История болезни вывих локтевого сустава

Работа из раздела: «Медицина»

Паспортные данные.
1) Ф. И. О.
2) Час и дата поступления: 27.08.03.
3) Пол: мужской
4) Возраст: 18 лет
5) Место работы, профессия: студент Смоленского строительного колледжа.
6) Место жительства:

7) Семейное положение: холост.
8) Диагноз при поступлении: «Привычный вывих надколенника левого
коленного сустава».
9) Клинический диагноз: а) основной: « Привычный вывих надколенника
левого коленного сустава. Гемартроз».
б) осложнения: нет
в) сопутствующий: нет
10) Название операции: «Пункция левого коленного сустава».
11) Послеоперационные осложнения: нет
12) Дата выписки (окончания курации): 04.09.03

Анамнез данного заболевания.
1) Жалобы:
а) при поступлении: при поступлении больной жалуется на боль в
области левого коленного сустава, затруднение движения, отечность сустава.
б) на момент курации: больной жалуется на незначительную
болезненность в области левого коленного сустава.
2) Обстоятельства травмы: В 23часа 00мин 26.08.03 во дворе своего дома
подвернул левую голень, в результате чего надколенник выскочил наружу,
после чего колено начало сильно болеть и увеличилось в размере. В
поврежденном суставе пациент отмечает ограничение движения. 27.08.03
больной обратился за помощью в травмпункт, откуда был направлен в
травматологическое отделение КБСМП.
Из анамнеза данного заболевания выявлено, что вывихи надколенника левого
коленного сустава у этого пациента случаются ежегодно, часто сопровождаются
гемартрозом. Первый вывих был в 1999 году. Последнее обращение за
медицинской помощью, по поводу привычного вывиха надколенника левого
коленного сустава, гемартроз, у пациент было 22.06.03, когда он лечился в
травматологическом отделении КБСМП.

Анамнез жизни.
1) Перенесённые заболевания: пациент указывает на ОРВИ, ОРЗ, корь,
краснуху. Указаний на болезнь «Боткина» нет. Венерические заболевания у
себя отрицает Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.
2) Социально-бытовые условия: Больной живёт в благоустроенной двух
комнатной квартире вместе с матерью и отцом. Дом располагается в
жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больного
загрязнителей окружающей среды нет.
Правила личной гигиены больная соблюдает.
3) Пациент не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений
суррогатами алкоголя отрицает. Питанье полноценное как в качественном,
так и в количественном отношении.

Данные объективного исследования.
1) Общее состояние: Сознание ясное, положение активное, но ограничено
гипсовыми лонгетами, осанка правильная конституциональный тип телосложения
норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,
конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые
слизистые оболочки розовые. На левой нижней конечности наложены две
гипсовые лонгеты. Ось нижних конечностей сохранена. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя
на передней брюшной стенке уровне пупка около 2 см. Видимых отёков нет.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме
левого коленного сустава из-за гипсовой лонгеты, мягкие ткани вокруг них не
изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 181 см
Масса тела: 70 кг
Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой
СИСТЕМЫ.
1) INSPECTION. ВИДИМЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НЕТ.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см
кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок,
систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не
определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный,
ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения,
равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной
тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр
сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см.
md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона
нет.
Артериальное давление:
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая
перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах
проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка
нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на
одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих
сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины
ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не
принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия
грудной клетки 8см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание
не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной
клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в
грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями
грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины
ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного
позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
|Топографические |Правое лёгкое |Левое лёгкое |
|линии | | |
|Lin. | 6см | —— |
|mediaclavicularis | | |
|Lin. acsilaris |8см | 8см |
|media | | |
|Lin. scapularis |6см | 6см |

4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное

дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального
дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки,
мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не
кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных
дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по
пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя
брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц
передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых
мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.
Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы
не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П.
Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области
пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра
диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не
урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде
умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного,
слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной
кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в
виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности
безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки
пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно
подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и
селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел
ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже
предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней
границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной
плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко
смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе
стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика.
Привратник
пропальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он
закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по
Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не
отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами
живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени:
|Топографические линии | Размер (см) |
|Lin. parasternalis dex. | 9 |
|Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
|Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |

4) Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная
железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Status localis
1) Момент поступления: левый коленный сустав резко увеличен в объёме, резко
болезненный при пальпации. Флюктуация надколенника. Надколенник смещается
кнаружи и свободно возвращается на место. Крестообразные и коллатеральные
связки в коленном суставе состоятельны.
2) На день курации: на левой нижней конечности налажена иммобилизация
гипсовыми лонгетами. Иммобилизация состоятельна, коленный сустав
фиксирован под

Источник

Министерство здравоохранения Украины

ГЗ « Луганский государственный медицинский университет »

Кафедра ортопедии и травматологии

Заведующий кафедрой проф.

