Контрактура пальцев рук ожог
В настоящее время в арсенале хирурга имеется большое число разнообразных методов кожной пластики, при помощи которых можно устранить контрактуры и рубцы после ожога. Нет необходимости останавливаться на описании сущности и техники имеющихся методов пластики. Это достаточно подробно сделано в специальных руководствах и многочисленной периодической литературе. В детской практике могут быть применены все имеющиеся методы пластики независимо от возраста ребенка. При выборе метода кожной пластики мы отдавали предпочтение тем способам, которые отличались бы простотой и высокой эффективностью и позволяли бы оперировать одномоментно. Именно этим и объясняется то, что для устранения последствий ожогов у анализируемой группы детей в большинстве случаев применялись такие высокоэффективные методы, как пластика свободными лоскутами, пластика встречными треугольными лоскутами, а также комбинирование этих способов.
Для устранения последствий ожога различного характера и локализации у 183 детей мы использовали следующие методы кожной пластики:
— свободная кожная пластика — 155 операций
— местная — 115
— комбинированная — 55
— мостовидная — 1 операция
— итальянский способ — 3 наблюдения
— филатовский стебель — 3
— восстановление дефекта ушной раковины — 5 наблюдений
Итого — 337
Из приведенных данных видно, что филатовский стебель, итальянский и мостовидный лоскуты применялись исключительно редко.
В качестве свободных трансплантатов использовали преимущественно дерматомные лоскуты. Полнослойные лоскуты использованы только в 40 случаях, из которых 24 раза они применялись для закрытия дефектов после иссечения рубцов в области кистей и пальцев.
Преимущество свободной кожной пластики в оперативном лечении последствий ожогов у детей оказалось очевидным и состоит в том, что позволяет одномоментно после радикального иссечения обширных грубых стягивающих рубцов закрывать большие раневые поверхности и получать хорошие косметические и функциональные результаты в короткие сроки.
Местная кожная пластика применялась только для устранения контрактур, вызванных рубцовыми тяжами, перепонками и при иссечении на ограниченных участках рубцов. В числе местной пластики метод Дюфурмантеля был использован в 4 случаях, перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу — в 97, простое сшивание краев дефекта — в 14 случаях.
Из 55 комбинированных пластик постоянными компонентами операций являлись свободные трансплантанты и местные ткани, при этом в 11 случаях кожно-подкожные лоскуты использовались для закрытия сосудисто-нервного пучка.
В связи с тем? что в некоторых случаях в течение одного оперативного вмешательства устранялись последствия ожога 2 или 3 — 4 локализаций, для ликвидации их потребовалось 264 оперативных вмешательства. Устранение последствий ожога на каком-либо одном участке тела производилось в 202 случаях.
В то же время у некоторых больных последствия ожогов были настолько тяжелыми (например, сращение плеча с туловищем, лица с грудной клеткой т. д.), что одним оперативным вмешательствам устранить их не представлялось возможным. Необходимость в повторных операциях возникала и при множественных тяжелых последствиях ожога. В связи с указанными обстоятельствами произведено 60 повторных или дополнительных оперативных вмешательств. В ряде случаев дополнительные операции потребовались и для ликвидации неудачных исходов реконструктивно-восстановительных пластик (не полное приживление трансплантатов, некроз перемещенных лоскутов, расхождение швов и т. д.). Всего, таким образом, у 183 больных произведено 324 оперативных вмешательства.
Данные показывают, что для устранения последствий ожога у 33 больных потребовалось от 3 и более операций. Наибольше число операций произведено у одной больной. У нее наблюдались сращение лица и правого плеча с грудной клеткой и контрактуры правого локтевого и левого плечевого суставов.
Непосредственный исход пластических операций у большинства больных был благоприятным. В то же время значительная часть операций закончилась осложнениями в виде нагноения ран, расхождения швов, частичного неприживления свободных трансплантатов и переметенных лоскутов. Полная гибель пластического материала отмечалась после 12 операций, из них в 2 случаях при местной пластике, в 3 — при свободной и в 7 случаях при комбинированной пластике. В наименьшем числе указанные выше осложнения наблюдались при пластике местными тканями (25 из 115 операций). При свободной пересадке кожи эти осложнения отмечены в 49 (из 155) случаях, при комбинированной пластике — в 18 из 55 операций.
Отчетливая зависимость исхода пластической операции от локализации рубцов выявлена только при устранении последствий ожогов в области шеи, промежности и ягодиц. При пластиках на этих участках тела наблюдалось относительно наибольшее число осложнений. На шее операции осложнились почти в половине случаев (14 из 35), в области промежности и ягодиц — у большинства (5 из 8).
Ближайшие результаты оперативного лечения последствий ожога, отмеченные при выписке больного из клиники, были следующими: у 98 больных достигнуто полное устранение последствий ожогов всех локализаций. Эти дети практически здоровы, в дополнительных оперативных вмешательствах больше не нуждаются; у 63 больных при выписке отмечено «улучшение», что означало устранение дерматогенного фактора контрактуры, уменьшение тяжести ее. Этим детям рекомендовано продолжать настойчивое, систематическое лечение консервативными средствами, в частности лечебной физкультурой. Как показало изучение отдаленных результатов лечения, у некоторых детей из этой группы выявилась необходимость в применении дополнительных пластических операций, преимущественно для устранения рубцовых тяжей, образовавшихся по краю лоскута.
У 19 больных, имевших тяжелые последствия ожога, исход оперативного лечения был менее благоприятным. На фоне достигнутого улучшения у них уже при выписке отчетливо определялась необходимость в дополнительных пластических операциях. В 3 случаях причиной этого явилось ухудшение функции конечностей: у одного больного при иссечении рубцов в области коленного сустава и голени оказался поврежден малоберцовый нерв с соответствующими последствиями. В двух других случаях исходом операции явился некроз I и V пальцев кисти.
Отдаленные результаты оперативного лечения последствий ожога прослежены у 108 детей. Сроки наблюдений — от 1 года до 3 и более лет. Одна девочка осмотрена через 7 лет после лечения.
Из числа обследованных в отдаленные сроки более чем у половины детей достигнуто полное устранение контрактур. Значительное улучшение или почти полное восстановление функции отмечено у 15 детей. В дополнительных оперативных вмешательствах они не нуждались. Пересаженные кожные лоскуты не отличались от окружающих тканей, хорошо подвижны, в росте не отставали и были достаточно выносливы к внешним воздействиям.
Частичный рецидив контрактур наблюдали у 17 детей. Они нуждались в дополнительных корригирующих операциях по поводу возникших по краю трансплантатов Рубцовых тяжей. У 14 обследованных детей установлена необходимость оперативного лечения контрактур и обезображиваний, которые не были полностью устранены во время предыдущих операций. Имевшиеся в небольшом числе случаев изъязвления кожных покровов располагались по краю приживших трансплантантов, окруженных рубцовой тканью, или на участках тела, где заживление глубоких ожогов в свое время произошло без кожной пластики ран.
Анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность свободной кожной пластики последствий ожога у детей. Частичные рецидивы контрактур и невозможность в ряде случаев полного устранения их связаны не с методами кожной пластики, а объяснялись локализацией, тяжестью и длительностью существования последствий ожога. Чаще рецидивы контрактур отмечались при локализации их в области шеи и пальцев кисти.
В связи с возможностью рецидива контрактур, возникает необходимость систематического диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими пластику ожоговых ран, на протяжении не менее 2 лет. При обнаружении рецидива контрактур показаны своевременные корригирующие операции.
При длительном существовании тяжелых контрактур, как уже отмечалось выше, нарушается рост костей, развиваются деформации, подвывихи и вывихи. В связи с этим большое значение приобретает вопрос о сроках оперативного лечения последствий ожога. По поводу сроков оперативного лечения рубцовых контрактур существуют различные точки зрения. Одни авторы рекомендуют прибегать к оперативному вмешательству не раньше 6 месяцев, иногда и до года после заживления раневой поверхности. Другие предлагают оперативное вмешательство производить в более ранние сроки, считая, что ранние пластические операции способствуют более быстрому выздоровлению, предупреждают развитие вторичных изменений в суставах и окружающих его тканях. Действительно, при длительном существовании контрактур у детей в условиях растущего организма имеется большая опасность возникновения вторичных деформаций, отставание роста костей и т. д. Однако устранение их в сроки до 6 месяцев после ожога нецелесообразно, во-первых, потому, что состояние ребенка, перенесшего тяжелый ожог, обычно еще к этому времени не может стойко нормализоваться, а во-вторых, рубцы в это время еще уплотнены, грубы, не отграничены от подлежащих тканей, что осложняет выполнение пластической операции.
Наш опыт показал, что оптимальными сроками для реконструктивно-восстановительных операций является срок 6 — 8 месяцев (иногда до года) после ожога. При этом ожидание указанных сроков не должно быть пассивным. Больному надо настойчиво проводить лечебную физкультуру, физиотерапию, ультразвук, пирогенал и т. д. Указанная консервативная подготовка не только делает рубцы более эластичными, уменьшает тяжесть контрактур, предупреждает стойкие изменения в суставах, но и способствует улучшению общего состояния больного.
Подводя итоги данным, изложенным в этой главе, следует подчеркнуть, что основным методом в лечении последствий ожога является кожная пластика. Большинство контрактур, деформаций, обезображиваний можно устранить только оперативным путем. Задача реконструктивно-восстановительной хирургии при лечении последствий ожога заключается не только в устранении рубцов и закрытии дефектов, но и в создании оперативным методом таких условий, которые способствовали бы восстановлению форм и функций и препятствовали бы рецидиву деформаций. При выборе метода операции нужно учитывать все обстоятельства и выбрать наиболее простой и более эффективный метод. В каждом случае планирование операций должно учитывать специфику последствий ожога: характер и расположение рубцов, их подвижность, смещаемость, возможное изменение соотношения тканей после рассечения или иссечения рубцов, тенотомии, миотомии.
Каждый вид патологических изменений требует своего оперативного решения местной, свободной или комбинированной кожной пластики. При контрактурах I — II степени по Парину наиболее распространена пластика перемещенными треугольными лоскутами, при контрактурах II — III степени — комбинированная пластика местными тканями и свободными дерматомными лоскутами и при наиболее тяжелых контрактурах III — IV степени — свободная дерматомная кожная пластика. В тех случаях, когда в ране обнажается сосудисто-нервный пучок или если в последующем предполагается операция на сухожилиях, нервах или костях, осуществляется пластика лоскутом на питающей ножке в сочетании со свободными трансплантатами. Рубцовые тяжи, расположенные вне области суставов, устраняли преимущественно пластикой множественными фигурами встречных треугольных лоскутов. Дефекты после иссечения рубцов и язв закрывали свободными дерматомными лоскутами.
Рубцовые контрактуры, сопровождающиеся изменениями в суставах, сухожилиях и мышцах, устраняют дополнительными ортопедическими операциями (капсулотомия, тенотомия, миотомия и т. д.) с последующим длительным применением физио-механотерапевтических процедур. В ряде случаев для полного устранения и профилактики рецидивов контрактур необходимо рассечение функций. При тяжелых рубцовых контрактурах и укорачивании сосудисто-нервного пучка рекомендуется этапное рассечение рубцов с нефорсированной редрессацией и кожной пластикой. Следует подчеркнуть необходимость обязательного радикального иссечения всех стягивающих рубцов, что создает условия для получения стойких функциональных результатов и лучшего приживления трансплантата. На лице, кистях и пальцах радикальное удаление рубцов должно сочетаться с самым бережным отношением к непораженным тканям. Выполнение этого кропотливого этапа операции значительно облегчается путем гидравлической препаровки тканей с помощью раствора новокаина.
Успех реконструктивно-восстановительных операций во многом зависит от тщательного соблюдения всех деталей техники операции и правильного проведения послеоперационного периода. Необходимым условием приживления кожного лоскута является хороший гемостаз по возможности без применения лигатур, равномерное натяжение и полное соприкосновение его с поверхностью и краями раны. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать кетгут, при пластике на лице и кистях — конский волос. После того как лоскут пришит, накладывают сухую черепицеобразную марлевую повязку с заполнением неровностей марлевыми шариками. Первую перевязку производят по возможности в более поздние сроки (10-12-й день) после операции.
Для удержания конечности в исправленном положении после операции ее фиксируют у детей гипсовыми лонгетами. Вначале для создания более благоприятных условий приживления лоскутов конечность целесообразно фиксировать в положении коррекции, в последующем — гиперкоррекции. Сразу же после прочного приживления лоскутов назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры, способствующие более полному восстановлению функции пострадавшего органа.
Специальной общей подготовки к операции дети с последствиями ожогов в большинстве своем не требуют. В то же время приступать к ней следует только при хорошем общем состоянии.
В качестве обезболивания при реконструктивно-восстановительных операциях у детей предпочтительнее наркоз. Сложные продолжительные операции следует проводить под интубационным наркозом.
При множественном характере последствий ожога необходимо прежде всего производить операции в областях, имеющих наибольшее функциональное значение. Это значит, что в первую очередь следует восстановить функцию того сустава, который более всего необходим больному и нормальная функция которого в дальнейшем будет способствовать растяжению рубцов на других участках тела. В последнюю очередь у детей следует производить косметические операции. Такой последовательности оперативных вмешательств при множественном характере рубцовых деформаций придерживаются большинство хирургов.
Особое значение при лечении детей следует придавать возможному сокращению числа этапов реконструктивно-восстановительных операций, что в ряде случаев достигается одномоментным выполнением операций на нескольких участках тела. К сожалению, возможность одномоментного устранения множественных последствий ожога имеется только тогда, когда рубцы располагаются на соседних участках тела (например, локтевой и плечевой суставы, шея и лицо и т. д.) или были сравнительно нетяжелыми для устранения. В тех случаях, когда это удается осуществить, сокращается продолжительность лечения больного, устраняется необходимость подвергать его повторному оперативному вмешательству, уменьшается число операций.
Следует подчеркнуть, что при оперативном лечении последствий ожога, столь разнообразных по своим клиническим проявлениям, не должен иметь место шаблон, несмотря на стремления к типизации восстановительных операций. Наиболее важным условием успеха является строго продуманный и объективно обоснованный выбор наиболее рационального при данных условиях способа операции. Приступая к оперативному лечению последствий ожога, хирург должен хорошо владеть всеми современными методами кожной пластики и пользоваться каждым из них по четким показаниям. При этом следует учитывать, что в некоторых случаях по ходу операции приходится менять заранее составленный план операции и что раздельное применение того или иного способа кожной пластики в чистом виде не всегда может оказаться достаточным для радикального устранения различного вида последствий ожоговой травмы. В наиболее сложных случаях чаще приходится прибегать к комбинированным способам или к сочетанию у одного больного нескольких разновидностей операции.
Таковы основные принципы реконструктивно-восстановительных операций, придерживаясь которых нам удалось у детей устранить даже тяжелейшие последствия ожогов.
В случаях, когда возникает необходимость использования значительного количества объемного пластического материала, а также когда свободные лоскуты не могут дать стойкого заживления сравнительно обширных ран, весьма полезным может оказаться дублированный кожно-подкожно-фасциальный лоскут (подробнее в статье Техника формирования дублированного лоскута).
Источник
Контрактуры пальцев кисти представляют собой вынужденное положение суставов с ограничением пассивной и активной подвижности. Они возникают в результате повреждений и заболеваний суставов, мягких тканей, заболеваний нервной системы и многих других причин. В зависимости от участия в образовании контрактуры той или иной ткани различают кожные, десмогенные (подкожная клетчатка и апоневроз), мышечные, суставные и неврогенные контрактуры.
Контрактуры пальцев кисти разделяются на две большие группы:
1) местные контрактуры, при которых ограничение движений в суставах обусловлено механическим препятствием движению;
2) неврогенные контрактуры, зависящие от заболевания и повреждений нервной системы.
Местные контрактуры пальцев кисти и в первую очередь кожные, или дерматогенные, образуются вследствие тяги рубцов после ожогов, воспалительных процессов и травматических дефектов кожи. Обычно после ожогов III степени появляются толстые обширные келоидные рубцы, ограничивающие движения пальцев и движения в лучезапястном суставе. Десмогенные контрактуры пальцев и кисти возникают в результате воспалительного процесса в подкожной клетчатке. Особым видом десмогенной контрактуры является сморщивание ладонного апоневроза – так называемая контрактура Дюпюитрена.
