Карта вызова ушиб головы

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).

Учесть возраст пациента.

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:

угнетение сознания;
острую кровопотерю и травматический шок;
острую дыхательную недостаточность;
дополнительные повреждения.

Определить:

степень нарушения сознания по шкале Глазго;
качество дыхания;
объём кровопотери;
мышечный тонус конечностей;
уровень нарушения чувствительности;
величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
менингеальные симптомы;
целостность кожных покровов и костей черепа.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:

наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
головная боль, потеря сознания;
ликворея из носа, уха/ушей.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.

Сообщить через фельдшера ППВ:

в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
в РОВД.

Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:

I степень – лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
II степень – средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
III степень – тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
IV степень – запредельная кома.

Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:

Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

устранение травматического шока и острой кровопотери;
стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

На рану наложить асептическую повязку.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.

Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.

Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.

Специализированная бригада СМП

ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.

Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.

При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):

р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):

р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:

Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.

Контроль АД, ЧСС через 5 мин.

Не вводить р-р глюкозы 5 %!

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.

При рвоте:

Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.

Нейропротекция:

Сульфат магния 25 % – 5-10 мл в/в медленно.
Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл.
Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.

Выполнить адекватное обезболивание.

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Категории МКБ:
Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области (S00.2), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Поверхностная травма волосистой части головы (S00.0), Поверхностная травма головы неуточненной локализации (S00.9), Поверхностная травма губы и полости рта (S00.5), Поверхностная травма других частей головы (S00.8), Поверхностная травма носа (S00.3), Поверхностная травма уха (S00.4)

Разделы медицины:
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Поверхностная травма головы – это повреждение волосистой части головы, без повреждений кожных покровов и отсутствие неврологической симптоматики.

Название протокола: Поверхностная травма головы.

Код протокола:

Код(ы) по МКБ – 10:
S00.0 Поверхностная травма волосистой части головы
S00.2 Поверхностные травмы века и окологлазничной области;
S00.3 Поверхностная травма носа;
S00.4 Поверхностная травма уха;
S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта;
S00.7 Множественные поверхностные травмы головы;
S00.8 Поверхностная травма других частей головы;
S00.9 Поверхностная травма головы неуточненной локализации.

Сокращения, используемые в протоколе:

АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
с уменьшенным содержанием антигена;
в/м — внутримышечно;
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека;
мг — миллиграмм;
УЗИ — ультразвуковое исследование;
ЧМТ — черепно – мозговая травма.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, врачи общей практики, терапевты.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Клиническая классификация [6]:
По характеру повреждений:
·               подкожные гематомы;
·               ссадины.
По локализации:
·               поверхностные травмы века и окологлазничной области;
·               поверхностная травма носа;
·               поверхностная травма губы и полости рта;
·               поверхностная травма уха;
·               множественные поверхностные травмы головы;
·               поверхностная травма других частей головы;
·               поверхностная травма головы неуточненной локализации.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               рентгенография черепа в 2 проекциях [12] (УД – В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               общий анализ крови;
·               рентгенография костей носа;
·               рентгенография скуловых костей.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне), при обращении в травматологический пункт
·               рентгенография черепа в 2 проекциях[12] (УД – В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне), при обращении в травматологический пункт:
·               общий анализ крови;
·               рентгенография костей носа;
·               рентгенография скуловых костей.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
жалобы и анамнез[13] (УД – В):
·               указание на факт получения травмы;
·               наличие закрытых поверхностных повреждений мягких тканей головы [3];
·               отсутствие клинических данных за ЧМТ.
физикальное обследование[13] (УД – В):
общий осмотр:
·               оценка локализации и площади повреждения;
·               оценка цвета гематомы;
пальпация:
·               болезненность в области повреждения;
·               наличие флюктуации;
·               напряженность подкожной гематомы.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез[13] (УД – В):
·               указание на факт получения травмы;
·               наличие закрытых поверхностных повреждений мягких тканей головы [3].
·               отсутствие клинических данных за ЧМТ.

Физикальное обследование[13] (УД – В):
общий осмотр:
·               оценка локализации и площади повреждения;
·               оценка цвета гематомы;
пальпация:
·               болезненность в области повреждения;
·               наличие флюктуации;
·               напряженность подкожной гематомы.

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови – без изменений или признаки анемии легкой степени, незначительный лейкоцитоз.

Инструментальные исследования:
·               рентгенография черепа в 2 проекциях – отсутствие повреждений костей свода черепа[12] (УД – В).

Показания для консультации узких специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз[13] (УД – В):

ЧМТ	Травма со значимым механизмом, с расстройством сознания, общемозговой и очаговой симптоматикой, травматические изменения при рентгенографии костей черепа.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
Снижение системных проявлений воспалительной реакции [6].

Тактика лечения:
·               при подкожных гематомах – наложение тугой бинтовой повязки, локальная гипотермия в первые сутки;
·               при наличии напряженной подкожной гематомы показано вскрытие гематомы под местным обезболиванием;

Немедикаментозное лечение:
Режим III – свободный;
Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Препараты для местной анестезии с целью вскрытия гематомы:
·               прокаин 0,5%, инфильтративно, однократно в дозе до 200мг,
или
·               лидокаина гидрохлорид 2% раствор для инъекций, инфильтративно, однократно в дозе до 200мг,

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне при
Препараты для местной анестезии с целью вскрытия гематомы:
·               прокаин 0,5% раствор для инъекций, инфильтративно, однократно в дозе до 200мг
или
·               лидокаина гидрохлорид 2% раствор для инъекций, инфильтративно, однократно в дозе до 200мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Вскрытие гематомы с последующим дренированием.
Показания:
·               напряженная подкожная гематома.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
нет.

Дальнейшее ведение: наблюдение и проведение лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.

Индикаторы эффективности лечения: [6]
·               стабилизация общего состояния;
·               регресс внешних проявлений травмы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лидокаин (Lidocaine)

Прокаин (Procaine)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для обращения в травматологический пункт: наличие видимых повреждений мягких тканей головы.

Профилактика

Профилактические мероприятия: нет.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола):
  1. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47.
  2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002;
  3. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546.
  4. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – СПб., 1995. – 44 с.
  5. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41.
  6. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001г.
  7. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г.
  8. «Руководство по ведению черепно-мозговой травмы ассоциации нейрохирургов Америки», 2010г.
  9. Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М.- «Хроническая субдуральная гематома», 2008г.
  10. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapure/- 2009. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42.
  11. Приказ № 744 МЗ РК от 20 октября 2004 года об утверждении санитарно-эпидемиологических правил и норм «Организация и профилактика прививок».
  12. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, Broderick DF, Brown DC, Douglas AC, McConnell CT Jr, Mechtler LL, Prall JA, Raksin PB, Roth CJ, Seidenwurm DJ, Smirniotopoulos JG, Waxman AD, Coley BD, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012. 14 p. [64 references]
  https://www.guideline.gov/content.aspx?id=37919&search=an open head wound.
  13. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Work Loss Data Institute. Head (trauma, headaches, etc., not including stress & mental disorders). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013 Nov 18. Variousp.https://www.guideline.gov/content.aspx?id=47581&search=head+injury#Section420.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Ибраев Ермек Омиртаевич – врач – нейрохирург отделения политравмы;
ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г. Астана;
2.Эбель Сергей Васильевич – КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница№1» врач – нейрохирург, заведующий отделением нейрохирургии.
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Пазылбеков Талгат Турарович – кандидат медицинских наук АО «Национальный центр нейрохирургии », врач – нейрохирург, медицинский директор.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник