Клинические рекомендации по гематомам

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

Год издания 2016

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация нейрохирургов России

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрагический инсульт — группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Внутримозговые кровоизлияния:

Первичные — гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

Вторичные при:

• коагулопатии (10-26%);
• разрыве артериовенозной мальформации (7%);
• васкулопатиях (5%);
• кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
• повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
• осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

Механизмы развития кровоизлияния:

• по типу гематомы (85%) — типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
• по типу диапедезного пропитывания — следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

1.3 Эпидемиология

10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

В РФ ежегодно у 43 000 человек.

Средний возраст 60–65 лет.

Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

Факторы риска:

• высокое АД;
• злоупотребление алкоголем;
• анамнез нарушений мозгового кровообращения;
• нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

1.4 Кодирование по МКБ

      I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

      I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

      I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

      I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

      I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

      I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

      I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

      I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

      I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

      I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

      I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

1.5 Классификация

Типы гематом:

• Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
• Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
• Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
• Субкортикальная — близко к коре головного мозга;
• Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
• Ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

• головная боль,
• рвота,
• головокружение,
• слабость в контралатеральных поражению конечностях,
• нарушение зрения.

При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Оценка соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза

Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

Оценка неврологического статуса:

• определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
• менингеальные симптомы;
• недостаточность черепных нервов;
• двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
• чувствительные нарушения (при возможности);
• выпадение полей зрения (при возможности).

Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

2.3 Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• биохимический анализ крови,
• коагулограмма,
• анализ крови на гепатиты В и С,
• анализ крови на сифилис,
• анализ на ВИЧ,
• определение группы крови и резус-фактора.

2.4 Инструментальная диагностика

КТ головного мозга — объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

При КТ (МРТ) определяется:

• наличие и топография патологического очага (очагов);
• объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
• положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
• состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
• определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
• состояние цистерн мозга;
• состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

• артериовенозные мальформации — субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
• артериальная аневризма — в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография — КТА/МРА/ДСА.

ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки.

При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

3. Лечение

Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

• выраженного масс-эффекта;
• грубых неврологических расстройств;
• дислокации мозга;
• без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

• гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
• стволовые гематомы;
• массивное разрушение головного мозга.

3.2 Хирургическое лечение

Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

Относительные противопоказания для операции:

• тяжёлая соматическая патология;
• неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

• снижение бодрствования до сопора и ниже;
• объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние;
• поперечная дислокация 10 мм и более;
• деформация цистерн ствола мозга;
• рецидив кровоизлияния.

Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

Выбор метода хирургического лечения

Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

• при компенсированном состоянии пациента;
• нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
• отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
• высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

В операционной необходимы:

• микроскоп;
• набор микрохирургических инструментов;
• нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
• навигационная установка.

Желательно общее обезболивание.

Рекомендуется удаление:

• путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией — смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
• гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
• гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
• при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

• при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
• на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
• при компенсированном состоянии пациента.

Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

• показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
• может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
• ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
• возможна нейроэндоскопия;
• оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

Послеоперационный период

Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

Контрольная КТ головного мозга:

• после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
• через сутки после операции;
• в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
• после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
• при ухудшении (неврологическом) экстренно.

Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации — менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

Начинается в ранние сроки в стационаре.

Мероприятия:

• вертикализация;
• активизация;
• лечебная физкультура;
• массаж;
• занятия с логопедом;
• отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

5. Дополнительно

Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи — первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осматривают больного невролог и реаниматолог.

Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) — показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

Противопоказание к консультации нейрохирурга — тяжелая соматическая патология.

Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Существенную помощь может оказать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.

Гематомы мягких тканей родовых путей — ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани.

Эпидемиология

См. подглаву «Разрывы вульвы».

Классификация

По локализации:

■ в области больших половых губ;

■ в области промежности;

■ в области стенки влагалища;

■ в области околовлагалищной клетчатки;

■ в области ягодичных мышц.

Этиология и патогенез

Причинами, вызывающими гематомы, могут быть либо травмы при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, стремительных или затяжных родах, либо пониженная свертываемость крови и нарушение эластичности стенок сосудов.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические признаки гематомы:

■ сине-багровая окраска опухолевидного образования;

■ отсутствие отчетливых границ;

■ пастозная или эластичная консистенция;

■ напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность;

■ деформация вульвы при значительной гематоме;

■ признаки анемии при значительном кровоизлиянии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гематомы ставят на основании клинической картины заболевания и данных осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов