Классификация ожогов на украине

Виды ожогов специалисты различают по степени их тяжести, глубине поражения тканей, а также способу получения. Поскольку столкнуться с подобной травмой может каждый, важно знать, какие ожоги бывают, как их дифференцировать, и какая первая помощь требуется пострадавшему.

Классификация по способу повреждения

При поступлении с ожогом, травматолог в первую очередь определяет, к какому виду ожогов он относится:

1. Термический — возникает в результате соприкосновения с горячими жидкостями, паром, поверхностями, предметами, под воздействием высоких температур.
2. Лучевой — их получают при длительном пребывании на активном ярком солнце или же в солярии.
3. Химический — возникает вследствие воздействия на кожные покровы агрессивных кислотных растворов.
4. Электрический — причина возникновения заключается в воздействии электрического тока, получить их можно и при ударе молнии. Данная травма может носить как бытовой, так и производственный характер. Электрические поражения возникают при замыкании проводки, прикосновении к кабелям, проводам, в результате неправильного использования или неисправности электроприборов.

Наиболее опасными для здоровья пациента считаются термические и электрические поражения.

Классификация по тяжести поражения

Классификация ожогов по степени тяжести выглядит следующим образом:

Первая степень

1. Первая степень — характеризуется поражением исключительно поверхностного эпидермиса. При ожоге 1 степени кожные покровы краснеют и отекают. Болезненная симптоматика исчезает сама на протяжении нескольких суток, кожа восстанавливается даже без особенного лечения. Шрамов и рубцовых образований после таких повреждений не остается.
2. Вторая степень — поражает эпидермис более глубоко. На кожных покровах пострадавшего будут видны волдыри, наполненные жидкостью желтоватого окраса. Кожа в области поражения заметно краснеет и отекает. Длительность восстановления после такой травмы составляет 1,5–2 недели. При отсутствии сопутствующих осложнений и нормальном течении регенерационных процессов рубцы и шрамы по завершении реабилитационного периода не проявляются.
3. Третья степень — представляет собой некротическое поражение поврежденных участков кожи. Появляются пузыри с кровянисто-слизистым содержимым. Наблюдается ярко выраженный болевой синдром, отечность, гиперемия. При таких поражениях у пострадавших развиваются сопутствующие осложнения в виде общей интоксикации организма, лихорадочного состояния, обезвоживания. Процесс заживления в данном случае может длиться от 1,5 до 3-х месяцев и требует грамотного лечения.
4. Четвертая степень — наиболее тяжелая и опасная. У пострадавшего, помимо кожных покровов, поражается область подкожной клетчатки, сухожилия, мышечная и даже костная ткань. Обожженные участки полностью теряют свою чувствительность, покрываются грубой коркой черного цвета. Пораженные ткани могут отторгаться на протяжении нескольких недель, вызывая сильнейшую интоксикацию. Поэтому больному требуется профессиональное лечение в условиях клиники.

Классификация ожогов по глубине поражения позволяет правильно оценить состояние пострадавшего, грамотно оказать ему первую помощь и предоставить необходимое лечение.

Оказание первой помощи при поражениях разной степени тяжести

При ожогах, в зависимости от их классификации, первая помощь и методы ее оказания определяются степенью тяжести и глубиной поражения тканей. Неправильные действия могут серьезно навредить здоровью потерпевшего и спровоцировать развитие осложнений. Первая помощь при ожогах 1-й степени заключается в охлаждении поврежденного участка (можно просто промыть его холодной водой или наложить компресс).

При ожоговых поражениях 2-й степени тяжести так же потребуется наложение компресса или использование холодной воды. Действие холода поспособствует оттоку крови от поврежденного участка, облегчив состояние больного. Для предотвращения образования волдырей на пораженную область накладывается мягкая стерильная марлевая повязка. Данная манипуляция уменьшит доступ воздуха к обожженным тканям, что снизит интенсивность болевых ощущений. В случае сильного болевого синдрома можно дать человеку выпить обезболивающий препарат.

Специалисты не рекомендуют использовать лед, так как резкий температурный перепад может спровоцировать переохлаждение кожных покровов.

В случае ожогов 3-й степени необходимо наложить стерильную повязку, постараться обеспечить пострадавшему максимальный покой и как можно скорее доставить его в лечебное учреждение, где человеку будет оказана профессиональная медицинская помощь. Для уменьшения притока крови обожженный участок рекомендуется приподнять немного выше уровня груди.

Ожоги 4-й степени сопровождаются сильным болевым шоком и развитием ожоговой болезни. Все, чем можно помочь пострадавшему в такой ситуации — это по возможности устранить провоцирующий фактор и вызвать бригаду «Скорой помощи».

Лечение ожогов должно назначаться квалифицированным специалистом. Даже при поверхностных поражениях следует обращаться к доктору, поскольку иногда и незначительный ожог первой степени может привести к развитию инфекционного процесса.

Оказание первой помощи при разных видах ожогов

Способ получения травмы, разновидности ожогов и первая помощь во многом взаимосвязаны. Как нужно действовать в тех или иных ситуациях?

1. При термическом – в первую очередь необходимо устранить провоцирующий фактор, снять с пострадавшего одежду, обнажив место поражения. После этого наложить сначала холодный компресс, а затем сухую повязку. Для облегчения общего состояния и уменьшения болевых ощущений можно использовать специальный спрей от ожогов, например, Пантенол, принять анальгетик. Категорически противопоказано обрабатывать ожоговую поверхность йодом, маслами, спиртовыми растворами — это может существенно усугубить ситуацию!
2. В случае солнечного ожога рекомендуется принять прохладную ванну, а потом нанести на кожу Пантенол или другое средство, способствующее активизации регенерационных процессов.
3. При получении химического поражения нужно как можно скорее промыть участок повреждения в холодной воде, чтобы смыть с кожных покровов раздражающее вещество. После этого важно нейтрализовать действие провоцирующего фактора, используя для этих целей соответствующее средство. Например, при поражении щелочью, обработайте травмированную область слабеньким раствором уксусной кислоты.
4. Первая помощь при ожогах, полученных в результате действия электрического тока, заключается в том, что необходимо охладить обожженную кожу, после чего наложить стерильную повязку и обратиться к врачу. Дело в том, что удар тока может стать причиной внезапной остановки сердца, даже спустя несколько суток с момента получения травмы.

Дополнительные рекомендации

В случае получения любых ожогов, оказывая доврачебную помощь потерпевшему, стоит учесть следующие рекомендации специалистов:

• Не отрывайте остатки одежды от ожоговой поверхности. Аккуратно обрежьте ткань и наложите повязку.
• Следите за тем, чтобы нос и ротовая полость потерпевшего были закрыты, во избежание попадания болезнетворных бактерий.
• До приезда доктора укутайте больного в одеяло и давайте ему пить как можно больше воды.

Виды ожогов могут отличаться в зависимости от глубины поражения и способа получения травмы. Важно оказать потерпевшему грамотную доврачебную помощь с учетом особенностей конкретного случая и обратиться в лечебное учреждение. Дальнейшее лечение назначит специалист.

содержание   .. 

1 
2 

3   ..

ПРЕДИСЛОВИЕ

Структура
ожогового травматизма за последние годы значительно изменилась в сторону
утяжеления травмы и увеличения удельного веса больных с глубокими поражениями
[1]. В наибольшей мере это ощущается в промышленных регионах Украины и
проявляется ростом летальности и инвалидизации. В частности регион Донбасса на
протяжении многих лет продолжает удерживать печальное первенство по уровню
ожогового травматизма в Украине, странах СНГ и Европы. Больные с 
субфасциальными поражениями составляют по нашим данным более 18 % всех
пострадавших от глубоких ожогов. Особая тяжесть течения таких повреждений,
гибель глубоких анатомических структур, большая частота осложнений, развитие
грубых деформаций являются главными причинами плохих функциональных исходов
лечения этой патологии.

В
современной литературе крайне скупо изложены сведения о патогенезе
субфасциальных ожогов IV степени, клинических проявлениях и методах их ранней
диагностики. Отсутствует единая международная классификация ожоговых ран по
глубине поражения, а в существующих зарубежных – субфасциальные поражения
вообще не предусмотрены. Не обобщены имеющиеся разрозненные публикации,
касающиеся вопросов хирургического лечения больных с ожогами IV степени. В
отечественных и зарубежных монографиях и руководствах по ожогам субфасциальным
поражениям, то есть наиболее тяжелым и неблагоприятным с точки зрения
клинического течения и прогноза, уделяется весьма скромное место, а зачастую
они рассматриваются вместе с глубокими дермальными ожогами, несмотря на наличие
принципиальных различий. Одобрение Конгрессом хирургов Украины (Донецк, 1998),
разработанной одним из авторов настоящей работы, новой классификации ожогов, в
которой выделены субфасциальные поражения IV степени, направлено на привлечение
внимания хирургов к этой патологии и будет способствовать решению проблемы
эффективного лечения таких пострадавших [73].

Неблагоприятные
исходы лечения субфасциальных ожогов во многом определяются широко применяемой
до сих пор тактикой лечения пострадавших, заключающейся в этапных некрэктомиях,
остеонекрэктомиях, подготовке гранулирующих ран и закрытии их путем свободной
пересадки кожи. Обнаженные и лишенные питания извне сухожилия, кости, суставы,
постепенно омертвевают, развиваются тендовагиниты, остеонекроз, артриты,
остеомиелиты, зачастую приводящие к необратимой утрате функции или ампутации
конечности. Такая тактика в настоящее время должна считаться нерациональной и
порочной [ 39, 41, 153 ].

Ранние
хирургические вмешательства, несомненно, становятся методом выбора при ожогах
III и особенно IV степени, однако в Украине они пока, к сожалению, не получили
должного внедрения.

Предотвращение
угрозы гибели глубоких анатомических структур, возможности сохранения и
восстановления их функциональной полноценности несомненно зависят от раннего
закрытия ран одним из методов пластики полноценным покровом тканей, позволяющим
восстановить кровообращение в пораженной зоне. За последние годы появилось
значительное количество сообщений о применении пересадок комплексов тканей при
лечении глубоких ожоговых и травматических повреждений [2, 9, 18, 25, 124,
125, 148 ]. Микрососудистые пластические операции при ожогах и их последствиях
выполняются в настоящее время в Украине только в специализированных центрах
Киева и Донецка [16, 25, 32, 34, 35, 49]. Это связано,
по нашему мнению, с недостатком подготовленных специалистов, соответствующего
оборудования и материального обеспечения ожоговых центров страны.

Клинико-экспериментальному
обоснованию нового направления — раннего хирургического, в том числе и
восстановительного, лечения субфасциальных ожогов и посвящена наша книга.

В
основу данной работы положен многолетний опыт авторов по лечению пострадавших
от глубоких ожогов, в частности обобщены и анализированы наблюдения за 326 пострадавшими
с субфасциальными ожогами, которые проходили лечение в Донецком ожоговом центре
института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины. Клинические,
инструментальные, лабораторные и экспериментальные исследования выполнялись в
отделах и лабораториях института, на кафедрах Донецкого государственного
медицинского университета им. М.Горького, в областном диагностическом центре.

Активное
участие в написании и составлении книги приняли научные сотрудники института —
к.м.н. Самойленко Г.Е.и Солошенко В.В.

Авторский
коллектив выражает надежду, что его скромный труд будет полезен широкому кругу
специалистов, оказывающих помощь пострадавшим от термических поражений, и будет
способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой и многочисленной категории
больных.

ГЛАВА 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВЫХ РАН ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ

Опубликованные в литературе около 30 вариантов
классификации ожоговых ран, разделяемых по глубине поражения тканей двумя —
шестью степенями ожогов, свидетельствуют о несовершенстве такого деления до
нынешнего времени. Наиболее проста и долговечна классификация, в которой ожоги
делят на поверхностные и глубокие [Jackson D., 1953], называя эту
классификацию хирургической и предлагая ее в качестве международной [63].
Существуют и так называемые «прогностические» классификации, в
которых предлагается использовать кроме глубины ожогов и клинические критерии
для прогноза выживаемости [84], или делить ожоги на «образующие
рубцы» и «не образующие рубцов» [37]. Во многих  странах Западной
Европы и в США в настоящее время применяется 3-степенная классификация [ 83, 84,
124, 127,142 ]: I степень — поверхностные ожоги; II степень — частично глубокие
ожоги; III степень — глубокие дермальные ожоги.

Известно, что на территории бывшего СССР более 30 лет
просуществовала классификация ожогов, принятая по предложению А.А. Вишневского
27 съездом хирургов СССР (Москва, 23-28 мая 1960 г.): ожоги I степени — эритема
кожи; ожоги II степени — образование пузырей; IIIА степени — неполный некроз
кожи; IIIБ степени — тотальный некроз всех слоев кожи; IV степени — нек­роз
кожи и глубжележащих тканей [22]. Основным достоинством классификации ожоговых
ран, принятой 27 съездом хирургов СССР, по нашему мнению, является тот факт,
что она стала единой на огромной территории бывшего Советского Союза до 1991
года. И сейчас, 9 лет спустя, она действует во многих странах СНГ, в том числе
на Украине. На этой классификации воспитаны несколько поколений хирургов,
комбустиологов, травматологов, реаниматологов и врачей других специальностей.
Однако, можно с уверенностью сказать, что эта классификация, которую некоторые
авторы называют четырехстепенной [44,56], другие — пятистепенной [62], далека
от совершенства. Ее разработчики считали наиболее приемлемым «деление ожогов
на 4 степени и 5 групп». Суть этой классификации, по мнению авторов,
заключалась в разделении ожогов III степени на 2 группы — «А» и
«Б», что оправдывалось принципиально различным течением процессов
заживления ран. Вероятно, по этим же мотивам Derganz еще в 1953 году в своей
классификации, не отличающейся в принципе от классификации 27 съезда хирургов
СССР, предложил разделить вторую степень ожогов на 2 подгруппы: поверхностные —
IIА, и глубокие — IIВ [97]. Эта классификация используется в Югославии до нынешнего
времени [111], а её модификация — в Германии и Франции. Использование
буквенного обозначения в сочетании с цифровым для определения степени ожога
несомненно вносит путаницу при оформлении документации. Такое обозначение можно
встретить не только в историях болезни, где врачи зачастую неправильно пишут
«IIIА», «3Б», или «IIIВ» степень ожога, но и в
некоторых монографиях [44 и др.]. Буквенное, не латинское, обозначение степени
ожога не оправдано еще и потому, что такая классификация никогда не сможет стать
международной [63]. Одним из основных недостатков московской классификации
является и то обстоятельство, что она была предложена сугубо для термических
ожогов. Не случайно вскоре появляется классификация электрических ожогов по
глубине, где выделено только 2 степени поражения — III и IV [В.И.Березнева,
1964] и химических ожогов, которые по глубине поражения разделяются на 4
степени [Орлов А.Н. и др, 1975] — без учета IIIА и IIIБ степеней. Естественно,
что механизмы возникновения и развития химических и электрических ожогов
отличаются от патогенеза и клиники термических поражений, но использование для
них разных классификаций по глубине — недопустимо, как с точки зрения
статистичecкого учета, экспертизы нетрудоспособности и судебномедицинского
освидетельствования, так и из методологических и дидактических соображений.

Можно говорить об особенностях клинического течения и
лечения ожоговых ран различной этиологии, но при определении глубины или
площади поражения необходимо, по нашему мнению, соблюдать единый принцип.

Несовершенство данной классификации проявляется и в том,
что она была построена по принципу, в соответствии с которым степень ожога
определялась глубиной омертвения только кожи. Т.Я. Арьев [6] оправдывает это
тем, что лишь у 1-2% пострадавших ожоги распространяются глубже подкожной
клетчатки. Однако, структура ожогового травматизма за прошедшие 35-40 лет
значительно изменилась в сторону утяжеления ожогов и увеличения удельного веса
глубоких поражений [151].

Следует отметить, что некоторые авторы, учитывая
особенности ожогов головы, предлагают классифицировать ожоги свода черепа в
зависимости от глубины и обширности поражения.

Так, Е. М. Дольников и Н. Е. Повстяной (1967) выделяют 3
клинических признака: 1) утрата только кожных покровов; 2) остеонекроз свода
черепа на площади до 1/3 его поверхности; 3) остеонекроз на площади свыше 1/3
поверхности свода черепа. Петриченко О.О с соавт. ( 1998) предлагают
классификацию таких ожогов, где по глубине выделяют 7 степеней; по площади — 4
градации (небольшие, ограниченные, распространенные и обширные ожоги); по
клиническому течению (ранние, поздние осложнения). По нашему мнению, такая
классификация слишком громоздкая и практического применения не найдет.
Вероятно, что в наиболее рациональной классификации ожоговых ран глубина
поражения тканей будет определяться объективно в линейных мерах [ 6,71,73].
Классификация станет общепринятой лишь при условии унификации критериев
диагноза: распространенности и глубины поражения. Таким образом, единой
классификации ожоговых ран по глубине поражения не существует. Но мы убеждены,
что при ее создании необходимо выделение IV степени ожогов, подразумевающей
субфасциальное поражение тканей.

Исходя из высказанных соображений, нами разработана и используется
классификация ожоговых ран по глубине поражения, одобренная на заседании секции
комбустиологов II конгресса хирургов Украины (Донецк 6-9 октября 1998 г.).
Предлагаемая классификация имеет анатомо-физиологическое обоснование, что
отражено в названии каждой степени    (Таблица 1.)

Таблица 1.

Сравнительная характеристика классификаций ожоговых ран по глубине
поражения.

Первую степень в предложенной классификации по глубине
поражения мы называем эпидермальным ожогом, тем самым объединив I и II степени
ожогов по классификации, принятой XXVII съездом хирургов СССР. Такое
объединение объясняется, прежде всего, однородными патофизиологическими
изменениями, поскольку при указанных степенях ожога доминирующим патологическим
процессом является серозный отек. Объединение I и II степеней ожога мы
предлагаем ещё и потому, что альтерация происходит в пределах одного
анатомического образования (эпидермиса) и обычно проявляется сочетающимися
клиническими признаками — гиперемией кожи, интерстициальным отеком и
образованием пузырей. Следует подчеркнуть, что пузыри, образующиеся сразу или
через некоторое время после травмы, при данной градации ожога небольшие,
ненапряженные и неразрушенные, наполнены жидким содержимым светло-желтого
цвета. Заживление таких ран наступает самостоятельно в течение 5-12 дней и
всегда — без образования рубцов.

Вторую степень предлагаемой классификации ожоговых
ран мы называем дермальным поверхностным ожогом. Он соответствует по глубине
ожогy III А степени в прежней ныне классификации. При этой степени ожога также
довольно часто образуются пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы),
обширные, напряженные или вскрывшиеся. При полной отслойке рогового слоя
эпидермиса формируется тонкий некротический струп, обычно светло-желтого,
светло-коричневого или серого цвета, в зависимости от этиологического фактора
ожога и характера некроза. Некротический струп при поверхностном дермальном
ожоге образуется в пределах дермы, a зонa парaнекроза — в подкожно-жировой
клетчатке. Характерно, что при второй и последующих степенях ожога преобладают
некротические процессы течения ожоговых ран.

При неадекватном лечении ожоги II степени могут
углубляться за счет невосстановленной микроциркуляции в зоне парaнекроза и
трансформироваться в ожоги III степени.

Третья степень в предлагаемой классификации ожоговых ран
называется дермальным глубоким ожогом и соответствует III Б степени сравниваемой
классификации: «тотальный некроз кожи во всю толщину». С нашей точки
зрения, к ожогам III степени долж­ны относиься поражения тканей вплоть до
поверхностной фасции. При этом мы руководствуемся тем, что кожа, ее придатки и
под­кожножировая клетчатка должны рассматриваться как единое ана­томическое
образование не только в норме, но и при ожогах. Из­быточное развитие
подкожно-жирового слоя, предохраняющего глубжележащие ткани от повреждения, при
глубоких ожогах может стать вариантом не только анатомической, но и
хирургической патологии. Если дном раны после тангенциальной некрэктомии при
ожоге III степени остается жировая клетчатка, то лучшим исходом операции может
быть ее высыхание формированием вторичного некроза и повторной некрэкто­мией, а
в худшем случае развивается гнойный целлюлит. Поэтому при термических
поражениях у тучных пациентов фасциальная некрэктомия, на наш взгляд, должна
быть операцией выбора как при ограниченных, так и при обширных ожогах III
степени.

Четвертая степень предлагаемой классификации оценивается
как субфасциальный ожог. Имеется в виду повреждение и / или обнажение тканей,
расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия,
сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов
связана с быстро развивающимися вторичными изменениями в тканях из-за
субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза или даже повреждением
внутренних органов. Все это требует неотложных хирургических вмешательств.

Таким образом, в предложенной классификации ожогов по
глубине поражения учтены развивающиеся патофизиологические процессы и
анатомические взаимоотношения тканей, что позволяет объективизировать клинику,
тактику и прогноз травмы. На основании этих признаков составлена
дифференциально-диагностическая таблица (табл.2.), которая может быть
использована для обучения студентов и врачей.

содержание   .. 

1 
2 

3   ..