Кто лечит вывих зуба
Вывих зуба – достаточно распространенная зубная травма, которая сопровождается рядом неприятных для пострадавшего ощущений.
Согласно медицинскому определению, вывих – это сильная травма зуба, проявляющаяся его смещением из зубной лунки, травматическим разрывом волокон периодонта, выполняющих удерживающую функцию, а также мягких тканей десны, зубных сосудов и нервов.
Во всех случаях травмы вывих выражается болью разной интенсивности, изменением нормального расположения зуба и возникшей вследствие этого его усиленной подвижностью.
Вывих может осложняться воспалением пародонта или отмиранием тканей пульпы. Лечение зависит от степени травматизации: при легкой – зуб можно вправить, а при более тяжелой – удалить или же реплантировать.
Причины вывиха зуба
В большинстве случаев вывих случается по причине большой силы механического воздействия, приложенного к челюсти, причем не имеет значения, каким оно было – случайным или намеренным.
В самых крайних случаях он может осложниться переломом корня, а также коронки или даже альвеолярного отростка.
Подобная травма может произойти с любым зубом, но в большинстве своем страдают передние, расположенные на верхней челюсти (верхние резцы и клыки).
Факторами, которые способствуют развитию вывиха, служат:
- случайное падение на жесткую поверхность;
- удар в драке;
- занятия подвижными видами спорта;
- дорожные аварии.
Основная причина, приводящая к вывиху коренных зубов – неудачное лечение, когда стоматолог при удалении больного зуба случайно задевает инструментом находящийся рядом.
При нормальном здоровом пародонте вывихнуть зуб не так-то и просто, для этого нужна довольно существенная сила. Но при разрушении костной ткани или заболеваниях периодонта достаточно пережевывания твердой или грубой еды или присутствия в ней постороннего твердого предмета.
Вывихнуть зубы также вполне возможно, если, например, грызть ими орехи или же открывать бутылки.
Виды вывихов зуба
В зависимости от характера травмы, уровня силы, которая действует на конкретный зуб и вектора его смещения относительно лунки, вывих делят на следующие типы:
- Неполный. Определяется как частичный выход травмированного зуба из альвеолы, который случается после резкого удара по зубной коронке. В итоге он становится подвижным, но все-таки еще удерживается в собственной лунке.
Если зуб смещается внутрь, то есть в полость рта, то корень, наоборот, наружу, а при смещении вниз, он выдается над линией здоровых соседних и препятствует нормальному смыканию челюстей.
При этом виде травмы нарушается функция жевания, но смещения зуба относительно своего ряда не происходит. Возможны разрывы мягких тканей десны и волокон периодонта, отек и кровоизлияния в них, небольшие повреждения стенок лунки.
Часто неполный вывих сопровождается ушибом губ или той зоны нижней части лица, на которую пришелся удар.
Неполный вывих может осложняться укорочением, искривлением или прекращением роста корня, заращиванием части альвеолы соединительной тканью, развитием корешковой кисты, хронического периодонтита, остеомиелита.
- Полный (травматическая экстракция). Соответственно, это абсолютный выход зуба из положенного ему места, в результате чего он может выпадать из челюсти или же удерживаться на месте только благодаря мягким тканям периодонта.
При осмотре рта пострадавшего выбитый зуб либо отсутствует, а на его месте остается только наполненная кровью небольшая ранка, либо он присутствует, но сильно шатается.Травма сопровождается сильным повреждением внешних и внутренних мягких лицевых тканей и слизистой ротовой полости.
- Вколоченный вывих (зубная интрузия). Проявляется неполным либо глубоким вхождением коронки в альвеолу, корневой части – в пористое вещество челюстной кости, разрывом периодонтальных связок, нервных волокон и сосудов, переломом стенок и дна лунки.
Визуально это определяется укорочением или исчезновением из поля зрения почти всей коронки, когда из альвеолы торчит только ее краешек, несильным кровотечением, отечностью, разрывом слизистой оболочки десны.
Зуб неподвижен, при простукивании практически безболезнен. При интрузии чаще всего травмируются передние верхние резцы и клыки в результате удара по режущей кромке.
Все типы вывиха зуба хорошо поддаются диагностированию и лечению.
Диагностика
Определение подобной травмы не представляет сложностей. На приеме у стоматолога пациенты жалуются на сильную непрекращающуюся боль, усиливающуюся при надавливании на поврежденную поверхность, кровотечение из нее, невозможность тщательно прожевать пищу, закрыть рот или даже разговаривать.
Лечение вывиха зуба
Лечение назначают исходя из уровня повреждения зуба и целесообразности его восстановления. Значение имеют возраст больного, общий уровень его здоровья, натуральность или искусственность зуба, его состояние.
В целях диагностики проводят полный осмотр травмированного участка и рентгенологическое исследование кости. Если она сохранена на участке, который занимает половину длины корня, зуб подлежит восстановлению. Если повреждения минимальны, что бывает при вколоченном вывихе, существует большая вероятность приживления больного зуба.
Зуб промывают, обрабатывают антисептическими растворами, при разрыве пульпарных тканей депульпируют, чтобы предотвратить возможное некротизирование, а затем вправляют.
Дальнейшее лечение заключается в обеспечении полного покоя и исключении любой нагрузки в течение нескольких дней.
При неполном вывихе терапию проводят так:
- составляют между собой фрагменты раздробленной кости;
- промывают лунку антисептиками;
- при гибели пульпы удаляют ее;
- закрывают каналы пломбами;
- устанавливают зуб на место;
- фиксируют его шиной-скобой, назубно-надесневой шиной или каппой.
Назначают диету, соблюдение гигиены полости рта и осмотр через месяц после операции.
Быстрое восстановление зуба в случае полного вывиха возможно только при двух обязательных условиях: если больной в течение 0, 5 ч. сможет принести его стоматологу и при несильном повреждении пародонта.
Проведение реплантации в более поздние сроки тоже возможно. Для этого зуб промывают, опускают в емкость с физраствором и антибиотиком, а затем ставят ее в холодильник до подходящего момента.
Результативность такого лечения всецело зависит от того, насколько быстро оно было проведено. Если в течение нескольких часов после травмы, то прогноз хороший, а если же в течение нескольких суток – не слишком, так как корень начинает рассасываться уже к концу первого месяца после лечения, а через год он разрушается почти полностью.
Сама операция по реплантации проходит таким образом: зуб трепанируют, депульпируют, дезинфицируют обеззараживающими жидкостями, пломбируют каналы, устанавливают на прежнее место и надежно фиксируют быстротвердеющей пластмассой либо мягкой стальной или бронзово-алюминиевой проволокой.
В период реабилитации назначают профилактические осмотры и прохождение рентгенологического обследования для слежения за процессом приживляемости, щадящую диету. Если восстановить зуб уже невозможно, его удаляют и заменяют имплантатом.
Список литературы
- Дмитриева Л.А. — Современные аспекты клинической пародонтологии, М., 2001.
- Яковлева В.И. – Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний, Минск 1994.
- Боровский Е.В. и соавторы — Терапевтическая стоматология, М. 1998.
- Боровский Е.В.– Терапевтическая стоматология. Учебник, МИА 2003.
- Carl E. Misch — Dental Implant Prosthetics — Mosby — 2004.
- Боровский Е.В. — Клиническая эндодонтия, М.: АО Стоматология, 2003.
- Stephen Cohen — Pathways of the Pulp — Mosby — 1980
- Т. Г. Робустова, В. В. Афанасьев [и другие] — Хирургическая стоматология / 4—е изд., М. : Медицина, 2010.
Источник
Вывих зуба — это патологическое перемещение зуба по отношению к альвеоле (костной лунке, в которой фиксируется зуб), вызванное насильственным механическим воздействием и сопровождающееся повреждением периодонта (связки, которая окружает зуб) и сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы) [1].
Травмы челюстно-лицевой области встречаются довольно часто как у детей, так и у взрослых. По статистике больше всего повреждениям подвержены верхние передние зубы — клыки и резцы [12]. Вывих зуба является одной из самых распространённых травм в этой области.
Вывих зуба может быть вызван следующими причинами [1][10]:
- повреждением челюстно-лицевого аппарата в результате механической травмы, нанесённой при ударе, падении с высоты и т. д. (чаще возникает у детей, подростков и спортсменов);
- множественными травмами головы (например в дорожно-транспортных происшествиях);
- травмами, полученными в результате откусывания слишком жёсткой, твёрдой пищи;
- травмами, полученными в результате попадания в пищу инородных твёрдых частиц (косточек из плодов и ягод, костных обломков и др.);
- некоторыми вредными привычками, легкомысленным отношением к состоянию здоровья своих зубов (например открывание зубами бутылок, раскалывание скорлупы орехов и прочее);
- некорректным удалением зубов, в результате чего происходит вывих находящегося рядом зуба (как правило, постоянного).
Частые травмы зубов у детей 3-6 лет обусловлены любопытством малышей, отсутствием охранительных рефлексов и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. Самая высокая частота травматизма в период сменного прикуса наблюдается в 8-12 лет. Связано это с подвижностью детей, активными занятиями спортом, недостатком должного контроля за поведением детей со стороны родителей [13][14].
Симптомы зависят от вида вывиха зуба [1][11]:
- Неполный вывих: боль усиливается при контакте с зубом, например во время приёма пищи; на слизистой оболочке полости рта имеются маленькие ранки, ссадины и гематомы; мягкие ткани отёчны; наблюдается смещение зуба в сторону и его значительная подвижность; вынужденное положение челюсти в связи с наличием болевых ощущений.
- Полный вывих: сопровождается сильной болью; зуб в лунке отсутствует; пустая лунка кровоточит; десна изменена в цвете; имеется припухлость; может возникнуть гематома; происходит локальное повышение температуры; некоторое время могут наблюдаться дефекты речи.
- Вколоченный вывих: пациент чувствует постоянную боль, усиливающуюся при давлении, жевании, смыкании челюстей; при пальпации десны появляется её гиперемия (покраснение) и отёчность; возникает незначительное кровотечение из места травмы. Что интересно, при перкуссии (постукивании) травмированного зуба человек не ощущает болевых ощущений и дискомфорта. При визуальном осмотре заметно укорочение зуба или же он полностью «спрятан» в лунке, при этом неподвижен.
Для всех видов вывиха характерна следующая симптоматика: боль в области причинного зуба, кровоточивость, отёчность десны.
Для каждого вида вывиха зубов характерен индивидуальный патогенез [1].
Неполный вывих характеризуется сохранением зуба в его лунке и сопровождается разрывом части волокнистых структур, окружающих и удерживающих зуб, либо растяжением волокон в той или иной степени. Для данной патологии характерно изменение положения коронки зуба и корня в зубном ряду по отношению к стенкам альвеолы. Зуб имеет неправильное положение вследствие смещения в вестибулярную (в сторону губы) или оральную сторону, в сторону соседнего зуба или поворота вокруг оси. Это приводит к нарушению формы зубного ряда. Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки, корня зуба или альвеолярного отростка.
Полный вывих характеризуется полным разрывом волокнистых структур периодонта (в том числе круговой связки зуба). При этом травмированный зуб в лунке отсутствует, а сосудисто-нервный пучок зуба всегда разрывается. Вывих может сопровождаться переломом края альвеолы. Иногда зуб может присутствовать в альвеоле за счёт единичных сохранившихся волокон круговой связки. По статистике полному вывиху чаще подвергаются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Меньше других подвержены полному вывиху клыки.
Вколоченный вывих — это травма считается наиболее неблагоприятной. Тело зуба под воздействием большой давящей силы погружается в ткани челюсти (он входит глубоко в лунку) и корень внедряется вглубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Для вколоченного вывиха также характерен полный разрыв волокон периодонта. Крайне редко некоторая их часть сохраняет свою непрерывность, но существенно растягивается и надрывается. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Из-за внедрения более широкой части зуба в более узкую происходит деформация стенок альвеолы: они раздвигаются и ломаются. Данный вид вывиха иногда сопровождается поворотом зуба вокруг оси, смещением в вестибулярном или оральном направлении. Особенно это касается верхних зубов, когда вследствие вывиха может произойти повреждение носовых (гайморовых) пазух.
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) код вывиха зуба — S03.2. Различают три вида [1][3]:
- неполный вывих (при этом зуб частично остается в костной лунке);
- полный вывих (зуб полностью отсутствует в лунке);
- вколоченный вывих (зуб вколачивается в костную лунку).
Также выделяют:
- изолированный вывих (имеется только вывих зуба);
- вывих, сопровождающийся переломом коронки или корня зуба (при этом наблюдается подвижность зуба или отсутствие его части);
- вывих, сочетающийся с переломом альвеолярного отростка или челюсти (сопровождается отёчностью мягких тканей в области травмы).
Вывих зуба относится к травмам зубов (кроме вывиха сюда относятся ушиб зуба и перелом). При ушибе травмированный зуб остается на месте, при переломе — отсутствует часть зуба.
Вывих зуба — это достаточно серьёзная проблема. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно получить ряд осложнений [9]:
- Остановка роста зубного корня (наблюдается при вывихе зуба у детей) — приводит к развитию неполноценного зуба, может развиться гипоплазия (недоразвитие) эмали зуба.
- Укрепление зуба в неправильном положении (вестибулярная или оральная позиция зуба, разворот зуба) — приводит к аномалиям прикуса.
- Искривление зубного корня, изменение его длины.
- Выпадение зуба из лунки.
- Резорбция корня — патологическое рассасывание корней из-за наличия очага хронического воспаления (определяется только рентгенологически).
- Перелом коронки и корня зуба — наблюдается повышенная подвижность зуба или отсутствие его части.
- Травматический пульпит (воспаление пульпы зуба) — характеризуется самопроизвольными болями или реакцией на термические раздражители.
- Некроз (омертвение тканей) пульпы — может возникнуть при полном и вколоченном вывихах.
- Периодонтит (воспаление околокорневых тканей) — сопровождается резкой болью при касании зуба.
- Перелом стенок альвеолы.
- Периостит (воспаление ткани, покрывающей кость) — характеризуется появлением гнойного очага в области причинного зуба.
- Абсцесс (гнойное воспаление мягких тканей) — возникает отёк, припухлость, болезненные ощущениям и др.
Диагностика данного вида травмы несложна. Вывих зуба редко остаётся незамеченным со стороны пациента из-за ярко-выраженного болевого синдрома и невозможности приёма пищи, поэтому пациент самостоятельно обращается за помощью к стоматологу.
При первичном визуальном осмотре специалист определяет характер травмы без труда, так как признаки вывиха проявляются достаточно ярко. Но для более детального изучения характера и формы патологии (для оценки состояния челюсти, соседних зубов и иннервации в области повреждённого зуба) стоматолог назначает рентгенологическое исследование: ортопантомографию (ОПТГ) или компьютерную томографию челюсти. Это поможет дифференцировать вывих от иных форм травмы зуба (ушиба и перелома), кроме этого оценить структуру костной ткани, окружающей зуб на предмет трещин и перелома.
Также пациенту может быть назначена электроодонтодиагностика (ЭОД), по результатам которой врач сможет понять, в каком состоянии находится пульпа: если пульпа не реагирует на ток, она является нежизнеспособной. Полученные диагностические данные определят дальнейшую тактику лечение [2][8].
До обращения к врачу пациенту необходимо оказать первую доврачебную помощь, которая заключается в следующем [4]:
- Необходимо осмотреть полость рта на наличие кровотечения, костных отломков или выпавшего зуба.
- В случае обнаружения кровотечения необходимо принять меры для его остановки.
- Если вывих полный, то необходимо наложить стерильный тампон, чтобы остановить кровотечение. Его изготавливают из марлевой повязки, которую сворачивают несколько раз, затем накладывают на кровоточащую лунку (на 15-30 минут) и закрывают челюсть, тем самым обеспечивая кровоостанавливающий эффект.
- Далее нужно приложить холод к щеке или губам в проекции травмы зуба. Это поможет предотвратить возникновение отёка, уменьшить кровотечение и снизить болезненные ощущения.
- Если травма вколоченная, то необходимо избежать давления на зуб или лунку, так как это может значительно усилить боль.
- Если зуб выпал, то его необходимо сохранить. Для этого нужно взять чистую ткань или марлю, смоченную водой, и обернуть ею зуб. Обработку поверхности зуба проводить не следует, стоматолог все сделает сам.
- Далее обеспечить срочную доставку пациента к стоматологу.
После осмотра врач-стоматолог выбирает стратегию лечения данной травмы в зависимости от типа повреждения, а также от степени поражения зуба и окружающих его тканей. Ставится главный вопрос: «Можно ли сохранить зуб?» На него может ответить только стоматолог после комплексной диагностики.
Главным критерием считается состояние костной ткани около корня травмированного зуба. Если отмечается сохранность не менее половины длины зубного корня — зуб рекомендуется сохранить.
Лечение неполного вывиха
Если у пациента наблюдается неполный вывих, то лечение начинают с проводникового обезболивания, после чего врач аккуратно репонирует (устанавливает в лунку) зуб. Репозиция проведена правильно, если при смыкании челюстей отсутствует соприкосновение травмированного зуба с антагонистом.
Поставить зуб на место сложнее, если с момента вывиха прошло более двух суток, так как в месте травмы уже образовался организующийся кровяной сгусток. В этом случае следует произвести раскачивание зуба с последующей репозицией по вышеприведённой методике.
Но если больной обратился за помощью через несколько недель и зуб уже самостоятельно укрепился в неправильном положении, поставить его в зубную дугу можно только с помощью ортодонтических аппаратов.
После проведённых лечебных мероприятий вывихнутый зуб иммобилизируют (обездвиживают). Для этого врач использует индивидуальную шину-каппу, изготовленную непосредственно на пациенте. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов по обе стороны от неполного вывиха. Шину накладывают минимум на 5-6 недель.
