Этиология и патогенез привычных вывихов в суставе внчс

1. Этиология и патогенез. Причиной возникновения привычных вывихов и подвывихов являются функциональные моменты: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков моляров, при макротравме, ошибках протезирования, грубых манипуляциях во время удаления нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, при коклюше, скарлатине, при криках во время родов. Они встречаются и при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе.

Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и расслабления их.

Клиника. Ведущим симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими в виде громкого хлопка, б) больной ощущает щелканье, неслышимое окружающими, т.е. глухое щелканье, в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его. Щелканье бывает в начале, в середине и полном раскрывании рта. Щелканье в ВНЧС может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти. Может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону артрогенного (при одностороннем вывихе) и миогенного (при одностороннем спазме латеральной крыловидной мышцы) происхождения.

Зигзагообразные движения наблюдаются у лиц с асинхронным привычным вывихом нижней челюсти. При вывихивании одной суставной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой суставной головки нижняя челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.

Другим симптомом является боль различного характера и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во время широкого открывания рта. Нередко наблюдаются сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи, заушную область. Боль чаще локальная. В момент вывиха суставной мениск сдавливается между головкой и передним скатом суставного бугорка. Боль может возникнуть и в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться тригерные или “курковые зоны” и тогда возникают отраженные боли. Например, по R.J. Freesse (1959) курковая зона собственно жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, курковая зона двубрюшной – в язык, а латеральной крыловидной мышцы – в горло. Нередко боль в суставе возникает при одностороннем типе жевания, при функциональных перегрузках.

При пальпации височно-нижнечелюстных суставов впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных головок.

Диагностика. На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе находится несколько кпереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, поверхности ровные, гладкие.

На основе данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии выявлено различное положение мениска ВНЧС в суставной ямке в момент вывиха: верхнее (норма), переднее, медиальное, латеральное, переднемедиальное, переднелатеральное и заднее (рис.17).

Рис.17.  Положения мениска ВНЧС на магнитно-резонансных томограммах.

Ортопедическое лечение привычных

вывихов и подвывихов нижней челюсти.

Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти заключается в иммобилизации челюсти на более или менне длительный срок после вправлениявывиха; в создании препятствия для широкого открывания рта и, таким образом, исключении возможности повторения вывиха; в укреплении мышечно-связочного аппарата сустава. Для лечения привычных вывихов и подвывихов нижней челясти, дисфункциональных синдромов, привычного вывиха внутрисуставного мениска ВНЧС применяют несъёмную ограничивающую шину ( рис. 18).

Ограничивающий аппарат фиксируется на двух ортодонтических спаянных коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Данная конструкция во-первых, ограничивает движения нижней челюсти в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной); во-вторых ограничивая функцию, сохраняет движения, необходимые суставу и мышцам для поддержания их нормального кровообращения; в-третьих, не причиняла бы боли и не вызывала бы грубых нарушений внешнего вида больного. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. За это время устраняются все патологические симптомы в суставах, укрепляется мышечно-связочный аппарат, восстанавливается синхронность сокращения парных жевательных мышц. По клиническим показаниям назначается физиотерапевтическое лечение:

5% р-р йодистого калия

10% р-р салицилового натрия

медицинская желчь

фонофорез с индометациновой мазью

Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС

Вывих мениска ВНЧС является самостоятельным заболеванием. По сравнению с другими заболеваниями ВНЧС встречается значительно реже.

Этиология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и вывих мениска могут возникать сочетанно, в результате ушибов или ударов в область нижней челюсти и сустава; при грубых стоматологических манипуляциях во время лечения верхних или удаления нижних жевательных зубов в связи с чрезмерным перерастяжением мышечно-связочного аппарата суставов. При ошибках протезирования возникла микротравма суставных поверхностей, особенно при определении центральной окклюзии; при не стёршихся молочных клыках, когда неравномерная, повышенная стираемость зубов приводила к преждевременному контакту на отдельных буграх, скользящему сдвигу и необычным движениям нижней челюсти. Всё это вызывало повышенный износ хрящевых поверхностей элементов ВНЧС, вплоть до перфорации внутрисуставного мениска.

Важным патогенетическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС являлась дискоординация в одномоментном сокращении одноименных жевательных мышц и их спазматическое сокращение. Большое значение в этом механизме придавалось спазму латеральной крыловидной мышцы, особенно её верхней головки. Повышенная активность этой мышцы и спазматическое сокращение приводили к болевому синдрому, а по мере развития – к патологическим процессам (смещение мениска ВНЧС, растяжение капсулы, возникновение суставных шумов).

Из анамнеза заболевания пациентов с легковправимым вывихом мениска ВНЧС выясняется, что первоначальным симптомом было щелканье в височно-нижнечелюстном суставе. Щелканье возникало при широком открывании полости рта, в начале закрывания рта при приеме пищи и в момент закрывания рта.

Механизм возникновения щелканья в височно-нижнечелюстном суставе объяснялся тем, что у больных с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти, вследствие перерастяжения мышечно-связочного аппарата ВНЧС, чрезмерной подвижности мениска ВНЧС при открывании рта теряется прочная связь внутрисуставного мениска с суставной головкой нижней челюсти. В момент открывания рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, выходит из суставной ямки и тянет за собой мениск. В свою очередь мениск ВНЧС, изгибается и выйдя за суставной бугорок вновь выпрямляется, издавая щелкающий звук. В момент начала закрытия рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, заходит в суставную ямку и вновь тянет за собой мениск ВНЧС, который, изгибаясь, попадает в суставную ямку и при выпрямлении издает щелчок. При одностороннем вывихе нижней челюсти больные жалуются на щелканье в здоровом ВНЧС. Это объясняется тем, что при чрезмерной экскурсии головки нижней челюсти на стороне вывиха, противоположная головка нижней челюсти производит вращение в горизонтальной плоскости, при котором мениск височно-нижнечелюстного сустава, изгибаясь, издает щелкающий звук.

При снижающемся прикусе и дистальном сдвиге нижней челюсти щелканье возникает в момент смыкания челюстей и было глухим. Это объясняется тем, что при дистальном сдвиге нижней челюсти заднее брюшко мениска ВНЧС остается в суставной впадине, а головка нижней челюсти перескакивая через утолщенный край заднего брюшка мениска ВНЧС и изгибая его издает глухое щелканье.

Боль в височно-нижнечелюстном суставе, как правило, возникает в поздние сроки. При наличии невралгических болей с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область и область шеи следует дифференцировать артрогенные невралгические боли и невралгию тройничного нерва, артериит ухо-височного нерва, пульпит и обострение хронического периодонтита моляров верхней челюсти.

При дисфункциях происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата и разрыв мениско-кондилярных связок. Чрезмерно подвижный мениск ВНЧС легко смещается с поверхности головки нижней челюсти и заклиниваясь между костными элементами сустава приводил к блокированию движений нижней челюсти. Наблюдается блокирование кратковременное, при котором мениск ВНЧС легковправим, и длительное, при котором мениск ВНЧС трудновправим. Больному требуется несколько часов для самостоятельного вправления вывихнутого мениска. При запущенных случаях, больной не может самостоятельно открыть рот, так как вывихнутый в необычном положении мениск ВНЧС срастается с элементами сустава, и формируется невправимый или застарелый вывих мениска ВНЧС.

Все пациенты с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления вывихнутого мениска ВНЧС в нормальное положение. Большинство больных надавливают пальцами на область сустава, а другой рукой смещают нижнюю челюсть в разные стороны до возникновения легкости и свободы движений в суставе. Другие пациенты, упираясь пальцами в область резцов верхней и нижней челюсти, насильственно раскрывают рот до возникновения громкого щелчка и свободы движений. У некоторых больных вывихнутый мениск ВНЧС самостоятельно вправляется в нормальное положение при разговоре или приеме пищи. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щелканьем в суставе. Неоднократные вывихи, боль и щелканье изнуряют больных и отрицательно влияют на их психику. 

Основными этиологическими факторами возникновения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС являются: длительное течение патологии в височно-нижнечелюстном суставе; ошибки протезирования; снижающийся прикус; деформации прикуса; травма (удар, ушиб); грубые стоматологические манипуляции: при удалении нижних моляров, при лечении верхних моляров; прием твердой пищи; предшествующие общие инфекционные заболевания.

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов, встречающихся у человека.

Классификация вывихов височно-нижнечелюстного сустава

1. По механизму возникновения различают вывихи нижней челюсти травматические (острые) и привычные.

Острый травматический вывих нижней челюсти возникает в результате удара в область подбородка или тела челюсти, чрезмерного открывания рта во время крика, откусывания пищи, зевоте, удалении или лечении зубов, интубации трахеи. Предрасполагающими факторами для возникновения травматического вывиха являются: анатомо-физиологические особенности строения сустава, непрочность связочного аппарата сустава и суставной капсулы, несоответствие величины суставных поверхностей.

2. В зависимости от направления смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти вывихи нижней челюсти подразделяют на: передние, задние и боковые.

3. Вывихи могут быть одно- и двусторонними. Наиболее часто встречаются передние двусторонние травматические вывихи нижней челюсти за счет смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка с двух сторон. Реже встречаются односторонние передние травматические вывихи нижней челюсти. Следует особо отметить, что боковые вывихи головки мыщелкового отростка (обычно вовнутрь) наблюдаются, как правило, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Обычно острые травматические передние вывихи нижней челюсти, в отличие от острых вывихов в других суставах, редко сопровождаются разрывом связочного аппарата и капсулы ВНЧС. Это обусловлено тем, что капсула ВНЧС спереди более тонкая и легко растягивается. Сзади же она значительно утолщена. Однако при передних вывихах нижней челюсти имеет место растяжение капсулы ВНЧС, что в некоторых случаях может сопровождаться кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани. Задние и боковые вывихи головки мыщелкового отростка нижней челюсти во всех случаях сопровождаются разрывом капсулы ВНЧС и кровоизлиянием в полость сустава и окружающие мягкие ткани.

Клиническая картина вывихов височно-нижнечелюстного сустава

Острый травматический двусторонний передний вывих. Рот больного открыт и самостоятельно закрыть его он не может. Нижняя челюсть смещена книзу, движения ее невозможны. Речь больного невнятная, имеется обильное слюнотечение. При пальпации впереди козелка ушной раковины с двух сторон определяется западение, а головки мыщелковых отростков нижней челюсти пальпируются под скуловыми дугами. Выражен болевой синдром. Рентгенологически головки мыщелковых отростков нижней челюсти с двух сторон расположены впереди от суставных бугорков височной кости. Переломы костной ткани, как правило, не выявляются.

Острый травматический передний односторонний вывих. Возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо больного асимметрично за счет смещения подбородка книзу и в «здоровую» сторону. Рот больного полуоткрыт, речь невнятная. Клинико-рентгенологически определяется передний вывих суставной головки нижней челюсти с одной стороны.

Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и протекают очень тяжело, так как могут дополнительно сопровождаться переломами костей основания черепа и повреждением лицевого нерва. Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы.

Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает угроза дислокационной асфиксии. Рот больного закрыт, и открыть его он сам не может. Прикус дистальный. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода с одной или двух сторон. Выражен болевой синдром. Окончательный диагноз заднего вывиха нижней челюсти ставится на основании клинико-рентгенологического обследования больного.

Привычный вывих (подвывих) нижней челюсти возникает обычно в результате перерастяжения связочного аппарата и суставной капсулы ВНЧС. Он чаще встречается у девочек подросткового возраста и у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями строения ВНЧС у лиц женского пола (меньшая глубина суставной ямки, малая высота суставного бугорка, слабость связочного аппарата сустава и суставной капсулы). Однако привычный вывих нижней челюсти может развиться и у лиц мужского пола в результате неправильного лечения острого травматического вывиха. Обычно это связано с отсутствием или недостаточно длительной иммобилизацией нижней челюсти после вправления вывиха. Привычный вывих нижней челюсти, как правило, передний, одно- или двусторонний. Легко возникает при широком открывании рта, откусывании или жевании пищи, лечении зубов и др. Он обычно сопровождается такими симптомами, как хруст и щелканье в суставе, девиацией нижней челюсти, нередко болью в области ВНЧС и др.

Привычный вывих нижней челюсти легко вправляется самим больным без помощи врача. Во время его не происходит разрыва суставной капсулы и кровоизлияния в полость ВНЧС. Рентгенологически при привычном вывихе нижней челюсти часто не наблюдается полного смещения головки мыщелкового отростка кпереди от суставного бугорка. По этой причине его иногда называют подвывихом нижней челюсти.

Лечение вывихов височно-нижнечелюстного сустава

Лечение привычного вывиха нижней челюсти в детском и подростковом возрасте только консервативное, направленное на ограничение подвижности нижней челюсти и создания покоя в суставе. Используют ортодонтические и другие аппараты (шина Ядровой, аппарат Петросова и др.), ограничивающие открывание рта. При наличии клинико-рентгенологических признаков хронического артрита дополнительно проводят физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение. Лечение привычного переднего вывиха нижней челюсти у взрослых, помимо вышеизложенного, может предусматривать проведение оперативного вмешательства, направленного на ограничение открывания рта и (или) увеличение высоты суставного бугорка ВНЧС.

Вправление переднего вывиха  височно-нижнечелюстного сустава по методу Гиппократа

Показано при переднем двустороннем вывихе.

Методика:

1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная область имела прочную опору.

2. Врач становится лицом к больному.

3. Обернутые салфетками или полотенцем большие пальцы обеих рук врач устанавливает на жевательные поверхности коренных зубов. Остальными пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.

4. Производится движение челюсти вниз и назад.

5. Возвращение головок суставных отростков в суставные ямки сопровождается закрыванием рта.

6. Иммобилизация челюсти на 10-15 дней с помощью пращевидной повязки или шинирования. Исключение приема твердой пищи. Застарелый вывих может быть вправлен под общим обезболиванием.

Методика устранения заднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.

Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха  височно-нижнечелюстного сустава

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:

1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного – прогенический, а при переломе – прогнатический.

2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает значительных болевых ощущений.

3. При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.

4. При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти мож-но выявить его деформацию и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.

5. При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности голо-вок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.

6. Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся выви-хом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.

7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.