Преподаватель доц.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Куратор: студентка 2 1 группы V курса

Дата курации: 05.11.11. –09.11.11.

Луганск 2011 года

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО:

Дата рождения: 06 сентября 1988 г.

Возраст: 23 года

Пол: женский

Место работы: в декрете

Домашний адрес: г. Сватова, ул. Комарова № 50а

Дата госпитализации: 28.г. 14.20

Диагноз:

А) предварительный: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

Б) клинический (основной): закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча

В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Г) осложнения: отсутствуют.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Больная предъявляет жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью. Обратилась по месту жительства в травматологический пункт, где ей было проведено лечение методом гипсовой иммобилизации. С целью оперативного лечения была госпитализирована в ТРО ЛОКБ №9

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной удовлетворительное.

Сознание ясное.

t° тела – 36,7 °C;

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развитая умерено, распределена равномерно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Лопатки симметричнны прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Дыхание ритмичное. ЧДД – 16 раз в минуту.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.

III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье.

Пульс синхронный на обеих руках, 120 ударов в минуту.

Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя – III ребро;

левая – в V межреберье, 0,5 см кнутри по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Сердце нормальной конфигурации.

Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС − 120 ударов в минуту.

Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы влажные. Язык влажный, без налета. Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10 см

по передней срединной линии 9 см

по левой косой линии 8 см

Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий-4 – 5 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 раза), мочеиспускание безболезненное.

VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.

VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации черепа нет.

2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.

3. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Ключицы симметричны.

5. Туловище и позвоночник.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Патологических кифозов и лордозов нет.

6. Таз симметричен справа и слева, расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.

7. Верхняя левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Ось верхней правой конечности нарушена.

8. Нижние конечности симметричные. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы.

Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого локтевого сустава.

Мышечная система развита удовлетворительно, гипотрофия и гипертрофия отсутствует, определение мышц правого плеча не возможно из-за болевого синдрома.

Длина сегментов конечностей

Анатомическая

Сегмент

справа

слева

Плечё

32 см

Передплечье

24 см

Бедро

44 см

Голень

4 см

Объем сегментов конечностей

Сегмент

справа

слева

Плечё, с/3

Передпечье, в/3

Бедро, с/3

Голени, в/3

Подвижность в суставах

Суставы, движения

справа

слева

1.Плечевой

аддукция

абдукция

Флексия

110

130

екстензия

2.Локтевой

Флексия

екстензия

180

3.Лучевой-зап.

Флексия

екстензия

аддукция

абдукция

4.Тазобедренный

Флексия

120

екстензия

180

аддукция

абдукция

5.Колінний

Флексия

125

екстензия

180

6.Голено — ст.

Флексия

екстензия

Сила мышечных групп

Мышечные группы

Справа

Слева

Аддукторы плеча

—

Абдукторы плеча

—

Флексоры передплечья

—

Екстензоры передплечья

—

Флексоры кисти и пальцев

Екстензоры кисти и пальцев

Флексоры бедра

Екстензоры бедра

Аддукторы бедра

Абдукторы бедра

Флексоры голени

Екстензоры голени

Флексоры стопы

Екстензоры стопы

STATUS LOCALIS

Правая верхняя конечность иммобилизованная гипсовой повязкой. При осмотре отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

2. анамнеза заболевания — травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

3. данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Анализ крови на RW

5. Биохимический анализ крови

6. Группа крови и резус – фактор

7. Анализ кала на я/г

II. Инструментальные исследования:

1. Рентгенография правого плеча в прямой и боковой проекции

2. ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Клинический анализ крови (29.11.11.):

Hb: 128 г/л;

Эритроциты: 3,5×1012/л;

ЦП: 0,93;

Лейкоциты: 6×10/л

Палочкоядерные: 7 %;

Сегментоядерные: 69 %;

Эозинофилы: 1 %;

Лимфоциты: 21 %;

Моноциты: 2 %.

СОЭ: 8 мм/ч.

2) Общий анализ мочи (29.11.11)

Количество: 80 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1020

Реакция слабокислая;

Белок – отриц.

Эритроциты: 1 – 2 в п/з;

Лейкоциты: 0 – 1 в п/з;

Глюкоза: отриц.

3) Анализ крови на глюкозу (29.11.11.):

4,5 ммоль/л.

4) Анализ крови на RW(29.11.11): отрицательный

5. Биохимический анализ крови(29.11.11):

Общий белок — 74 г/л

Билирубин — 10,2мкмоль/л

АЛТ — 0,13

Калий — 4,3 ммоль/л

6) Группа крови и резус — фактор (29.11.11.):

В(III), Rh (+)

7) Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявленно

8) Рентгенография правого плеча (28.11.11.).

Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

9) ЭКГ(29.11.11)

Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводим с ушибом, травматическим вывихом предплечья. При ушибе определяется незначительное ограничение активных движений, нет крепитаций, отрицательный симптом при нагрузке по оси верхней конечности в месте перелома. Что не характерно для перелома. При травматическом вывихе предплечья определяется укорочение предплечье, резкое напряжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, нарушения треугольника Гютера. Это не характерно для перелома нижней трети плеча.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

4. результатов дополнительных методов обследования: рентгенография правого плеча (28.11.11.).Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Можно поставить окончательный диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Больная согласна на операцию.

Предоперационный период:

Премедикация:

Sibazoni 0,005 по 1 таб. 1 р/д.

S. Phentanyli – 0.0005% — 4, 0

S. Dinastali – 40 mg

Ход операции 1.11.11

Под регионарной + внутривенной анестезией в положение больной на спине, операционное поле обработано трехкратно раствором бетадина.

Доступом к нижней трети правой плечевой кости на протяжении 20 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу операции.

Выделены отломки правой плечевой кости, надкостница тупо отслоена распатором. Отломки плечевой кости репонированы с учетом осевых параметров, зафиксированы двумя винтами. Контакт между отломками полный. Осевые параметры сохранены.

По переднее — наружной поверхности плечевой кости наложена пластина, фиксирована винтами.

После наложения пластины фиксация отломков жесткая, осевые параметры и длина конечности сохранены, движения в смежных суставах в полном объеме.

В зону постановки пластины поставлен активный трубный дренаж, рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептическая повязка.

В послеоперационном периоде проводим медикаментозную терапию.

1. Иммобилизация гипсовой шиной от верхней трети правого плеча до головок пястных костей.

2. Купирование болей – промедол 2% — 1,0 в/м 1р/д

3. 5% раствор глюкозы до 500 мл

4. Индометацин 0,01 по 1 таб. 2р/д

5. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в /м 1 раза в день в течение 3-х дней

6. Витаминотерапия: супрадин 1 таб. 1р/д

7. Седуксен по 1 таб. 2 р/д

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

05.11.2011 г.

Температура – 36,8 º С

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Ps – 78 уд / мин.

Объективно: общее состояние близкое к удовлетворительное. Жалобы на боль в области после операционной раны. При смене асептической повязки наблюдается отек после операционной раны, при пальпации отмечается болезненность.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.

08.11.2011 г.

Температура тела 36,6С.

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Ps – 70 уд / мин.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При смене асептической повязки отек не наблюдается.

ЭПИКРИЗ

Больная , 1988 г. р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 28.г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Предъявляла жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

Анамнез заболевание: травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

Данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови (29.11.11.): Hb: 128 г/л; Эрит: 3,5×1012/л; ЦП: 0,93;л: 6×10/л п: 7 %;с: 69 %;э: 1 %;лим: 21 %;мон: 2 %.СОЭ: 8 мм/ч. Общий анализ мочи (29.11.11): цвет: желтый; прозрачная ; относит. плотность: 1020; реакция слабокислая; белок – отриц. ; эрит: 1 – 2 в п/з; лейк: 0 – 1 в п/з; глюкоза: отриц. Анализ крови на глюкозу (29.11.11.): 4,5 ммоль/л. Анализ крови на RW(29.11.11): отриц. Биохимический анализ крови(29.11.11): общий белок — 74 г/л; билирубин — 10,2мкмоль/л; АЛТ — 0,13; калий — 4,3 ммоль/л. Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявлено. Рентгенография правого плеча (28.11.11.) Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча. ЭКГ(29.11.11) Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

Больной проведено оперативное лечение: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Лечение назначено: иммобилизация гипсовой шиной, промедол, раствор глюкозы, индометацин, цефтриаксон, супрадин, седуксен.

За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома.

Рекомендовано: наблюдаться у травматолога по месту жительства. Провести контрольную рентгенографию правого плеча через 1.5- 2 месяца. После снятия гипсовой шины начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру локтевого сустава в кабинете ЛФК по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Травматология и ортопедия: Учебник / , , – М.: Медицина, 190с.

2. Травматология и ортопед/ .- 2-е изд. – К.: Вища шк. 198с.

3. Травматология и ортопедия: Учебник.- К.: Вища шк., 199с.

4. Травматология и ортопедия: Учебник/.- К.: Здоровья, 200с.

Источник