Лечение детей с субдуральной гематомой
Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.
Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы
Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.
Причины
Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:
- разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
- перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
- удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
- воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
- сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
- нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.
Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара
Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.
Классификация
В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:
- нетравматическое кровоизлияние;
- травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).
Также субдуральные гематомы классифицируют следующим образом:
Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.
Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.
В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:
- гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
- контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.
Читайте также:
6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
Правила поведения при стихийных бедствиях
Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью
Симптомы
При субдуральной гематоме у пациента наблюдаются локальные, общемозговые и вторичные стволовые симптомы. Это обусловлено сжатием мозга и повышением внутричерепного давления. Особое внимание уделяется «светлому» промежутку (периоду после травмы, во время которого симптомы, указывающие на наличие кровоизлияния, отсутствуют).
При тяжелых ЧМТ он может составлять несколько минут, в то время как при подострой или хронической форме он растягивается на несколько недель или даже месяцев.
В некоторых случаях появление признаков патологии вызывает дополнительная травма или резкий скачок артериального давления. Чаще всего изменение состояния сознания происходит постепенно. В редких случаях пациент внезапно впадает в коматозное состояние (как при эпидуральном кровоизлиянии).
Самую важную роль среди очаговых признаков травмы играет одностороннее расширение зрачка, при котором снижается его реакция на свет:
- острая форма заболевания: зрачок максимально расширен и практически не реагирует на свет;
- подострая и хроническая форма заболевания: возникает умеренный мидриаз (при этом реакция зрачка на свет сохраняется).
Другим постоянным симптомом субдуральной гематомы является распирающая головная боль. Она сопровождает пациента практически постоянно, отдает в область глаз или затылок и усиливается при движении глазных яблок. Цефалгия усиливается при постукивании по черепу и может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью.
У пациента часто наблюдается дезинтеграция сознания в виде следующих проявлений:
- психические расстройства, протекающие с нарушением внимания, мышления, помрачения сознания;
- растерянность, бессвязность речи и мышления, хаотичность движений;
- «лобная» психика, снижение критики к своему состоянию;
- нарушение поведения;
- состояние эйфории.
У пациентов с гематомой часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях возможно наличие эпилептических припадков.
Патология может сопровождаться изменением мышечного тонуса, человек начинает двигаться слишком медленно, при этом нарушается хватательный рефлекс.
Классический вариант
Этот вариант субдуральной гематомы встречается достаточно редко. Для него характерна следующая клиническая картина:
- кратковременная потеря сознания в момент черепно-мозговой травмы;
- длительность светлого промежутка составляет от 10 минут до 2 суток.
У пациента возникает головная боль, головокружение и тошнота. На следующем этапе появляется сонливость, головная боль резко усиливается, человек становится неадекватным. Отчетливо проявляется гомолатеральный мидриаз. Наряду с потерей сознания изменяется ритм дыхания, повышается артериальное давление, возникают тонические судороги.
Субдуральная гематома со стертым «светлым» промежутком или без него
Этот вариант типичен для тяжелых ушибов головного мозга. Первичная потеря сознания может легко перерасти в кому. В дальнейшем возможно восстановление сознания, при этом отмечается психомоторное возбуждение, возникает головная боль и тошнота. Через некоторое время пациент повторно теряет сознание.
Довольно часто наблюдается вариант без «светлого» промежутка. После серьезной черепно-мозговой травмы человек впадает в кому, и в дальнейшем до момента операции или его гибели никакая положительная динамика не наблюдается.
Диагностика и лечение
Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.
Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии
Медикаментозная терапия
Консервативное лечение проводится в следующих случаях:
- пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
- отсутствие признаков сдавливания мозга;
- внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
- стабильный неврологический статус.
В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:
- профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
- устранение отека мозга: Маннит или Маннитол;
- купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.
При правильном и своевременно начатом лечении рассасывание кровоподтека происходит в течение месяца.
Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.
Хирургическое вмешательство
При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.
Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований
Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.
Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.
Прогноз
При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.
Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.
Необходимо отметить, что само кровоизлияние не является причиной летального исхода. В большинстве случаев смерть наступает в результате повреждения тканей мозга, отека или вторичной церебральной ишемии.
Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.
При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты
Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.
Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Источник
Субдуральные гематомы (СДГ) можно разделить на 2 группы: острые и хронические. Вероятно, гематомы связаны с разрывом шунтирующих вен, впадающих в различные синусы. При острых субдуральных гематомах (СДГ) клинические признаки зависят от возраста больного.
У новорожденных причиной субдуральной гематомы является родовая травма, и самые частые при этом симптомы — выбухание родничка, бледность и очаговые судороги. Обычно отмечается сонливость и в 40% случаев — кровоизлияния в сетчатку. Можно отметить некоторое сходство внешнего вида этих детей (т. е. бледность и выбухание родничка), но, кроме этого, у них выявляют очаговые неврологические симптомы.
У детей младшего возраста впачале наблюдаются те же клинические симптомы, что и у взрослых, т. е. очаговые. В отличие от детей с эпидуральными гематомами при субдуральной гематоме почти всегда в той или иной степени нарушено сознание. Диагностика осуществляется с помощью КТ, а при невозможности применения этого метода — с помощью ангиографии. Ранее проводили диагностическую пункцию, но этот метод оказался недостоверным. Если, однако, состояние ребенка быстро ухудшается и существует опасность образования субдуральной гематомы, субдуральная пункция может подтвердить диагноз и быстро снизить ВЧД.
Современные рекомендации по лечению острой субдуральной гематомы состоят в следующем:
1) незамедлительная постановка диагноза
2) защита мозга от дальнейшего нарушения мозгового кровообращения и смещения мозговых структур из-за повышения ВЧД с помощью быстрого перевода на гипервентиляцию и введения осмотических диуретиков;
3) локализация субдуральной гематомы с помощью КТ;
4) удаление тромба посредством краниотомии.
Клиника острой субдуральной гематомы отличается от клиники хронической субдуральной гематомы, появляющейся в более поздние сроки после травмы и поддающейся более консервативному лечению.
При наличии на компьютерной томограмме признаков набухания полушария и очень небольшого тромба, расположенного не по средней линии, некоторые авторы предпочитают постоянное измерение ВЧД обширному хирургическому вмешательству. Учитывая высокую частоту внутричерепной гипертензии при острых субдуральных гематомах, вне зависимости от метода лечения, необходимо постоянно измерять ВЧД, если больной находится в коме.
Ранее считали, что сроки проведения хирургического вмешательства мало отражаются на показателях смертности. Однако последние данные как будто бы свидетельствуют о том, что чем раньше выявляется гематома и проводится лечение, тем лучше исход.
У детей хронические субдуральные гематомы встречаются чаще, чем острые. Важной причиной СДГ по-прежнему остается травма, хотя точное время и вид повреждений не всегда легко установить. Признаки и симптомы субдуральной гематомы обычно нелокализованные и проявляются подостро; к ним относятся рвота, раздражительность, гипотрофия, анемия и судороги. Физикальные данные также мало специфичны.
Часто наблюдаются гипертермия, активация глубоких сухожильных рефлексов, выбухание переднего родничка и увеличение окружности головы. Характерно нависание обеих теменных областей, отчего голова кажется расширившейся. Этот признак, если он есть, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Само собой разумеется, если гематома увеличивается и оказывает значительное давление на мозг, у ребенка могут появиться симптомы вклинения.
Самый лучший метод диагностики — КТ. Ранее предпочитали в начале обследования делать диагностические субдуральные пункции, однако слепой диагностической пункции лучше, по-видимому, предпочесть КТ, чтобы точно локализовать и определить размер субдуральной гематомы и иметь исходные данные для сравнения в последующем. Как только поставлен диагноз, для снижения ВЧД и лечения субдуральной гематомы проводятся лечебные пункции.
Как показал McLaurin, если больным с субдуральной гематомой пунктировать субдуральные скопления крови только во время повышения ВЧД, в конце концов большая часть этих скоплений удаляется, и мозг приобретает нормальную конфигурацию. По его мнению, большинство больных с хроническими субдуральными гематомами удается излечить таким способом. Мы пользуемся этим методом, когда у больных отсутствуют неврологические нарушения, либо состояние улучшается и не выявляется признаков прогрессирующего повышения ВЧД.
Если для снижения давления необходимы постоянные пункции и нет признаков уменьшения скопления жидкости, предпочтительнее сделать операцию субдурального перитонеального шунтирования.
— Читать «Травмы головы детей при грубом обращении с ними. Особенности»
Оглавление темы «Травмы головы и спинного мозга у детей»:
- Субдуральные гематомы у детей: диагностика, лечение
- Травмы головы детей при грубом обращении с ними. Особенности
- Исход черепно-мозговой травмы у детей. Прогноз
- Клиника травмы спинного мозга у детей. Особенности
- Лечение травмы спинного мозга у детей. Рекомендации
- Оценка сознания ребенка. Определение комы
- Патогенез комы у детей. Особенности
- Оценка зрачков при коме у детей. Особенности
- Оценка движений глазных яблок при коме у детей. Особенности
- Оценка двигательных реакций у детей в коме. Особенности
Источник
Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, располагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками, и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний продольный синус, реже в сфенопариетальный и поперечный, с повреждением поверхностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом твердой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома проявляется при объеме 70—150 мл крови. Наряду с закрытой черепно-мозговой травмой субдуральные гематомы детей могут возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и нарушении свертываемости крови, значительных колебаниях внутричерепного давления, даже после спинномозговой пункции. У новорожденных грубая деформация черепа во время родов с наложением щипцов нередко является причиной массивных субдуральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у детей при легкой черепно-мозговой травме, на которую родители могут не обратить внимания.
Симптомы субдуральной гематомы
В отличие от эпидуральной гематомы клиническая картина характеризуется более продолжительным «светлым промежутком», несколько замедленным и мягким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических проявлений, нередко с выраженными менингеальными симптомами. Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптомами эпидуральных гематом. Диагноз эпи- и субдуральных гематом ставится на основании данных анамнеза, общехирургического и неврологического обследования, краниорентгенографии. Подтвердить наличие объемного образования в полости черепа помогает эхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография.
Лечение субдуральной гематомы
Оперативное лечение гематомы: показано срочное хирургическое вмешательство, если диагноз «внутричерепная гематома» не вызывает сомнений. Костнопластическая трепанация черепа с удалением содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рациональна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Операция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в третьей стадии, хотя спасти ребенка не всегда удается. В четвертой стадии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нарушениями витальных функций оперативное вмешательство считается непоказанным. При обнаружении во время операции выраженного отека мозга костнопластическая трепанация переходит в декомпрессивную с удалением костного лоскута и рассечением твердой мозговой оболочки.
В случае сомнения в диагнозе, особенно при возникновении компрессионного синдрома на фоне тяжелого ушиба головного мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Выбор стороны для трефинации определяют на основании неврологической симптоматики, повреждения наружных мягких покровов, краниографических изменений. При отсутствии указанных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой («немое полушарие») височно-теменной области соответственно проекции ветвей средней оболочечной артерии.
При внутримозговых гематомах, которые у детей наблюдаются крайне редко, так же показана костнопластическая трепанация черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (перевязка сосуда, коагуляция).
В послеоперационном периоде необходим постельный режим от 21 до 28 дней.
Медикаментозное лечение субдуральной гематомы должна быть направлена на устранение отека (набухания) головного мозга, внутричерепной гипер-тензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
Источник