Комплексное консервативное лечение ожогов

Содержание статьи

Консервативное или местное лечения ожогов — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными методами. Использование консервативного метода лечения ожогов определяется масштабами пораженных поверхностей и стадией раневого процесса. Следует отметить, что из всех «ожоговых» пациентов стационаров, примерно 80% подвергаются именно консервативному лечению, а если учесть, что и при глубоких ожогах в качестве первичных терапевтических мероприятий для подготовки к операции (чтобы обеспечить приживание кожных имплантантов) используется местное лечение, то охват больных становится и вовсе 100%-ным.

Основа консервативного лечения ожогов — асептическая повязка, накладываемая во избежание попадания инфекции на пораженную поверхность и первичная обработка ожога, которая проводится либо сразу или на следующие сутки при первой смене повязки (это если ожог небольшой), либо на второй-третий день в случае, если рана тяжелая и имеются все признаки шокового состояния.

Первичная обработка ожога

Первичная обработка ожога включает в себя 4 этапа:

  • промывание антисептическими растворами прилегающей к ране поверхности кожи. В качестве антисептиков применяют 0,25% раствор аммиака, фурацилин, 3% раствор кислоты борной, или просто теплая вода с мылом.
  • удаление попавших в рану инородных тел, остатков эпидермиса, фибринозных наложений, используя при этом пинцет, тампон и губку.
  • повторное промывание антисептиком и высушивание раны при помощи стерильных салфеток.
  • наложение повязки, пропитанной противомикробным средством.

В определенных случаях (глубокое поражение) первичная обработка проводится под анестезией, причем с применением как обычных анальгетиков, так и, если того требует ситуация — наркотических.

Закрытый метод лечения ожогов

Все вышесказанное относится к закрытому методу лечения ожогов. Если больной находится вне стен стационара — это единственный возможный метод. Помимо защиты от проникновения инфекции, повязка защищает также от неблагоприятного воздействия окружающей среды (температурные и влажностные перепады, попадание чужеродных тел, воздушные потоки), незаменима при транспортировании больного, в определенной степени притупляет болевые ощущения, концентрирует в околораневой области лекарственное средство, впитывает раневое отделяемое.

Открытый метод лечения ожогов

Есть и другой, открытый метод лечения ожогов. Он лишен некоторых недостатков, свойственных закрытому (боль при перевязке, значительный расход перевязочных и лекарственных средств), но он довольно-таки требователен: необходимым условием является создание вокруг раны стерильной среды, что может быть достигнуто только при помощи специального оборудования (УФ-облучатели) в условиях стационара. Этот метод очень удобен при ожогах на лице и в генитальной области, то есть там, где наличие повязки нежелательно.

Полуоткрытый или полузакрытый метод

Подобно тому, как бывает наполовину пуст или полон стакан, существует еще так называемый полуоткрытый или полузакрытый, как вам будет угодно, метод. Его суть такова: после первичной обработки на рану накладывается и фиксируется бинтами тончайшая повязка, пропитанная антибактериальным средством. Затем повязка подвергается воздействию теплого воздуха (фен) или ИК-излучением, дабы она присохла к ране. По прошествии 2-3 дней бинты удаляются, повязка обрабатывается раствором бетадина или йодоната. И все: повязка остается вплоть до окончательного заживления. А если присутствует нагноение, снимается лишь участок повязки над нагноением, рана повторно обрабатывается антисептиком и вновь закрывается повязкой. Через 2 недели повязка снимается.

Препараты для лечения ожогов

В качестве противомикробных препаратов для консервативного лечения ожогов, помимо уже упомянутых, используются растворы всех гидрофильных антибиотиков, диоксидина, хлоргексидина биглюконата, антисептики в форме аэрозолей (олазоль, полькортолон ТС), мази и кремы на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Выбор конкретного антибиотика определяется видовым составом микрофлоры раны. Следует помнить, что к антибиотикам устойчивость бактерий формируется быстрее, чем к антисептикам (1-2 недели).

Отдельно хочется остановиться на препаратах на основе сульфадиазина серебра в виде мазей и кремов. В настоящее время эти препараты без преувеличения являются оптимальным выбором для консервативного лечения ожогов. В нашей стране зарегистрированы следующие торговые наименования, содержащие данное фармакологически активное вещество: эстонский сульфаргин, словенский дермазин, боснийский аргедин. Преимущество препаратов на основе сульфадиазина серебра — широкий спектр действия, эффективность в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и грамположительных, а также грибов-дерматофитов. Мазь накладывается на рану слоем в 2-3 мм, прикрывается повязкой и перевязывается бинтами. Смена повязки производится через день.

Читайте также:  Народное средство для рассасывания рубцов от ожогов

Андрей Виталёв 

Источник

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Москва

В Московском ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель – профессор С.В. Смирнов) накоплен значительный опыт лечения обожженных. Ежегодно около тысячи пострадавших госпитализируется, еще двум тысячам оказывается квалифицированная амбулаторная помощь.

Ожоговая травма является самой тяжелой из всех видов травматизма, вызывая множественные и длительные нарушения гомеостаза, приводящие к дисфункции органов и систем. Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности кожного покрова. Начиная со стадии шока и до стадии реконвалесценции, больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно–трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Эти проблемы требуют специального обсуждения, но они тесно связаны с вопросами местного лечения ожоговых ран, являющихся важнейшим источником инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии и сепсиса, которые наиболее часто приводят к летальным исходам.

При поверхностных ожогах II степени (эпидермальных), IIIА степени (субдермальных) и IIIБ степени (дермальных) восстановление кожных покровов и хороший функциональный результат в первую очередь зависят от своевременно начатого и патогенетически обоснованного лечения. Лечебные мероприятия включают:

• восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;

• защиту от инфицирования и подавление роста микрофлоры;

• возможно раннее иссечение некротических тканей;

• стимуляцию процессов регенерации (эпителизации или развития грануляционной ткани);

• при дермальных ожогах оперативное восстановление кожного покрова.

Для лечения ожоговых ран в амбулаторных и стационарных условиях методом выбора является повязочный метод. При этом повязка в известной мере предохраняет ожоговую раневую поверхность от инфицирования, удерживает на ране лекарственные препараты, способна всасывать раневое отделяемое. Выбор лекарственных средств определяется глубиной ожога, стадией течения раневого процесса, характером инфицированности раны.

Каждая лекарственная форма (мази, растворы) имеет свои показания к применению. По воздействию на раневой процесс при ожогах монокомпонентные препараты можно разделить на следующие группы:

противомикробного действия, содержащие антибиотики, антисептики, сульфаниламиды (мази линкомициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая, диоксидиновая, дермазин и т.д.; растворы хлоргексидина, фурацилина, йодопирона, борной кислоты, калия перманганата, натрия гипохлорита);

противовоспалительного действия, содержащие гормональные препараты (мази фторокорт, локакортен, преднизолон и др.);

протеолитического и кератолитического действия (салициловая мазь, профезим, ируксол и др.);

стимулирующие регенерацию (мази метилурациловая, солкосерил);

местные обезболивающие средства (тримекаин, лидокаин).

Важнейшим звеном местного лечения является воздействие на микрофлору. Ожоговая рана нуждается в антибактериальной терапии с момента возникновения до полного ее закрытия, поскольку колонизация микроорганизмами с развитием гнойного воспаления приводит к тяжелой интоксикации, препятствует заживлению эпидермальных и субдермальных ожогов, ведет к углублению ожоговых ран, лизису и отторжению аутодермотрансплантатов, служит источником генерализации инфекции.

По данным лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рук. – д.м.н. Д.Д. Меньшиков), отделяемое ожоговых ран наиболее часто содержит стафилококки (почти в 75% случаев), несколько реже – синегнойную палочку (около 50%) и значительно реже другие микроорганизмы (рис. 1). Формирование в ранах ассоциаций микроорганизмов, обладающих различной чувствительностью или резистентностью к антибактериальным препаратам, значительно затрудняет выбор лекарственных средств для местного лечения ожоговых ран.