Мышечные и сухожильные контрактуры образуются в результате сморщивания, сращения, укорочения сухожилий и мышц на почве острых и хронических воспалительных процессов в мышцах и сухожильных влагалищах, хронических интоксикаций, нарушений местного питания и на почве травматических повреждений мышц.
Суставные, или артрогенные, контрактуры возникают главным образом вследствие сморщивания суставной сумки и сращения синовиальной оболочки: после острой и хронической инфекции, травм суставных концов костей и связочно-сумочного аппарата, дегенеративных процессов в суставах (обезображивающий артроз и подагра).
Неврогенные контрактуры представляют собой ограничения движений в сочленениях, возникающие в результате рефлекторных нарушений при органических поражениях различных этажей нервной системы и при функциональных срывах высшей нервной деятельности. Они развиваются после заболеваний нервной системы, травм, воспалений, интоксикаций, психогенных воздействий и т. д.
Из сказанного видно, что неврогенные контрактуры в свою очередь могут быть разделены на психогенные (истерические), центральные (церебральные и спинальные) и периферические.
Причины, симптомы и течение контрактур
Контрактуры обычно возникают в результате профессиональных вредностей. Профессиональные контрактуры могут быть вызваны длительными и частыми повторными движениями, ведущими к переутомлению мускулатуры, давлением и неблагоприятными условиями окружающей среды. Хроническая функциональная перегрузка приводит к патологическим изменениям не только в мускулатуре, но и в нервной системе, реагирующей на эту профессиональную вредность судорожными сокращениями, заканчивающимися контрактурой. Длительное отравление свинцом обусловливает интоксикацию лучевого нерва и возникновение тяжелой контрактуры.
Местные контрактуры характеризуются ограничением активных и пассивных движений. Больной в состоянии выполнять активные движения лишь до определенного угла, по достижении которого движение внезапно останавливается из-за препятствия. Это одинаково относится как к сгибанию, так и разгибанию. При повторных движениях конечность достигает того же угла.
Пассивные движения пораженного сустава также совершаются лишь в определенных границах, причем объем активных и пассивных движений обычно совпадает.
Значительное преобладание пассивных движений над активными и медленное выявление препятствий к движению позволяют отказаться от диагноза местной контрактуры и считать данное заболевание зависящим от поражения нервной системы. В таких случаях при тщательном неврологическом исследовании обнаруживается локализация поражения нервной системы.
Наиболее частой причиной контрактур пальцев кисти служит гнойный тендовагинит и тенобурсит. Даже при благоприятном течении гнойного тендовагинита сгибателей пальцев кисти лечение часто заканчивается сращением сухожилий сгибателей пальца со стенкой сухожильного влагалища, что ведет к резкому ограничению, а иногда полному прекращению движений пальца.
К сухожильным контрактурам пальца кисти вторично присоединяется сморщивание суставной сумки с неизбежными патологическими изменениями суставных концов костей, образующих сустав. В результате бездействия пораженного пальца довольно скоро возникает остеопороз, отчетливо выраженный на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенограмме обращает на себя внимание постоянное сохранение суставной щели.
Более тяжелая контрактура кисти наблюдается после гнойных тенобурситов локтевой или лучевой сумки или их обеих (перекрестная флегмона кисти). При промедлении с операцией нарушается питание сухожилий, и они расплавляются, некротизируются или срастаются с окружающими мягкими тканями. Контрактура в этих случаях поражает все пальцы. Движения в них становятся минимальными или полностью отсутствуют, и кисть является погибшей в функциональном отношении.
Такие гнойные заболевания, как подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ладонного пространства и щели тенара также могут привести к тяжелым контрактурам. Несвоевременное, анатомически необоснованное и недостаточное раскрытие очага гнойного процесса обусловливает длительное соприкосновение гноя с сухожилиями, лежащими в центре ладони вне сумок. Сухожилия претерпевают гнойное расплавление, частично отторгаются, а в большей своей части спаиваются рубцовой тканью между собой и с окружающими тканями. Глубжележащие червеобразные и межкостные мышцы также фиброзно перерождаются. Помимо них, в рубцовую массу вовлекаются нервные стволы, главным образом срединный и локтевой. Поражение нервов вызывает атрофию всех тканей и тугоподвижность суставов. Многие больные жалуются на боль в пораженной кисти, парестезию, уменьшение чувствительности и страдание от холода.
Контрактуры, возникающие после гнойных заболеваний сумок и фасциально-клетчаточных образований ладони, ведут к резкому обезображиванию кисти. Кисть представляется уменьшенной с длинными тонкими пальцами. Кожа пальцев и кисти истончена, бледно-фиолетового цвета, местами лоснится. Первый палец приведен ко второму иногда до полного соприкосновения. Все остальные пальцы слегка согнуты и находятся в ригидном состоянии. Возвышения мышц большого и V пальца атрофированы. Движения в межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястном суставах совершаются в незначительном объеме, и в функциональном отношении кисть совершенно потеряна. Внешний вид кисти, пораженной контрактурой после тяжелых гнойных заболеваний, зависит от многих причин: характера оперативного вмешательства, послеоперационного ведения, когда кисть часто длительно фиксируется в порочном положении, степени расстройства кровообращения и иннервации из-за вовлечения в рубцовую ткань артерий и нервов.
Особым тяжелым видом контрактур суставов пальцев, кисти и лучезапястного сустава является так называемая ишемическая контрактура Фолькмана. Ишемическая контрактура представляет собой комбинацию мышечной и неврогенной контрактур и чаще наблюдается у детей после надмыщелковых переломов плечевой кости в случае наложения циркулярных гипсовых повязок. У взрослых эта контрактура встречается после тяжелых повреждений, бытовых и огнестрельных ранений в области локтевого сустава и предплечья.
В начальном периоде ишемической контрактуры наблюдаются симптомы расстройства кровообращения, а в дальнейшем – постепенно нарастающая контрактура пальцев и кисти от склеротического перерождения и укорочения мышц.
Обычно после травмы области локтевого сустава (чаще предплечья) и наложения гипсовой повязки или при наличии массивной межмышечной гематомы предплечья уже спустя 8-12 часов, реже на 2-й день появляется боль в предплечье, отек кисти и пальцев, цианотичность кожных покровов, чувство онемения и холода, слабость в пальцах поврежденной конечности. В тяжелых случаях пальцы совершенно нечувствительны. Внешний вид кисти в этой стадии довольно характерен. Пальцы находятся в состоянии легкого сгибания в межфаланговых суставах. Движения в них резко ограничены или полностью отсутствуют. Если немедленно устранить причину сдавления, снять повязку, то пульс на лучевой артерии может прощупываться, но остается резкое нарушение иннервации до полного паралича включительно.
Чем сильнее было сдавление, тем значительнее нарушение кровообращения. В тяжелых случаях пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или не прощупывается. После снятия гипсовой повязки на коже предплечья часто обнаруживают пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, и значительный отек всего предплечья. Кожная чувствительность расстроена, главным образом на пальцах и кисти, чаще в виде «перчатки» до уровня бывшего сдавления.
Немедленное устранение причины сдавления и предпринятое консервативное лечение только в отдельных случаях останавливает развитие процесса. В большинстве же случаев постепенно развивается стойкое сведение пальцев и кисти. Кисть слегка согнута в лучезапястном суставе. Первый палец согнут и несколько приведен. Все остальные пальцы согнуты в межфаланговых суставах и разогнуты в пястно-фаланговых суставах. Активные движения пальцами сильно ограничены. Ни захватить предмет, ни удержать его пальцы не могут. Разгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах возможно в очень незначительной степени при максимальном сгибании кисти, т. е. при устранении натяжения поверхностного глубокого сгибателя пальцев. Следовательно, в основе ишемической контрактуры лежит укорочение мышц и сухожилий сгибателей пальцев. Вся кисть выглядит истонченной, атрофированной, что зависит от нарушения питания пораженных мышц и вовлечения в процесс срединного и локтевого нервов.
Лечение контрактур
Кожные контрактуры наиболее часто возникают после ожогов. Прежде всего необходима профилактика образования стягивающих рубцов. Лечение кожных контрактур кисти состоит в иссечении поврежденной кожи и глубоких рубцов и замещении их полноценной кожей. Лечение контрактур после тяжелых ожогов, простирающихся в глубину до сухожилий и связок, требует пересадки кожи. Весь рубец необходимо иссечь и заместить толстым лоскутом (то же и на теле пальцев).
Лечение ишемической контрактуры в ранней стадии чисто консервативное. Несмотря на большое количество средств и способов консервативного лечения и их энергичного применения, они все же не обеспечивают обратного развития процесса.
Среди консервативных мероприятий широкой известностью пользуются физиотерапевтические методы, способствующие восстановлению питания и тонуса пораженных мышц. Если обстоятельства позволяют, то теплые водные ванны через день весьма желательны. Обязательным дополнением должны быть занятия лечебной гимнастикой. Однако лишь в легких случаях ишемической контрактуры отмечается благоприятный результат.
В более тяжелых случаях не удается предотвратить асептического некроза мышц и возникновения контрактуры, требующей оперативного лечения. Операция выполняется под любым видом местной анестезии. Продольный разрез проводится по средней линии с ладонной поверхности предплечья от лучезапястного сустава до верхней трети предплечья. После выделения сухожилий поверхностного сгибателя II, III, IV и V пальцев их приподнимают однозубым крючком или марлевой полоской и отводят в сторону. Затем выделяют сухожилия глубокого сгибателя пальцев. После этого поочередно каждое сухожилие поверхностного сгибателя перерезают на 1-2 см выше карпальной связки, а сухожилие глубокого сгибателя – на 5-6 см проксимальнее, чем предыдущие. Пальцы легко выпрямляются, а концы сухожилий глубокого сгибателя расходятся на 4-5 см. Центральные концы сухожилий поверхностного сгибателя сшивают бок в бок четырьмя-пятью кетгутовыми швами с периферическими концами соответствующих сухожилий глубокого сгибателя поочередно для каждого пальца при легком сгибании пальцев в межфаланговых суставах. Кожные раны зашивают наглухо. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети плеча со слегка согнутыми пальцами.
После операции рекомендуется применение физиотерапии и лечебной гимнастики. Ранние движения пальцами для предотвращения спаек назначаются через 48 часов после операции. С 10-го дня гипсовую лонгету снимают временно для выполнения физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Общий срок иммобилизации гипсовой лонгетой не менее 3 недель. Из физиотерапевтических процедур назначают ионтофорез с йодистым калием, парафиновые аппликации, водяные ванны, грязелечение и массаж. Физиотерапевтическое лечение должно проводиться в течение 2-3 месяцев после операции.
Лечение ишемической контрактуры пальцев кисти не всегда дает хорошие результаты, поэтому большое значение имеют профилактические мероприятия. В первую очередь необходимо правильное и своевременное вправление переломов и внимательное наблюдение за состоянием кисти и пальцев в течение ближайших 48 часов после наложения повязки. При первых признаках расстройства кровообращения с наличием отека в области предплечья надо придать конечности возвышенное положение и ослабить повязку, а при недостаточности этих мероприятий произвести рассечение фасции предплечья.
Лечение после воспалительных рубцовых контрактур кисти – дело исключительной трудности. Только в самой ранней стадии при сохранении целости скользящего аппарата, когда нет выраженных трофических расстройств, еще могут быть получены ощутимые результаты при помощи консервативных мероприятий. В этих случаях систематически применяются новокаиновые блокады (как циркулярные, так и непосредственно вокруг очага поражения) один раз в неделю. Одновременно назначается активное физиотерапевтическое лечение: парафин, озокерит, диатермия и другие средства, способствующие улучшению кровообращения. Все эти мероприятия сочетаются с постоянным и длительным вытяжением при помощи различных ортопедических аппаратов. Описанные мероприятия могут ликвидировать контрактуру, но они бессильны при сращении и рубцовом перерождении сухожилии. В последних случаях требуются исключительно трудные оперативные вмешательства, состоящие в иссечении всех рубцовых перерожденных тканей, освобождении стянутых нервов и артерий, замене кожи ладони полноценным лоскутом на ножке и пересадке сухожилий сгибателей.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник