способом. Такие вывихи подлежат оперативному вправлению. Патологоанатомические изменения в локтевом суставе и вокруг него как со стороны костей, так и со стороны мягких тканей при застарелых вывихах обширны и тяжелы.

Концы костей становятся остеопаротичными, сглаживаются и в конце концов теряют обычную форму, обеспечивающую взаимную конгруэнтность. В месте соприкосновения образуются вмятины, окруженные наслоениями новообразованной костной ткани. Хрящи тускнеют, истончаются и местами вовсе исчезают.

Обрывки разорванной капсулы и связок сморщиваются, фиброзируются и местами прирастают к костным выступам, остатки суставной полости заполняются соединительной тканью, покрывающей также полулунную выемку локтевого отростка, локтевую и венечную ямки суставного конца плечевой кости. Головка луча также покрывается рубцовой тканью.

Поврежденный и частично отслоенный периост проявляет остеогенетические свойства, что приводит к костным разращениям. Часто перерождается и плечевая мышца, в которой также происходят процессы оссификации.

Поэтому оперативное вправление застарелых вывихов предплечья всегда является сложной операцией, в большинстве случаев превращающейся в реконструктивную. Лишь в сравнительно ранние сроки (до 4—5 недель) можно рассчитывать на оперативное вправление, как таковое. Больных с более застарелыми вывихами обычно приходится оперировать по типу артропластики или прибегать к стабилизирующей операции, что связано с большим или меньшим резецированием суставных поверхностей.

Нужно сказать, что у взрослых людей застарелые вывихи приводят к почти полной потере функции пострадавшей конечности не только из-за отсутствия движений в локтевом суставе, но и вследствие наличия постоянных мучительных болей при попытках к пользованию рукой. Поэтому у взрослых показания к оперативному вмешательству всегда налицо.

Вывих предплечья

У детей до 12—15 лет иногда наступают функциональные приспособления, которые со временем могут в большей мере компенсировать увечье. Однако и у детей это наступает реже, чем при последствиях других травматических повреждений.

Таким образом, нужно признать, что показания к оперативному лечению застарелых вывихов предплечья должны ставиться сравнительно широко.

В тех случаях, когда с момента вывиха прошло не больше 3—5 недель, можно попытаться произвести вправление из наружнобокового разреза (Кохер). Необходимо только разрез этот продлевать немного кверху так, чтобы полностью освободить наружный мыщелок плеча. Это дает возможность более подробно осмотреть сустав и удалить имеющиеся рубцовые и костные образования.

Что касается более поздних случаев, го лучше сразу идти на артропластику, имея в виду необходимость педантичной резекции всех участков сустава и тщательной артрэктомии. Поэтому операцию типа артропластики в этих случаях следует производить из заднего подковообразного разреза со сбиванием костной пластинки с локтевого отростка. Перед сбиванием ее необходимо выделить локтевой нерв и оттянуть его в сторону петлей из марлевой полоски: это гарантирует от ранений его во время операции.

После сбивания верхушки локтевого отростка, оттягивают проксимально трехглавую мышцу плеча, рассекают боковой апоневроз, сгибают предплечье и тем полностью раскрывают сустав. Производят тщательную ревизию всех его отделов, после чего заново моделируют блок плечевой кости, а если нужно, то и полулунную вырезку на локтевой. Головка луча освобождается от Рубцовых наслоений: нужно стараться не резецировать ее. Если же между головкой луча и локтевой костью имеется костная спайка, или же плотные рубцы, мешающие ротаторным движениям, тогда все же приходится произвести резекцию. Затем отмоделированные поверхности зачищают рашпилем и сопоставляют. Рану послойно зашивают наглухо, причем костную пластинку с прикреплением трехглавой мышцы пришивают на место.

Вопрос о предохранении новых суставных поверхностей от сращения друг с другом решается применением в качестве интерпозиционного материала консервированной белочной оболочки семенников быка. Опыт показал, что это лучшая из существующих прокладок.

Главное — это рано начать функциональные упражнения движениями. Поэтому после операции нужно наложить циркулярную гипсовую повязку на плечо, локтевой сустав, предплечье и кисть не более чем на 8—10 дней. После этого, оставив заднюю гипсовую шину, необходимо начать энергичные, постепенно увеличивающиеся упражнения по нескольку раз в день. Через три недели уже назначают тепловые процедуры (ванночки, парафиновые аппликации), массаж мыщц плеча и предплечья, шину удаляют совсем, а гимнастика усиливается и усложняется до возможных пределов. В этот период полезными являются и механотерапевтические упражнения. Через 2,5—3 месяца больной направляется на курорт, где получает рано-грязелечение. Оценку окончательных результатов после артропластики локтевого сустава можно производить не раньше чем через 8—10 месяцев. В большинстве случаев восстанавливается необходимый объем движений для того, чтобы функция была практически достаточно восстановленной. Однако в смысле возможности физического труда функция остается до какой-то степени ограниченной.

У пожилых людей с дряблой мускулатурой лучше применять стабилизирующие операции с установкой конечности в функциональное положение.

Все вышеописанное об оперативном лечении застарелых вывихов предплечья говорит о сложности применяемых методик и о серьезности прогноза. Тем более нужно добиваться как можно более ранних вправлений, которые в громадном большинстве травматических вывихов предплечья приводят к безукоризненным результатам.

— Читать далее «Переломы локтевого отростка предплечья — механизмы»

Оглавление темы «Травмы предплечья»:

Методика обезболивания при вывихе предплечья. Рекомендации
Вправление задних вывихов предплечья — техника
Вправление передних вывихов предплечья — техника
Вправление вывихов головки луча — техника
Лечение вывиха предплечья после вправления. Сроки нетрудоспособности
Вправление вывиха головки локтевой кости — техника
Лечение застарелых вывихов предплечья. Сроки нетрудоспособности
Переломы локтевого отростка предплечья — механизмы
Клиника перелома локтевого отростка предплечья — диагностика
Лечение перелома локтевого отростка предплечья. Сроки нетрудоспособности

Источник

1.Общие сведения

Каждый сустав, то есть подвижное сочленение двух костных структур, обладает определенной «степенью свободы» – и только в этих пределах возможны естественные для человека поворотные, сгибательно-разгибательные и прочие движения.

Если головка одной из костей выходит за границы анатомического ложа, отведенного ей природой, и не может самостоятельно вернуться назад – такая ситуация называется вывихом или подвывихом. Разница между тем и другим зачастую может быть установлена только в ходе инструментального исследования (например, рентгенографического): полный вывих сопровождается разрушением связочного аппарата, при подвывихе связки могут быть растянуты, но не разорваны. Другим критерием является наличие или отсутствие контакта суставных поверхностей: при подвывихе они соприкасаются хотя бы частично, при полном вывихе контакта нет.

Симптоматически вывих и подвывих весьма схожи – сустав краснеет и опухает, конечность находится в неестественном положении, ее подвижность резко ограничена (при сопутствующем повреждении нерва может быть также нарушена тактильная чувствительность), пострадавший испытывает, как правило, сильную боль.

Представляется вполне закономерной, с механической и анатомической точек зрения, давно известная травматологам тенденция: чем сложнее сустав, тем сложнее, многообразней и опасней его вывихи.

В травматологической статистике лидируют вывихи плеча. Вывихи и подвывихи предплечья находятся на втором месте по частоте встречаемости (20-25% всех учитываемых травматических вывихов). По некоторым данным, в гендерной и возрастной структуре пострадавших преобладают лица мужского пола 10-30 лет и женщины старше 50 лет.

Застарелым считается вывих (подвывих) предплечья, не вправленный закрытым способом в течение двух недель и больше.

2.Причины

Причины (под)вывиха локтевой и лучевой кости столь же разнообразны, как и причины вывихов вообще. Абсолютное лидерство принадлежит травматическим механическим воздействиям: удар, падение на прямую или полусогнутую руку, попытка удержать неподъемный груз и т.п. Однако темой статьи является не острый, а застарелый вывих предплечья, и не случайно такая травма выделена в особую проблему для травматологии. Дело в том, что при застарелом вывихе уже через две-четыре недели начинаются интенсивные дегенеративно-дистрофические процессы в околосуставных тканях, т.н. оссификация: мышечные и другие эластичные ткани замещаются быстро разрастающейся и окостеневающей рубцовой (в некоторых случаях – хрящевой) тканью. Таким образом, характерной чертой застарелого вывиха предплечья является невозможность (в подавляющем большинстве случаев) его вправления закрытым способом.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина застарелого вывиха предплечья очень разнообразна; определяется она, в первую очередь, направлением смещения. До 90% подобных случаев составляют задние вывихи – при данном варианте предплечье кажется неестественно коротким, а плечо, напротив, непропорционально длинным. Обратная картина складывается при вывихе предплечья кпереди; в этом случае часто имеют место тяжелые повреждения сухожилий и разрывы мышц. Смещения кнаружи или вовнутрь, а также дивергирующий вывих (расхождение лучевой и локтевой кости в какой-либо плоскости) встречаются очень редко и, как правило, носят характер комбинированного переломовывиха.

Интенсивность болевого синдрома, ограничение подвижности, выраженность отечности и гематомы зависят от степени смещения суставных поверхностей и повреждения связочного аппарата; в наиболее тяжелых случаях происходят отрывы связок и мышц, повреждаются также проводниковые нервы и кровоснабжающие сосуды.

С диагностической точки зрения вывихи и подвывихи предплечья особой трудности обычно не составляют. Однако для уточнения ситуации обязательно производится рентген-исследование, причем и до вправления (что зачастую позволяет диагностировать переломы, трещины или иные осложнения), и после – для контроля анатомической правильности сустава.

Одной из наиболее информативных методик является рентген-контрастное исследование с введением контрастного вещества в пространство сустава.

4.Лечение

В остром периоде вывиха или подвывиха предплечья методом выбора почти всегда является закрытое вправление, конкретная техника которого определяется клинической картиной. В особенности это касается пациентов детского и молодого возраста, когда приоритетным решением служит минимальная инвазивность и сохранение целостности сустава и околосуставных тканей. Такое вправление осуществляется либо под местной анестезией, либо под общим наркозом (зависит от ряда индивидуальных факторов).

Разумеется, минимальным условием этого является своевременное обращение к врачу (попытки вправить сустав самостоятельно заканчиваются, как правило, тяжелыми осложнениями). Предельным сроком обычно оказываются 21-28 дней с момента вывиха – после чего оссификация делает консервативное вправление невозможным, т.е. без операции уже не обойтись. Однако в некоторых случаях, когда у человека преклонного или старческого возраста с застарелым вывихом/подвывихом предплечья болевой синдром не выражен, а функционирование руки сохранено в приемлемой для самого пациента степени, операция также считается нежелательной.

Во всех прочих случаях при застарелом вывихе предплечья проводится хирургическое вмешательство с артропластикой – вправление и восстановление нормальной анатомии локтевого сустава. По показаниям используются шарнирно-дистракционные аппараты.

Распространенным последствием такого вывиха или подвывиха является существенное снижение силы в поврежденной конечности.

Источник

Содержание статьи

Краткое описание
Разновидности
Причины
Клинические проявления
Первая помощь
Диагностика и лечение
Профилактика

Вывих предплечья – закрытая травма локтевого сустава, когда происходит сдвиг точек соприкосновения головок костей с последующей блокировкой сочленения. Повреждение появляется в результате падения, удара или резкого движения в сторону, противоположную физиологическому направлению движения. Отечность и деформация локтя на фоне сильной боли – симптомы, характерные для данного вида травмы. Для лечения потребуется вправление после постановки диагноза с помощью рентгенографии и МРТ.

вывих предплечья

Краткое описание

Область локтевого сустава является частой локализацией травмы со смещением костей. На долю вывихов предплечья приходится до 25% повреждений от общего количества вывихов. Верхние конечности участвуют во всех сферах деятельности и часто используются во время защитной реакции при падении или отражении удара.

Локтевой сустав представляет собой сложное сочленение, подвижно соединяющее плечо и предплечье, представленное локтевой и лучевой костью. Три кости образуют три простых сустава, которые объединены одной суставной оболочкой. Благодаря этому, большой объем движений в локтевом суставе определяет его высокую подвижность в разных направлениях. Анатомические особенности сочленения способствуют сдвигу двух или трех костей одновременно.

Разновидности

В основе классификации лежит направление смещения костей, в связи с этим различают следующие виды вывиха предплечья:

передний;
задний;
боковой.

При боковом вывихе возможно направление в наружную или внутреннюю сторону. Кроме того, возможно расхождение костей или смещение только одной лучевой или локтевой кости.

В большинстве случаев диагностируется вывих кзади, он часто осложняется:

нарушением целостности боковых связок;
разрывом внутренней связки с повреждением надмыщелка;
разрушением эпифизарной пластинки (хряща роста) у детей.

Причиной повреждения нервных стволов может стать боковой вывих. Самой тяжелой считается травма, когда кости предплечья расходятся в разные стороны, разрывая капсулу и повреждая околосуставные ткани. Кроме того, иногда встречается неполная форма, когда происходит частичный сдвиг суставных костей.

Причины

Нарушение соотношения костей в локтевом суставе возникает по следующим причинам:

Падение вперед или назад на выставленную руку;
Вследствие прямого удара по предплечью;
После сильного бокового воздействия;
При резком рывке за предплечье в несвойственном для него направлении.

Вывих предплечья может появиться после дорожно-транспортного происшествия, в процессе производственной деятельности, во время спортивных тренировок или соревнований.

У детей возможно травмирование при резком рывке руки, причем чаще в детском возрасте наблюдаются изолированные вывихи лучевой или локтевой кости.

Клинические проявления

Симптомы не имеют отличий в детском и зрелом возрасте. Выраженность признаков травмы зависит от интенсивности силы, которая привела к повреждению.

Типичная симптоматика:

пронзительная боль в момент травмы;
рука неестественно вывернута в локтевом суставе;
сильный отек, дополнительно деформирующий локоть;
кожа краснеет, появляется местная гипертермия;
при повреждении капилляров формируются гематомы;
движения невозможны.

Закрытая травма часто сопровождается повреждением связок и мягких околосуставных тканей. В области предплечья проходят лучевой и локтевой нерв, сдавление или повреждение которых присоединяет признаки неврологических нарушений:

онемение пальцев и нижней части предплечья;
появление «мурашек», жжения, покалывания;
нарушение чувствительности;
частичные парезы.

В зависимости от направления смещения верхняя конечность может удлиняться или наоборот укорачиваться. В области локтя наблюдается деформация с выдвижением головки кости, что приводит к визуальному увеличению локтя. Недуг могут сопровождать порезы или ссадины на коже, что при несоблюдении правил асептики может стать причиной инфицирования.

Патогенные микроорганизмы приводят к воспалению, провоцируя синовит или бурсит. Вторичные осложнения характеризуются скоплением экссудата в суставной сумке или бурсе около сустава.

В данном случае симптомы воспаления становятся ярче:

боль усиливается и приобретает пульсирующий характер;
кожа над выраженным отеком приобретает багровый окрас;
сустав горячий на ощупь;
страдает общее самочувствие: появляется слабость, хроническая усталость и утомляемость, температура тела слегка повышена.

Интоксикационные симптомы с лихорадочным состоянием наблюдаются при внедрении в сустав гноеродных бактерий.

симптомы вывиха предплечья

Первая помощь

До того, как пострадавший, предположительно получивший вывих сустава, попадет в травматологический пункт, необходимо провести доврачебные мероприятия:

Вызвать «скорую помощь».
Осмотреть руку, если нет кровотечения, постараться расположить ее в неподвижном состоянии, чтобы кисть была на уровне с сердцем.
При повреждениях на коже промыть рану антисептическим раствором (перекисью водорода) и прикрыть стерильной салфеткой.
Осторожно к локтю приложить холодный предмет (ткань, смоченную в холодной воде, охлажденные продукты) на 10-15 минут. Такая мера уменьшит просвет сосудов, что уменьшит боль и снизит вероятность распространения отека.
В качестве обезболивающих препаратов можно принять Баралгин, Кеторол, Кетанов.

Во время оказания первой помощи нельзя двигать руку больного, пытаться вправить вывих самостоятельно. Следует учитывать, что недуг может осложняться переломом, определить который можно при помощи аппаратного исследования.

Диагностика и лечение

Определением типа и степени повреждения занимается травматолог-ортопед. Постановка диагноза проводится на основании клинической симптоматики, деталей получения травмы. Для подтверждения предположений назначается рентгенография. На снимке видны не только костные смещения, но и нарушение их целостности. После подтверждения диагноза врач определяет способ вправления.

Процедуру восстановления анатомически правильного расположения костей в суставе проводится в стационарных условиях. Под местным или общим обезболиванием закрытое вправление проводит врач с ассистентом. В зависимости от вида вывиха выполняется сгибательное движение травмированной рукой с одновременным надавливанием на головку локтевой или плечевой кости.

Щелчок и восстановление функции движения подтверждают успешный исход. Для закрепления положительного результата накладывается жесткая иммобилизирующая повязка из гипса или полимерных бинтов. При застарелом или осложненном вывихе предплечья назначается хирургическая операция.

В неподвижном состоянии сустав остается от двух до трех недель, после чего проводится восстановительное лечение. На протяжении всего лечения для снятия неприятных симптомов назначаются обезболивающие средства – Кетопрофен, Индометацин, Кеторол.

Дальнейшая реабилитация заключается в применении физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкультуры. После прохождения полного курса восстановительных мероприятий восстанавливается кровообращение, иннервация локтевого сустава. Регулярные сеансы ЛФК восстанавливают функцию движения в максимальном объеме.

Профилактика

Для предупреждения травматизма достаточно соблюдать правила безопасности на дороге, в рабочей обстановке, во время спортивных тренировок. Чтобы не появился вывих предплечья, важно носить удобную обувь и заниматься легкими видами спорта, чтобы тренировать мышцы и координацию движений. При увлечении экстремальными видами спорта использовать защитные приспособления, чтобы смягчить удар при возможном падении. Если травмы не удалось избежать, необходим немедленный визит к врачу для диагностики и эффективного лечения.

Источник