Рис. 1. Микроорганизмы, высеваемые из ожоговых ран

При решении вопроса о применении той или иной мази учитывается не только чувствительность микрофлоры к антимикробному препарату, но и характер мазевой основы. Мази на жировой основе (фурацилиновая, Вишневского) не обладают осмотической активностью, не способны дренировать рану, а напротив, создают так называемый «парниковый эффект». Наложение повязок с мазями на жировой основе показано в воспалительно–регенераторной и регенераторной фазах течения раневого процесса, когда нет обильного гнойного отделяемого и необходимо защитить эпителизирующуюся или гранулирующую раневую поверхность. Исключение составляют ожоги кистей, когда «парниковый эффект» необходим для сохранения и защиты от высыхания тканей паранекротической зоны и близко расположенных движущихся структур пальцев и тыла кисти. Этот «парниковый эффект» можно подкрепить наложением на повязку целофанового пакета.

Читайте также:  Чем можно мазать ожоги на лице

Ошибочным является наложение повязок на жировой основе в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной и воспалительной фазах течения при обильном раневом отделяемом. Это приводит к нарушению оттока, вызывает усиление всех признаков интоксикации, ухудшает общее состояние больного.

В настоящее время широкое распространение получили мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе, которая обладает высокой осмотической активностью, хорошо высвобождает антибактериальные препараты, адсорбирует микробные и тканевые токсины, не присыхает к ране. Мази на ПЭГ выгодно применять при наличии остатков некротических тканей и обильном раневом отделяемом, т.е. в дегенеративной, дегенеративно–воспалительной, воспалительной и даже воспалительно–регенераторной фазах течения раневого процесса. Одним из таких препаратов является отечественная поликомпонентная мазь Левосин, которая обеспечивает разностороннее воздействие на раневой процесс. Входящие в состав мази антибиотик широкого спектра действия левомицетин, нарушающий синтез белков микробных клеток, и сульфаниламидный препарат длительного действия сульфадиметоксин подавляют рост значительной части спектра бактерий, колонизирующих ожоговые раны. Содержащийся в мази анестетик тримекаин вызывает продолжительную анестезию, что выгодно отличает Левосин от большинства других мазей, в том числе от мази Левомеколь, также содержащей левомицетин. Кроме того, в состав мази Левосин входит метилурацил, который обладает анаболической активностью, ускоряет клеточную регенерацию и заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, оказывает противовоспалительное действие. Наконец, водорастворимая основа мази – полиэтиленоксид, обладая осмотическим эффектом, адсорбирует микробные и тканевые токсины. Эффективны также диоксидиновая и хинозолоновая мази, мафенид.

Мази на эмульсионной основе (линименты синтомицина и стрептоцида, кремы дермазин, фламазин и др.) содержат значительное количество воды и не обладают сорбционной способностью. Их целесообразно применять при ожогах II степени во всех фазах течения раневого процесса, при ожогах IIIА степени – в регенераторной фазе. Суммируя вышеизложенное, приводим алгоритм местного лечения ожогов (табл. 1).

Консервативный повязочный метод лечения при ожогах II– IIIА степени является основным, при этом сроки эпителизации составляют в среднем 14–21 сут. При ожогах IIIБ степени повязочный метод является вспомогательным, обеспечивая подготовку к оперативному лечению – некрэктомии и аутодермопластике. В этих случаях сроки лечения и восстановления кожного покрова зависят от общей площади поражения и площади глубоких ожогов и, как правило, превышают 30 сут.

Мазь на полиэтиленгликолевой основе –

Левосин (торговое название)

Источник

Ожогом называют комплексную травму, при которой наблюдается повреждение кожи и подлежащих тканей в результате действия высоких температур, химических веществ, электрического тока или радиации. Тяжесть состояния пациента определяется глубиной воздействия фактора и площадью поражения кожи. Распространенные ожоги приводят к развитию ожоговой болезни, которая опасна возникновением нарушений в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Степени ожога

Степени ожога Современная классификация выделяет 3 степени тяжести ожогов. Характерные симптомы для каждой из них:

  • I степень – покраснение и небольшой отек. Могут образовываться пузыри с тонкой стенкой.
  • При II степени определяются пузыри с толстой стенкой или влажная поверхность дермы, которая лишена эпидермиса. Значительно выражен отек.
  • III степень характеризуется некрозом тканей с образованием струпа. При наличии пузырей, их содержимое является кровянистым. В месте поражения отсутствует болевая чувствительность и сосудистая реакция. При воздействии пламени может наблюдаться обугливание кожи, гибель мышц и сухожилий.
Читайте также:  Ожоги от ушастой аурелии

Лечение поверхностных и пограничных ожоговых ран I-II степени проводится консервативно. Более глубокие поражения являются показанием к проведению хирургического лечения с пластическим закрытием раневого дефекта.

Местное консервативное лечение ожогов

Выделяют 2 метода местного лечения ожогов: открытый и закрытый. Чаще применяется закрытый способ – применение антибактериальных и стимулирующих заживление кожи препаратов под повязкой. Открыто раны лечат только на тех участках, где применение повязок затрудняет уход или их заживление. Это касается в основном ожогов лица и промежности.

Также при консервативном лечении применяются физические методы воздействия:

  • Вакуумная окклюзирующая повязка – может применяться как самостоятельный метод, так и в качестве подготовительного этапа к аутодермопластике инфицированных ран. Сокращает срок восстановления за счет улучшения кровообращения, снижения микробной обсемененности и стимуляции образования грануляционной ткани.
  • Обработка гранулирующих ран с помощью ультразвука способствует удалению гноя и отторгающихся с поверхности тканей (участков струпа, патологических грануляций).
  • Ультрафиолетовое облучение показано при заражении раневой поверхности бактериальной инфекцией.

Применение ультразвука и ультрафиолета обычно используются в процессе подготовки к оперативным вмешательствам. Выполнение кожной пластики возможно, когда она покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной флоры.

Хирургическое лечение

При наличии благоприятных условий, операция может выполняться сразу после очищения раны от нежизнеспособных тканей. В таком случае пластика является первичной. Когда оперативное лечение проводят через 2-3 дня после удаления мертвых клеток, во время образования рыхлой соединительной ткани, говорят о первично-отсроченной пластике.

Если перед вмешательством необходимо подготовить рану при помощи консервативных методов лечения, то пластика называется вторичной. В некоторых случаях на такую подготовку уходит до 1-2 месяцев.

Существует несколько методов закрытия раневого дефекта при лечении ожогов тяжелой степени:

  • Аутодермопластика.
  • Кожная пластика с использованием метода дермотензии.
  • Пластика раны местными тканями.
  • Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
  • Ушивание открытой раны без пересадки.
  • Перекрестная кожная пластика.
  • Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом.

Аутодермопластика представляет собой пересадку пациенту собственного кожного лоскута, в котором присутствует сосудистая сеть. Донорский участок закрывается при помощи местных тканей. Метод хорош тем, что кровоснабжение в пораженном участке восстанавливается в ближайшее время. Однако он может быть применен только для лечения небольших ожоговых дефектов.

Метод дермотензии основан на способности покровной ткани разрастаться под действием искусственного растяжения умеренной выраженности. Устранить дефекты таким путем можно двумя способами: наращиванием вблизи дефекта достаточного пластического материала путем нагнетания геля или жидкости в подкожную полость или введением в нее специального баллона-экспандера.

Пластика раны местными тканями производится за счет близкорасположенных участков кожи и подкожной клетчатки. Может использоваться как самостоятельный метод или в качестве дополнения к аутодермопластике из отдаленных областей.

Сшивание кожи и подкожной клетчатки, а также ушивание открытой раны без пересадки являются вариантами использования местных тканей. Данные способы могут применяться только при небольшой площади поражения.

В основе перекрестной кожной пластики лежит формирование лоскута на ножке, один конец которого располагается на донорском участке, а второй – на пораженной поверхности. Донорская зона должна располагаться вблизи от дефекта.

Свободная пластика перфорированным лоскутом проводится при помощи участка кожи, который снимают дерматомом со здоровой поверхности. В отличие от обычной аутопластики, в ходе которой используется кожный участок вместе с сосудами, при этом способе лоскут содержит только эпидермис и дерму. Трансплантат укладывается на рану таким образом, чтобы расстояние от его края до здоровой кожи составляло 1-2 мм. Лоскут располагается свободно, либо фиксируется единичными капроновыми швами.

Выбор тактики пластической операции зависит от характера дефекта и обширности поражения. Чаще других применяется аутодермопластика с применением расщепленного или васкуляризированного (имеющего сосуды) лоскута.

Источник