Контрактура коленного сустава после ожога

Патологическое состояние, для которого характерны ограничения двигательной функции суставов, называется контрактурой, что в переводе с латинского обозначает — стягивание. Контрактура коленного сустава чаще всего является следствием ушибов и переломов, и проходит в сопровождении сильных острых болей. Стягиванию жировой подкожной клетчатки способствует развитие в ней продолжительных гнойных и воспалительных процессов.

Независимо от стадии протекания патологии, откладывать визит к врачу крайне опасно. Во избежание полной неподвижности коленного сустава и избавления от беспокоящих симптомов, важно начать своевременное лечение, поскольку запущенная форма заболевания практически всегда чревата инвалидизацией. Стремительное развитие контрактуры сустава происходит при острых воспалениях, при хроническом протекании воспалительного процесса заболевание прогрессирует постепенно.

Причины

Врачи не выделяют контрактуру колена, как отдельное заболевание. Как правило, она является следствием перенесенных болезней или серьезных повреждений. Зачастую полученные ранее травмы оставляют рубцы на тканях, приводящие к снижению эластичности, что, в свою очередь, способствует деформации сустава, ограничивая полноценную двигательную активность.

К наиболее частым причинам развития контрактуры колена, относятся:

• Повреждения нервных окончаний сустава;
• Переломы кости;
• Механические поражения;
• Патологии врожденного характера;
• Воспалительные процессы;
• Сильные ушибы колена;
• Артриты и артрозы, провоцирующие деформацию костей.

Виды контрактур

Довольно часто приобретенная контрактура становится следствием неврологических или посттравматических причин. Отталкиваясь от первопричин образования, различают патологию нескольких видов:

1. Неврогенная. Неврогенному типу предшествуют проблемы ЦНС, кровоизлияния в мозг, паралич или ДЦП;
2. Андрогенная. Причиной появления данного вида контрактуры являются дегенеративные изменения системы связок или сочленений суставов. Как правило, подобное заболевание – это следствие внутрисуставных или околосуставных вывихов, сильных ушибов или переломов;
3. Десмогенная. Данный вид контрактуры появляется вследствие травматической деформации связок, а также соединительных оболочек и суставных сочленений;
4. Дерматогенная контрактура возникает как результат термических повреждений эпидермиса – ранений или ожогов, затронувших коленную область;
5. Миогенная. К появлению тугоподвижности приводит мышечная ишемия, а также продолжительное давление на мышцы конечностей и хроническая форма миозита;
6. Рефлекторная форма является следствием ранений, которые приводят к неполной подвижности сустава.

Степень ограничений

Помимо этого, травматологи и ортопеды контрактуры разделяют по типу ограничений, то есть — на разгибательную и сгибательную. В первом случае сведение сустава зафиксировано в разгибательном положении, для второго характерно положение разгибания. Эта особенность во многом влияет на тяжесть тугоподвижности.

Сгибательная контрактура колена всегда чревата появлением инвалидности, при разгибательном типе нога продолжает функционировать, однако заметно изменяется походка.

Степень поражений

Отличительная особенность контрактуры (независимо от вида) – постепенное ограничение естественной подвижности коленного сустава. Затем он, как правило, закрепляется в одном конкретном положении. Исходя от степени ограничения, контрактуру разделяют на четыре стадии:

1. Первую, легкую стадию, отличает разгибание колена не менее, чем на 170°;
2. Для второй стадии характерно разгибание в рамках от 130 до 170°;
3. Третья стадия находится в пределах не выше 130°;
4. При четвертой разгибание происходит не более, чем на 90°.

Симптомы

Если для временной патологии характерно присутствие резких болей, то начальный этап развития стойкого вида заболевания проходит без выраженной симптоматики и обычно не доставляет человеку никакого дискомфорта. Обратить внимание на проблему и обследоваться у врача, пациента побуждает появившаяся хромота, к которой со временем присоединяются:

• Нарушение привычной опоры;
• Выраженная отечность сочленения;
• Искривление голеностопа;
• Боль при ходьбе;
• Дискомфорт во время сгибания и разгибания колена;
• Заметное укорочение конечности.

Диагностика

Для успешного лечения контрактуры, важна своевременная диагностика, которая позволит выявить патологию на ее ранней стадии, позволяя полностью восстановить сустав. Поводом для обращения в медучреждение, должны стать какие-либо изменения в положении ноги или невозможность полноценных привычных движений.

Первичная диагностика заключается во внешнем осмотре, позволяя специалисту определить степень деформации. После изучения анамнеза, обычно назначается компьютерная томография, рентгенография или МРТ.

Нейрогенный тип заболевания требует консультации психиатра, невролога, а иногда и нейрохирурга.

Лечение

Прежде, чем назначить лечение, врач определяет степень повреждения коленного сустава. Если он был неподвижен менее трех недель, как правило, достаточно легких физических упражнений. При отсутствии движения более длительное время, применяются консервативные методы решения проблемы, к которым относится:

• ЛФК;
• Накладывание повязок;
• Механотерапия;
• Электрофорез;
• Массаж;
• Ударно-волновая терапия;
• Использование специальных фиксирующих устройств.

Для лечения пациента в домашних условиях применяются обезболивающие, противовоспалительные и нестероидные препараты. Если пациент находится в условиях стационара, в пораженный коленный сустав вводятся гормональные средства, помогающие ликвидировать болевой синдром, замедлить разрушительные процессы в тканях, а также повысить тонус мышц.

В медицинской практике при лечении контрактуры часто используют комплекс индивидуальной лечебной физкультуры.

1. Эффективным является продолжительное удержание на весу согнутой конечности. Ногу при этом поочередно опускают и выпрямляют;
2. Выпрямленную ногу кладут на мяч для фитнеса, слегка на него надавливая. Затем, при помощи голени, совершают медленные вращательные движения;
3. Упражнение велосипед следует выполнять поочередно для каждой ноги;
4. Для приседаний используется зажатый между коленями мяч;
5. Также рекомендуется подтягивание ног к животу, с их поочередным сгибанием.

Все упражнения должны выполнятся пациентом регулярно, под пристальным контролем инструктора. Чтобы эффект от ЛФК был очевиден, каждое упражнение должно выполняться не менее десяти раз.

Массаж при контрактуре колена всегда выполняется по конкретной схеме, при которой на ослабленные мышцы конечности оказывается активное воздействие, а на мышцы в повышенном тонусе – осторожное. Вначале сеанса происходит мягкое воздействие, затем – активное и, спустя положенный временной интервал, начинают вводиться элементы сопротивления.

Для лечения контрактуры посттравматического типа, и ее нейрогенных видов, назначают теплые ванны. Позже их могут дополнить парафиновыми аппликациями или грязелечением. Интенсивная разработка колена способствует восстановлению подвижной функции сустава. При регулярном выполнении всех врачебных предписаний у пациента исчезают неприятные ощущения, происходит укрепление мышечной ткани и питание хрящевой.

Во время лечения неврогенного типа контрактуры коленного сустава особое внимание уделяется лечению заболеванию, которое спровоцировало проявление данной патологии. При психогенной форме используются психотерапевтические методики.

Вовремя выявленные иммобилизационные контрактуры имеют положительные прогнозы лечения, для более застарелых патологий прогноз не очень утешительный. Это обусловлено развитием основной причины заболевания и повторным поражением тканей суставов.

Оперативное лечение

Когда консервативные методы решения проблемы не дают желаемого результата, врач рекомендует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Операция помогает восстановить былую форму поврежденного сустава и удалить рубцы.

Для лечения контрактуры колена возможно применение нескольких видов манипуляций:

• Тенотомия. Это операция, направлена на рассечение сухожилий с их последующим удлинением. В основном применяется при контрактуре андрогенного вида;
• Капсулотомия. Процедура подразумевает вскрытие сустава, что дает возможность хирургу без труда проникнуть к пораженному участку;
• Фибротомия заключается в рассечении коленных мышц;
• Астроскопический артролиз. Операция предполагает разрез фиброзных спаек, чтобы мобилизировать поврежденный сустав;
• Остеотомия – это ортопедическая операция, при которой деформация устраняется путем хирургического рассечения кости;
• Эндопротезирование сводится к полной замене коленного сустава на имплант.

Подбирая вид хирургического вмешательства, врач отталкивается от степени поражения сустава и тяжести протекания патологии.

Альтернативное лечение

Применение методов народной терапии при контрактуре, может иметь положительный эффект лишь на раннем этапе развития патологического процесса. В комплексе с медикаментозной терапией она усиливает ее эффект. Чаще для этого применяются лекарственные настойки для растираний суставов.