Перед шинированием и в динамике лечения проверяют электровозбудимость (реакцию на электрический ток) сосудисто-нервного пучка. Понижение или отсутствие электровозбудимости не только в первые 1-2 недели после травмы не обязательно говорит о необратимых изменениях. Реакция пульпы может приходить в норму в течение нескольких месяцев. Но если обнаруживаются клинические признаки гибели пульпы, её необходимо удалить, а канал пролечить, иначе оставшаяся в канале мёртвая пульпа приводит к развитию острого периодонтита или периостита.
После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция (рассасывание) корня, которая не прогрессирует. При этом выраженность процесса резорбции определяется степенью смещения корня зуба при вывихе: чем больше смещение, тем большая поверхность корня может подвергнуться разрушению.
Лечение неполного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке раны и рентгенологическом контроле через 1, 3 и 6 месяцев.
Лечение полного вывиха
В случае полного вывиха зуба, если с момента травмы прошло не более двух суток, проводится его реплантация (установка зуба обратно в лунку) [8].
Но есть случаи, в которых она не показана:
- нарушение целостности стенок лунки и развивающийся воспалительный процесс;
- выраженное разрушение непосредственно травмированного зуба.
Чем раньше проводится реплантация, тем выше вероятность положительного результата. Резорбция корня в данной ситуации менее выражена и протекает медленнее.
Реплантацию проводят по общепринятой методике:
- Травмированный зуб промывают и помещают в изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками до самой операции.
- Если после вывиха прошло не более 10 часов, можно реплантировать зуб, не проводя эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов). В таком случае эндодонтическое лечение зуба проводят через 2-3 недели после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба.
- Если с момента вывиха прошло более 10 часов, пульпу полностью удаляют, а канал после механической и медикаментозной обработки пломбируют. Зуб после реплантации выводят из прикуса и укрепляют путём шинирования с помощью пластмассовой шины-каппы. Снимают её только через 3-4 недели.
- После реплантации необходимо в течение от одного до двенадцати месяцев проводить рентгенологический контроль. Это позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.
Необходимо отметить, что самые благоприятные результаты получены при проведении реплантации через 20-30 минут после вывиха.
Лечение полного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке лунки. Реплантация временного зуба не проводится.
Лечение вколоченного вывиха представляет определённые трудности.
Можно придерживаться выжидательной тактики, направленной на самостоятельное выдвижение травмированного зуба. Чаще всего данная методика применяется при вколоченных вывихах временных резцов: в данном случае выдвижению зуба способствует дальнейшее формирование корня зуба, если зона роста зуба сохранилась.
Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба возможно увидеть через неделю-полторы после вывиха, но иногда сроки увеличиваются до четырёх-шести недель.
При появлении признаков острого воспалительного процесса необходимо эндодонтически пролечить зуб. Резорбция корня в случае вколоченного вывиха также возможна, но она менее объёмна, чем при реплантации.
Вероятность самопроизвольного выдвижения зуба снижается при сильном вколачивании, большом воспалительном процессе, наличии инфекции на верхушке зуба.
Репозицию вколоченной травмы с фиксацией на 4-6 недель нужно проводить не позже трёх суток после вывиха. Эта манипуляция сопровождается потерей краевого участка альвеолы и последующей резорбцией корня зуба. Полноценное лечение корневых каналов зуба производится после укрепления зуба в лунке [6].
Также можно использовать ортодонтические конструкции для выдвижения зуба. Это целесообразно при неглубоком вколачивании зуба в лунку, когда часть коронки зуба дает техническую возможность зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. Для предупреждения развития анкилоза (неподвижности) ортодонтическое выдвижение зуба необходимо начинать сразу после травмы. Такая тактика снижает степень резорбции корня.
Необходимо отметить, что аппаратное ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее, чем через 3-4 недели после травмы.
При лечении вколоченного вывиха иногда допустимо удалить зуб с последующей его реплантацией. Стоит помнить одно правило: чем раньше проведена реплантация зуба при вывихе, тем позже наступают осложнения в виде резорбции корня.
Показанием к удалению вколоченного зуба без его реплантации являются резвившийся анкилоз и значительная травма альвеолы (перелом стенок) [5][7].
В случае соблюдения всех индивидуальных рекомендаций врача прогноз должен быть благоприятным. Но также нельзя исключать и возможность возникновения патологической резорбции корня зуба, что может привести к его дальнейшему удалению. Это может произойти при чрезмерной жевательной нагрузке на репонированный (вправленный) зуб, повторной травме зуба, использовании репонированного зуба в качестве опоры (при шинировании, установке брекетов), неправильном репонировании в полости рта.
Профилактика данного заболевания должна заключаться в устранении вредных привычек, избегании травмирующих ситуаций, соблюдении правил безопасности и более бережном отношении к собственной полости рта [1].
Источник