Экспандер для растяжения кожи

Для клинического применения доступно большое разнообразие тканевых расширителей (рис. 1). Эти расширители (эспандеры) могут иметь различную форму и размеры. Некоторые снабжены встроенным портом для раздувания, но для головы и шеи гораздо чаще желателен дистанционный порт для раздувания/вливания. 

Рис. 1. Примеры доступных силастиковых эспандеров с дистанционными инъекционными портами (из Swenson RW. Tissue expansion. В кн.: Papel ID, Nacklas NE (eds). Facial plastic and reconstructive surgery. St.Louis: Mosby, 1992:60. С разрешения.)

Дистанционный порт позволяет хирургу производить раздувание в стороне от важных структур или в областях, которые менее чувствительны и болезненны. Это может быть особенно важно у детей, которые не переносят инъекций в области лица. Часто порт для вливаний устанавливается в скальпе или в шее вне поля зрения пациента. 

Производители предоставляют шаблоны различных экспандеров (рис. 2). Они могут быть очень удобны при выборе соответствующего эспандера и помогают при предоперационных консультациях с пациентом. Необходимо отметить, что растягивание тканей может быть особенно тяжким для пациентов и их родственников. 

Рис. 2. Примеры шаблонов различных тканевых эспандеров для предоперационного планирования.

Для установки эспандера, последующего выделения и перемещения лоскута нужно много операций. Для накачивания эспандера и отслеживания процесса растягивания требуются неоднократные посещения хирурга. В некоторых обстоятельствах пациент или его родственники должны будут сами проводить болезненный процесс накачивания эспандера. К тому же последние фазы растягивания характеризуются очень сильно деформирующими выпуклостями над эспандерами, которые могут затруднить работу и общение с друзьями и семьей. Пациентов необходимо подробно информировать о процессе, ограничениях, преимуществах и потенциальных осложнениях растягивания. 

В выборе правильного размера и формы расширителя есть что-то от искусства, но существуют и формальные требования. На голове и шее чаще всего используются эспандеры прямоугольной, серповидной и овальной формы. Часто форма эспандера определяется типом и конфигурацией планируемого лоскута. Например, перемещаемый лоскут, планируемый для лба, лучше всего может быть растянут прямоугольным эспандером, тогда как поворотный лоскут из скальпа лучше всего растягивать баллоном полулунной формы. Также эспандер нужно выбирать таким образом, чтобы во время растягивания не оказывалось неблагоприятного воздействия на критические прилежащие структуры (например, веко, ухо).

Выбор правильного эспандера учитывает размер дефекта, доступность и расположение кожи донорского лоскута. Выбор соответствующего размера эспандера может быть труден, но нужно помнить, что после растягивания обычно бывает доступно меньше кожи для реконструкции, чем это рассчитывалось или ожидалось до операции. Для подсчета размера эспандера, требуемого при данном дефекте, было предложено много громоздких и обычно непригодных формул. 

Общим принципом выбора является то, что размер основания эспандера должен быть в 2,5-3 раза больше площади реконструируемой области. Sasaki в своей прекрасной работе по растягиванию тканей предложил следующие общие правила выбора и наполнения экспандера: наполнять эспандер до ширины в 2,0-2,5 раза больше ширины дефекта в плоских областях и в 2,5-3,0 раза больше ширины дефекта в изогнутых областях (табл. 1). Для некоторых дефектов это означало бы, что требуемый эспандер должен быть больше, чем доступные окружающие ткани. В этом случае может потребоваться установка двух или более эспандеров вокруг дефекта и растягивание нескольких лоскутов, перемещаемых на дефект. 

Когда выбран эспандер соответствующей формы и размера, производится первый этап его имплантации. Хирург должен тщательно разметить требуемые лоскуты, а также места расположения баллона-расширителя и порта для инъекций. Выбранный разрез должен отражать места расположения разрезов для формирования окончательного лоскута. Необходимо также тщательно определить важные нервные и сосудистые структуры, которые могут потребоваться для лоскута, так чтобы они не были повреждены при установке эспандера или в конечном лоскуте. Разрезы должны быть настолько скромными, насколько это возможно, и находиться настолько далеко от эспандера, насколько это доступно, чтобы минимизировать риск расхождения раны и обнажения эспандера. 

Глубина установки баллонов колеблется в зависимости от растягиваемой области. В скальпе они наиболее часто размещаются между сухожильным шлемом и надкостницей свода черепа. В области лба эспандер также устанавливается глубже лобной мышцы и над периостом. На щеке и шее эспандер обычно устанавливается в подкожной плоскости, чтобы избежать повреждения лицевого нерва, хотя возможна и установка под SMAS (под подкожную мышцу). По показаниям для доступа могут использоваться разрезы, как для подтяжки лица, или разрезы в складках кожи. 

Требуется широкое подсечение кармана, в который устанавливается эспандер. Карман для баллона должен быть достаточно велик для того, чтобы он разместился плоско, без складок и выпуклостей. Также должно быть выбрано подходящее место для расположения инъекционного порта и сделан карман для него. Большинство коммерчески доступных тканевых эспандеров поставляется с заранее прикрепленным на заданном расстоянии от баллона портом. Однако они могут быть, при необходимости, адаптированы хирургом путем удлинения или укорочения трубки, прикрепляющейся к баллону и порту. 

Многие хирурги накладывают нерассасывающиеся швы даже в глубоких слоях тканей, чтобы минимизировать риск раннего расхождения раны на ранних этапах наполнения эспандера. Небольшая подкачка баллона обычно делается непосредственно во время его введения, чтобы закрыть всякое мертвое пространство и обеспечить дополнительный гемостаз стенок кармана. Однако не должно быть никакого натяжения в ушитой ране. Обычно до начала последовательного наполнения эспандера проходит 2 недели. 

Наполнение баллона через инъекционный порт делается в стерильных условиях. Обычно вводится стерильный физиологический раствор один-два раза в неделю. Вводимый объем варьирует в зависимости от размера эспандера и от этапа процесса. Некоторые области лица более болезненно реагируют на расширение, чем другие, и, коли так, расширение должно происходить более медленно. Помимо этого, те области, где кожа тонка (например, щека, шея), должны также растягиваться медленнее, чтобы минимизировать риск разрыва эпителия и обнажения эспандера. Для инъекций удобна маленькая крыльчатая игла (23 G). 

Большинство инъекционных портов имеет сверху приподнятое, пальпируемое кольцо и усиленную внутреннюю поверхность, которая устойчива к проколам и минимизирует вероятность введения физиологического раствора в окружающие ткани. Если такое нежелательное введение произошло, следует просто дать раствору рассосаться, а затем продолжить обычный инъекционный процесс. В общем, нагнетание жидкости продолжается до тех пор, пока покрывающая кожа не натянется или пока пациент не почувствует дискомфорт. Если происходит побледнение покрывающей кожи, необходимо извлечь некоторое количество жидкости. 

В большинстве случаев для достижения наполнения требуется от 4 до 8 недель. Однако необходимо внимательно наблюдать этих пациентов и планировать расписание наполнения в соответствии со способностью растягиваемой ткани поддерживать процесс. Хирург должен также помочь пациенту перенести этот нередко болезненный и эмоциональный процесс. Часто облегчение пациентам приносит назначение мягких обезболивающих средств незадолго до запланированного этапа растягивания. Если получен адекватный объем ткани, можно начать окончательное выделение лоскута. 

При отделении лоскута могут быть важны некоторые технические моменты. Непосредственно перед удалением эспандера может быть полезно кратковременно перераздуть баллон. Это может дать некоторое быстрое растягивание лоскута, помочь отделить лоскут и разорвать часть капсулы вокруг эспандера. Некоторые авторы также рекомендуют частично или полностью иссекать капсулу во время формирования лоскута. 

Преимущество удаления капсулы заключается в том, что будет уменьшен объем лоскута и степень его последующей контрактуры. Это может быть особенно важно при реконструкции носа или уха, когда любая контрактура серьезно влияет на окончательный результат. По этим соображениям Burget и Menick никогда не применяют растягивание парамедиальных лобных лоскутов, используемых для реконструкции носа. Напротив, они пропагандируют формирование тонкого нерастянутого лоскута даже для тотальных реконструкций носа и ведут дефект лба к заживлению вторичным натяжением.

Опубликовал Константин Моканов