Соленые ванны действуют заживляюще, восстанавливая кровоснабжение в тканях. Обычно их применяют в лечении послеоперационных и посттравматических контрактур. Попеременное погружение коленного сустава в горячую, а затем вхолодную воду способствуют его усиленной микроциркуляции.

Применение теплых ванн с добавлением хвойных масел снижает мышечное напряжение. Их использование за 20 минут до назначенных физпроцедур, помогает снять мышечный спазм, а также боль при стянутых сухожилиях и растяжении рубцов.

Большое значение при лечении контрактуры имеет своевременное обращение пациента к специалисту, точно установленная причина развития заболевания и грамотно подобранная методика лечения.

Степень участия перечисленных факторов в формировании сгибательной контрактуры сказывается на хирургической тактике. По нашему мнению, основное значение имеет не степень контрактуры, а характер и распространенность рубцов, вовлечение в рубцовый процесс сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава. Хирургическое лечение контрактуры коленного сустава следует проводить возможно раньше, сразу после заживления ожоговых ран. Клиническими наблюдениями установлено, что стягивающие рубцы в подколенной области вследствие постоянной их травматизации трудно поддаются консервативному лечению.

Наоборот, они непрерывно утолщаются, превращаясь в плотные тяжи или в патологические (плотные, толстые, гиперемированные с трофическими расстройствами) рубцы с исходом в некроз. Свежие рубцы иссекают до подкожной жировой клетчатки, ране придают форму ромба, коленный сустав разгибают. Если обильное кровотечение из свежих рубцов не позволяет произвести первичную аутодермопластику, то рану временно покрывают марлей, смоченной антибактериальными препаратами (фурацилин, диоксидин и др.) или синтетическим покрытием (альгипор, комбутек). Через 1—2 сут выполняют свободную пересадку расщепленной кожи. В более поздние сроки операция показана во всех случаях, где ограничение разгибания нарушает функцию конечности, или имеет место изъязвленный рубцовый тяж,  вызывающий боль или эстетический дефект.

А. Б. Баширов (1972), Л. А. Болховитинова, М. Н. Павлова (1977) считают, что стягивающие рубцы в подколенной области должны быть радикально и широко иссечены вплоть до здоровых тканей. В этих случаях предполагается свободная кожная пластика. Наши многочисленные наблюдения указывают на целесообразность дифференцированного подхода к лечению Рубцовых деформаций и контрактур коленного сустава. Патологические рубцы (плотные, гиперемированные, толстые) подлежат удалению, в то время как здоровые (мягкие, тонкие, смещаемые) вполне пригодны для выполнения присущей им покровной функции и удалять их не следует. После рассечения стяжений и устранения контрактуры рубцы сами смещаются в неактивные зоны — на бедро и голень, а активная зона (область подколенного сгиба) превращается в довольно большую рану.

Площадь этой раны еще больше увеличивается, если рубцы широко иссекать. Поэтому авторы считают более рациональным сохранять нормальную рубцовую ткань, учитывая, что после устранения стяжений состояние оставшихся рубцов улучшается, они становятся тоньше и мягче и не ограничивают функцию сустава. Кожные трансплантаты хорошо приживают к тканям раны в окружении здоровых рубцов, и линия их соединения становится практически незаметной.

Устранить краевую контрактуру коленного сустава методом Z-пластики удается редко. Это обусловлено тем, что рубцы, располагающиеся на боковых поверхностях коленного сустава, на границе с неизмененной кожей подколенной ямки, отличаются значительной толщиной, ригидностью и малой подвижностью. В таких случаях основным пластическим материалом является неизмененная кожа подколенной ямки, но выкроенные из нее треугольные лоскуты не могут в достаточной степени компенсировать дефект тканей, образующийся после рассечения стягивающих рубцов.

Перемещенные толстые рубцы в подколенной зоне омертвевают чаще, чем в области других крупных суставов. Поэтому Z-пластика может быть эффективной только при наличии мягких подвижных рубцов, в виде тяжей или парусов на одной из боковых сторон коленного сустава, не вызывающих ограничения его разгибания.

Наиболее распространенным и эффективным способом коррекции является иссечение изъязвленных и рассечение стягивающих рубцов и свободная кожная пластика толстыми (0,4 мм) трансплантатами [ОвсянкинН. А., 1964; АрьевТ. Я., 1966; Крылов К. М., 1968; Гуляев В. Н., 1979, и др.].

Некоторые хирурги пересаживают полнослойную кожу, преимущественно у детей [Сухомлинов А. Я., 1970; Дольницкий О. В., 1971]. Пересаженная кожа хорошо приживает, не сморщивается и превращается в нормальный покров. Эта кожа эластична, берется в складку, не подвергается рубцовому перерождению, хорошо переносит механические нагрузки, связанные со сгибанием и разгибанием в суставе, не травмируется и не изъязвляется.

Важным моментом коррекции контрактуры методом свободной кожной пластики является полное рассечение стягивающих рубцов. При выраженной краевой контрактуре одного поперечного разреза рубцов недостаточно, поскольку смещаемость рубцов в зоне мыщелков бедра и голени ограничена. Лучше провести 2 разреза по направлению к полюсам надколенника или выполнить V-образный разрез. Рассекая рубцы в зоне головки малоберцовой кости, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который иногда может быть замурован и смещен.

Одностороннюю слабовыраженную контрактуру не менее успешно можно устранить с помощью трех или одного трапециевидного кожно-жирового лоскута, выкроенного и з неповрежденной кожи подколенной ямки (рис. 152).

Рис.   152.   Устранение  краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами.

а — до операции, язва очерчена циркулярно; 6, в — этапы  операции:  г — непосредственный   результат; д — отдаленный результат; е, ж — схема операции.

Рис. 152. Продолжение.

При изъязвлении в первую очередь иссекают трофическую язву с окружающим ее патологическим рубцом. Если язвы нет, то иссекают только патологически измененный гребень тяжа. Остальные рубцы, даже толстые, но не воспаленные, оставляют на месте, и они являются вполне удовлетворительным покровным материалом. Продольным разрезом по гребню отделяют рубец от здоровой кожи, перпендикулярно рассекают стягивающие рубцы до полной ликвидации их натяжения.

Концу поперечного разреза целесообразно придать форму хвоста ласточки. Затем в подколенной ямке выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут аналогично тому, как это делается в подмышечной и локтевой ямках (см. рис. 135, 136), и закрывают рану в зоне рассеченного рубца. По сторонам от трапециевидного лоскута избыток тканей по ширине устраняют перемещением небольших трапециевидных лоскутов из рубцового листка или асимметричных треугольных лоскутов. Умеренное натяжение лоскута не нарушает в нем кровообращения.

Вследствие ограниченной смещаемости и растяжимости кожи подколенной ямки, имеющей значительно меньшую эластичность по сравнению с кожей подмышечной и локтевой ямок, трапециевидного лоскута может быть недостаточно для закрытия всей раны на боковой поверхности коленного сустава, особенно если требуется рассечение рубцов до мыщелков бедра. Чрезмерное натяжение лоскута может затруднить отток крови и лимфы. В таких условиях часть раны лучше закрыть расщепленной кожей. Трапециевидный лоскут можно удлинить, если придать ему L-образную форму за счет мобилизации кожи бедра или голени. Такой лоскут закрывает весь дефект на боковой поверхности коленного сустава. В этом случае раны по сторонам трапециевидного лоскута закрывают свободной кожной пластикой.

Для коррекции краевой контрактуры коленного сустава можно заготавливать подколенно-бедренный [Salyer К., Nickell W., 1979] или подколенно-икроножный лоскут. Из здоровой кожи бедра или голени выкраивают языкообразный лоскут в косом направлении по отношению к оси сустава с основанием, расположенным в подколенной ямке. Мобилизованныйлоскут перемещают на дефект, образовавшийся после рассечения рубцов. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей.

При расположении стягивающих рубцов одновременно на наружной и внутренней стороне коленного сустава возникает двусторонняя краевая контрактура. Рубцы нередко сливаются в среднем отделе бедра или голени, но кожа подколенной ямки остается интактной. Однако резервы здоровой кожи в подколенной ямке оказываются весьма незначительными, а подвижность кожи — ограниченной. Это серьезно затрудняет ее применение в качестве пластического материала.

В ряде случаев кожа подколенной ямки может быть использована для пластики трапециевидным лоскутом на стороне меньшего стяжения, а на другой стороне выполняется свободная пересадка кожи. При неповрежденной коже на бедре можно выкроить подколенно-бедренный кожно-жировой лоскут для пластики на стороне более тяжелого стяжения. Если при выраженной контрактуре кожа изменена и на бедре, то после рассечения рубцов по краям коленной ямки раны закрывают свободными аутодермотрансплантатами. Рассекая рубцы, придерживаются тех же правил, что и при коррекции односторонней краевой контрактуры.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов