Карта вызова ушиб головного мозга

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).

Учесть возраст пациента.

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:

угнетение сознания;
острую кровопотерю и травматический шок;
острую дыхательную недостаточность;
дополнительные повреждения.

Определить:

степень нарушения сознания по шкале Глазго;
качество дыхания;
объём кровопотери;
мышечный тонус конечностей;
уровень нарушения чувствительности;
величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
менингеальные симптомы;
целостность кожных покровов и костей черепа.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:

наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
головная боль, потеря сознания;
ликворея из носа, уха/ушей.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.

Сообщить через фельдшера ППВ:

в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
в РОВД.

Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:

I степень – лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
II степень – средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
III степень – тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
IV степень – запредельная кома.

Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:

Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

устранение травматического шока и острой кровопотери;
стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

На рану наложить асептическую повязку.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.

Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.

Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.

Специализированная бригада СМП

ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.

Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.

При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):

р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):

р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:

Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.

Контроль АД, ЧСС через 5 мин.

Не вводить р-р глюкозы 5 %!

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.

При рвоте:

Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.

Нейропротекция:

Сульфат магния 25 % – 5-10 мл в/в медленно.
Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл.
Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.

Выполнить адекватное обезболивание.

Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник

S02.0 Перелом свода черепа
S02.1 Перелом основания черепа

S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.9 Внутричерепная травма неуточненная

Общемозговые симптомы

Потеря сознания (оглушение,
сопор, кома).

Потеря памяти —
амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).

Головная боль. Головокружение. Неустойчивость
в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные
проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия
кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)

Очаговая симптоматика

Полушарные и краниобазальные признаки

Нарушения отсутствуют: сухожильные
рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в
конечностях сохранены.

Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез,
трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов
(сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства
(моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических
судорог в конечностях.

Менингеальные симптомы (поза «курка»,
светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная
боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и
рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и
Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если
присоединяется инфекция).

Стволовые симптомы

Нарушения отсутствуют: зрачки
равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы
сохранены.

Наличие очаговой симптоматики:

Верхнестволовой —
оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда
продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в
минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.; глазодвигательные расстройства:
симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и
горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный
тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп
(Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.

Нижнестволовой (бульбарный) синдром —
кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40
мм рт.ст. и ниже; зрачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко
нарушено; терморегуляция снижена.

Дислокационный симптом —
быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате
ущемления мозга.

Диффузное аксональное повреждение мозга —
результат воздействия на голову линейного или углового ускорения
(дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов,
соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное
состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность,
глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная
гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую
— вегетативное состояние.

——————————————————

S06.0. Сотрясение головного мозга

Вслед за травмой развиваются общемозговые
симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль,
тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, вегетативная
лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом
Манна-Гуревича.

ПОМОЩЬ:
Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной (при ДТП и
падении с высоты — обязательно; в остальных случаях, если есть подозрение на
травму шейного отдела позвоночника). Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При боли:
Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл
в/в.

При сочетании с переломами трубчатых костей
или костей таза:

Фентанил 0,05-0,1
мг в/в.

При наличии раны:

Обработка раны антисептиком, асептическая
повязка.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят
на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
————————————————-
УШИБ ГМ, В/ЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ; ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА; ТРАВМАТИЧЕСКОЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

S06.3 Ушиб головного мозга, внутричерепное
кровоизлияние

I степень. Потеря
сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания – выраженные
общемозговые симптомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки.
Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций нет.

II степень. Время
выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. Умеренно выраженные
расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в виде брадикардии,
тахипноэ, повышения АД, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящие. По
возвращении сознания отмечают амнезию, интенсивную головную боль, многократную
рвоту. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики.
Отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес., выраженные
менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа,
во всех случаях — значительное субарахноидальное кровоизлияние.

III степень. Потеря
сознания после травмы — от нескольких часов до нескольких недель. Состояние
крайне тяжёлое. Изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), артериальная
гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Плавающие движения
глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз,
нарушение глотания. Выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей
с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы – ригидность
затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзиньски. Ушиб
головного мозга III степени, как правило, сопровождается переломами свода и
основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

S02.1 Перелом основания черепа (свод и
основание)

Передняя черепная ямка –
кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение
ликвора с примесью крови из носовых ходов. (Травматические «очки» проявляются
через 12-24 ч и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска
кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация
безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия — раны, ссадины,
травмы глаза.)

Экзофтальм (кровоизлияние в
ретробульбарную клетчатку) и подкожная эмфизема при повреждении воздухоносных
полостей.

Средняя черепная ямка –
кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.

Задняя черепная ямка –
тяжёлые бульбарные расстройства (повреждение ствола мозга) и кровоподтёки в
подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при
переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с
момента травмы.

S06.6 Травматическое субарахноидальное
кровоизлияние

Утрата сознания после травмы зачастую
сменяется оглушенностью, дезориентацией, психомоторным возбуждением. Ретро- и
антероградная амнезия. Через 6-12 часов развивается менингеальный синдром:
сильная головная боль в затылочной и лобной области; боль в глазных яблоках и
шее; тошнота, многократная рвота; ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига и Брудзиньски; синдром нарастает, достигая пика к 7-8 суткам;
судорожный синдром. Позднее — синдром вклинения.

ПОМОЩЬ:

Иммобилизация шейного отдела позвоночника
воротниковой шиной (при ДТП и падении с высоты — обязательно; в остальных
случаях — при подозрении на травму шейного отд. позвоночника). Пульсоксиметрия.
Ингаляция кислорода. Холод на голову (лед или криопакеты). Энцефалография
(для неврологических бригад).

Катетеризация вены.

Мексидол 250 мг в/в (старше 18 лет).
При психомоторном возбуждении:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг (0,2-0,5
мг/кг) в/в

При многократной рвоте:
Придать больному положение на боку.
Метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) (детям — 0,5
мг/кг; с 6 лет по 1 мл (5 мг)) в/м или в/в.

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 10-20
мг в/в
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в (повторно
через каждые 10 минут);

Тиопентал натрия* 200-400
мг в/в.

При быстро прогрессирующем угнетении
сознания; при выраженных расстройствах дыхания (у детей – ОДН I-IV
ст.):

Атропин 0,5
— 1 мг в/венно (по показаниям).

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится
при уровне сознания >4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):

Мидазолам* 5
мг в/в и Фентанил 0,05
— 0,1 мг в/в или

Диазепам 10
— 20 мг в/в и Фентанил 0,05
— 0,1 мг в/в.

При коме:

Мидазолам* 5
мг в/венно или Диазепам 10
мг в/венно

Санация верхних дыхательных путей. Интубация
трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ.

При нарастающем дислокационном синдроме:

Придать положение с приподнятым изголовьем до 30
градусов.

При недостаточном эффекте:

ИВЛ
в режиме гипервентиляции.

При снижении САД менее 100 мм рт
ст. У детей – при снижении САД до 20% от обычных цифр АД:

Натрия хлорид 0,9%
— 250 мл в/в струйно (20 мл/кг/час);

При недостаточном эффекте:

Допамин 5-15
мг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналина
агетан) 16 мг или в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в
капельно 0,5-5 мкг/кг/мин (для реаним. бригад в центральный венозный катетер).

Натрия хлорид 0,9%
— в/в; ГЭК 6%- в/в струйно.

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной
конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в
ОКМП.

—————————-

* для бригад АиР.

Источник

В ходе стажировки было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы — 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения — 2 человека, с гипогликемической комой — 2 человека, с гипергликемической комой — 1 человек. Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии приведены в таблице 3.8.

Таблица 3.8

Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии

Вид комы	Количество случаев	Пол	Возраст
Кома при ЧМТ	2	Мужской	24 года
Мужской	55 лет
Кома при ОНМК	2	Мужской	83 года
Женский	70 лет
Гипогликемическая кома	2	Женский	78 лет
Женский	82 года
Гипергликемическая кома	1	Женский	71 год

Ниже приведено описание карт вызовов к данным больным.

Больной Н. Мужчина 55 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов матери больной пил больше месяца, последний раз 5 дней назад. Последние дни постоянно падает, несколько раз ударялся головой об косяк двери. Жаловался на шум в голове, головокружение, головную боль, тошноту. Была трехкратная рвота съеденной пищей, облегчение не приносила. Три часа находиться в бессознательном состоянии.

В анамнезе частые запои.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 баллов — кома I степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий затянувшийся порез 3×0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 170/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, терапевтом. Направлен в нейрохирургическое отделение.

Больной А. Мужчина 24 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Обнаружен сотрудниками милиции, лежащим на тропинке на левом боку в позе «эмбриона».

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 5 баллов — кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз, сухие.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта.

Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться на тропинке в бессознательном состоянии. Лежит на левом боку с притянутыми конечностями. В области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови. На нашатырный спирт не реагирует. Видимых насильственных повреждений не выявлено. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг внутримышечно. Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, направлен в нейрохирургическое отделение.

В первом случае у больного присутствовали жалобы (шум в голове, головокружение, головная боль, тошнота) характерные для сотрясения головного мозга, что не исключает так же и сдавление головного мозга, так как в анамнезе указаны неоднократные падения и удары головой. Трехкратная рвота говорит в пользу ушиба или сдавления головного мозга.

В объективном статусе нет противоречивых данных, как за сотрясение головного мозга, так и его сдавление. Однако отсутствие очаговой неврологической симптоматики заставляет засомневаться в сдавление головного мозга. Но, не смотря на это, исключать данную патологию нельзя. В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб, и нет объективных изменений. В нашем случае больной без сознания около 3 часов, возможно, что клинически очаговая симптоматика еще не проявилась.

В лекарственной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался. Оказанная помощь: госпитализация, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.

Вышеописанное совпадает с литературными данными.

Во втором случае больной обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Собрать анамнез не у кого. По объективным данным сделано заключение: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. В пользу сотрясения говорит то, что при осмотре в области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови, зрачки расширены. Тяжесть состояния больного говорит в пользу сдавления головного мозга (смотреть объективный статус).

Вышеописанное совпадает с литературными данными.

Больная В. Женщина 70 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов квартирантов больная примерно 2 часа назад внезапно упала и ударилась головой, в сознание не приходит, только хрипит. Бывает высокое давление, головокружение.

Принимает цинаризин, супрастин.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 6 баллов — кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа жесткое, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra < sinistra 3×5 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная, нистагм. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий кровоточащий порез 2×0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Левосторонний гемипарез, положительный симптом Бабинского слева, ротация стопы наружу на пораженной стороне, сглаженность носогубной складки, щека «парусит» слева. Непроизвольное мочеиспускание.

Артериальное давление 180/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений 24 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт. Левосторонний гемипарез. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Введен раствор магния сульфата 25% 10 мл на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирована, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.

Больной Н. Мужчина 83 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов дочери 3 дня назад начала нарушаться речь, изменилось поведение. Сегодня с утра повысилась температура до 39,9 градусов, в обед обнаружен без сознания.

В анамнезе ОНМК в 2005 году, страдал энцефалопатией.

Общее состояние крайне тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 4 балла — кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажные.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, аритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково, чувствительность снижена. Менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует.

Артериальное давление 80/60 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 40,3 градусов.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт.

Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирован, лежа на носилках, в неврологическое отделение.

В первом случае поставлен диагноз: ОНМК, геморрагический инсульт. Диагноз был поставлен на основании анамнеза и объективных данных (смотреть объективный статус). Так же поставлен диагноз: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга под вопросом, так как нельзя не учитывать тот факт, что больная упала и ударилась головой. Разрыв сосуда, возможно, произошел за счет высокого давления, а возможно, из-за того, что больная упала, и на фоне высокого давления произошел разрыв сосуда. Факт того, что разрыв сосуда произошел и идет нарастание очаговой неврологической симптоматики дает нам право поставить данный диагноз.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Во втором случае в поставленном диагнозе сомневаться приходиться меньше, так как у больного в анамнезе присутствует ОНМК. И на основании анамнеза и объективных данных, учитывая тот факт, что менингеальной симптоматики нет, а очаговая симптоматика выражена не ярко и одинаково с обеих сторон поставлен диагноз: ОНМК, ишемический инсульт.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Больная В. Женщина 78 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали 03.

В анамнезе сахарный диабет, ОНМК.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла — кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тремор пальцев рук. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 1,6 ммоль/л.

Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома.

Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 20 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

Больная А. Женщина 82 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов сына страдает сахарным диабетом с 2000 года. Делает инъекции инсулина 8ЕД каждый день в 19.00. Неоднократно было состояние гипогликемической комы. На дому делают инъекции фуросемида по назначению участкового врача.

В анамнезе сахарный диабет, ИБС.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3×3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц повышен с обеих сторон одинаково. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Непроизвольное мочеиспускание. Сахар крови 1,9 ммоль/л.

Артериальное давление 150/40 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 72 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома.

Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 60 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

В первом и во втором случае мы наблюдаем стандартную клиническую картину гипогликемической комы. Возможность в наше время на вызове сделать глюкотест, а также собрать достаточный анамнез заставляет нас не сомневаться в поставленном диагнозе.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Больная О. Женщина 71 года.

Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов родственников в четверг выписана из стационара. Сахарный диабет, стадия декомпенсации.

В анамнезе сахарный диабет.

Общее состояние терминальное. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 3 балла — кома III степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, поверхностное, ритмичное, при аускультации слева, справа ослабленное, хрипов, одышки нет.

Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, аритмичные, шумов нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 4×4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц снижен с обеих сторон одинаково. Тургор кожи понижен. Запах ацетона изо рта. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 33,3 ммоль/л.

Артериальное давление 70/30 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 84 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,9 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, стадия декомпенсации, гипергликемическая кома.

Оказанная помощь: Введен раствор преднизолона 90 мг внутримышечно. После консультации с дежурным врачом сделан раствор инсулина 4ЕД подкожно. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

Нет сомнений в постановки данного диагноза, учитывая анамнез, объективный статус, а так же показатель глюкозы крови. В стационаре больной поставлен диагноз: сахарный диабет, стадия декомпенсации. По приезду скорой помощи больная в терминальном состоянии, была проведена симптоматическая терапия, после чего больная оставлена дома.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Источник