История болезни травматология вывих
Ïåðå÷åíü æàëîá ïðè íåòðàâìàòè÷åñêèõ âûâèõàõ, âûçâàííûõ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ âîçäåéñòâèé â âèäå ñèëüíûõ, ðàçíîãî ðîäà óäàðîâ. Ïëàí êëèíè÷åñêîãî è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îïåðàöèîííîå è àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ðàññìàòðèâàåìûõ òðàâì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Ô.È.Î.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 29.04.1966 ã.
3. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
4. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð.
5. Àäðåñ: Òóëà.
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 21.04.08 ã.
7. Äîñòàâëåí ïî ïëàíîâûì ïîêàçàíèÿì.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à, ïîâòîðÿþùèéñÿ 1-2 ðàçà â ìåñÿö â òå÷åíèå âîñüìè ëåò, âûâèõ óñòðàíÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîñëå âïðàâëåíèÿ — áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà â òå÷åíèå 1-3 äíåé.
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå.
Anamnesis morbi: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2000 ãîäà, êîãäà ïðè ïðûæêå ñ ïàðàøþòîì óïàë íà ëåâóþ ðóêó è âûâèõíóë ïëå÷î. Âûâèõ óñòðàíèë ñàìîñòîÿòåëüíî, èììîáèëèçàöèÿ íå áûëà ïðîâåäåíà. ×åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ âûâèõ ïîâòîðèëñÿ, â ïîñëåäóþùåì âûâèõè ïëå÷à ïðîèñõîäèëè 3-5 ðàç â ãîä, âïðàâëÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ. Çà ïîñëåäíèé ãîä âûâèõè ó÷àñòèëèñü — 2 ðàçà â ìåñÿö, äëÿ âïðàâëåíèÿ âûâèõà òðåáîâàëîñü áîëüøå âðåìåíè, áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà óñèëèëàñü è äëèëàñü äî 3-õ äíåé ïîñëå âïðàâëåíèÿ. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ÎÊÏ è áûë íàïðàâëåí â 17 îòäåëåíèå ÎÊÁ äëÿ ëå÷åíèÿ.
Anamnesis vitae: Ðîäèëñÿ 29.04.1966 ãîäà â ã. Êîñòðîìå. Îêîí÷èë äåñàíòíîå ó÷èëèùå ã. Ðÿçàíè. 24 ãîäà ñëóæèë îôèöåðîì â àðìèè.  áðàêå èìååò äî÷ü. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Áîëåçíü Áîòêèíà â 5 ëåò.  16 ëåò — îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïðèâû÷íîãî âûâèõà ïðàâîãî ïëå÷à.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè òèïà àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà, êðàïèâíèöû, îòåêà Êâèíêå è äð. — íå îòìå÷àåò.
Êîìïîíåíòû êðîâè íå ïåðåëèâàëèñü.
 ñåìüå çàáîëåâàíèé çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè, áîëåçíÿìè îáìåíà, ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ñàõàðíûì äèàáåòîì è âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå áûëî.
Status praesens. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí.
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà. Ïàëüïèðóåìûå ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, áåäðåííûå) ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé äâóõ÷ëåííûé ðèòì. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé íåò. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ áåç ïàòîëîãèè.
Status lokalis. Ãèïîòðîôèÿ ìûøö ëåâîãî íàäïëå÷üÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, «+» ñèìïòîì Âàíøòåéíà, «íîæíèö», Áàáè÷à.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à, ïîâòîðÿþùèéñÿ 1-2 ðàçà â ìåñÿö â òå÷åíèå âîñüìè ëåò, âûâèõ óñòðàíÿë ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîñëå âïðàâëåíèÿ — áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà â òå÷åíèå 1-3 äíåé. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:  àíàìíåçå òðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ ïëå÷à, ïîñëå êîòîðîãî âûâèõè ñòàëè ïîâòîðÿòüñÿ áåç àäåêâàòíîé íàãðóçêè.
Íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: Ãèïîòðîôèÿ ìûøö ëåâîãî íàäïëå÷üÿ. Áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà: «+» ñèìïòîì Âàíøòåéíà, «íîæíèö», Áàáè÷à. Îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ, ñãèáàíèÿ, ðàçãèáàíèÿ, ðîòàöèè. Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:
— Îáùèé àíàëèç êðîâè;
— Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
— Ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð;
— Êðîâü íà RW è ÈÔÀ;
— Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
— Êîàãóëîãðàììà;
— Ñàõàð êðîâè;
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì;
— ÝÊÃ;
— ÔËÃ;
— Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì 21.04.08 ã.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî è ïðàâîãî ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ êîñòíîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèå ëåâîé ìåæñóñòàâíîé ùåëè.
ÝÊà 21.04.08 ã.: ðèòì ñèíóñîâûé, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.
ÔËÃ12.02.08 ã.: ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà21.04.08 ã.: Æàëîá íåò. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ïðàâèëüíûé äâóõ÷ëåííûé ðèòì. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 130/85 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ: 70 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè (21.04.08):
— Ýðèòðîöèòû — 4,8*1012/ë;
— Hb — 146 ã/ë;
— Ëåéêîöèòû — 6,2*109/ë;
— Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%;
— Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66%;
— Ëèìôîöèòû — 27%;
— Ìîíîöèòû — 6%;
— CÎÝ — 12 ìì/÷.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.08):
— Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé;
— Ïðîçðà÷íàÿ;
— Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ;
— Óä. âåñ — 1027;
— Áåëîê — 0 ã/ë;
— Ëåéêîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ;
— Ýïèòåëèé ïëîñêèé — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ãðóïïà êðîâè(21.04.08): Î (I) Rh +.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (21.04.08):
— Îáùèéáåëîê-70ã/ë;
— Áèëèðóáèí îáù. — 7,8 ìêìîëü/ë;
— Ïðÿìîé — 1,8 ììîëü/ë;
— Íåïðÿìîé-6,0ììîëü/ë;
— Ìî÷åâèíà-5,74ììîëü/ë;
— Îñòàòî÷íûé àçîò — 14,2 ììîëü/ë;
— Êðåàòèíèí — 96 ììîëü/ë;
— ÀñÀÒ — 24 Å/ë ÀËÀÒ — 26 Å/ë.
Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó(21.04.08): 5,6 ììîëü/ë:
— Êîàãóëîãðàììà(21.04.08):
— Ôèáðèíîãåí — 3,11 ã/ë;
— Ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü — 61%;
— Òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó — 6 ìèí. 30 ñåê.;
— Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 15 ñåê.;
— Àêòèâíîñòü ôèáðèíàçû — 60%;
— Ôèáðèíîãåí Â — îòð.;
— Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 1,0.
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà, ÈÔÀ(21.04.08) — îòðèöàòåëüíûå.
Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìåñòíîãî ñòàòóñà, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ íà îáå êîíå÷íîñòè ñ îòÿãîùåíèåì: Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî è ïðàâîãî ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ êîñòíîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèå ëåâîé ìåæñóñòàâíîé ùåëè).
Ìîæíî ïîñòàâèòü çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: ïðèâû÷íûé âûâèõ ïëå÷à ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ïëå÷åëîïàòî÷íûì ïåðèàðòðèòîì, ò. ê., ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè òàêæå íàáëþäàåòñÿ àòðîôèÿ ìûøö íàäïëå÷üÿ, áîëü â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà, íàðóøåíèå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå â ñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ êîíòðàêòóðû.  àíàìíåçå ïðèâû÷íîãî âûâèõà, êàê ïðàâèëî, âñåãäà åñòü òðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ, ïîñëå êîòîðîãî âûâèõè ïîâòîðÿþòñÿ íåñêîëüêî ðàç â ãîä áåç àäåêâàòíîé íàãðóçêè. Ïëå÷åëîïàòî÷íûé ïåðèàðòðèò ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì øåéíîãî îñòåîõîíäðîçà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ. Òàê êàê êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè ïðèâû÷íîì âûâèõå ïëå÷à íåýôôåêòèâíî, áîëüíîìó áóäåò ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç: Áîëüíîé Ëûñåíêî Ñåðãåé Âèòàëüåâè÷ 1966 ãîäà ðîæäåíèÿ ñ 21.04.2008 ã. íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â 17 îòäåëåíèè ÎÊÁ ñ Äèàãíîçîì: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íå ïðèâåäåò ê èçëå÷åíèþ è áóäóò ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, áîëüíîìó ïëàíèðóåòñÿ 22.04.2008 ã. ïðîâåñòè îïåðàöèþ Áîé÷åâ II ñëåâà. Áîëüíîé îáñëåäîâàí. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå ïðåäïîëàãàåòñÿ. Ñîãëàñèå áîëüíîãî íà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîëó÷åíî, î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ ïðåäóïðåæäåí.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
— Sol. Atropini 0.1% — 1.0 â/ì;
— Sol. Dimedroli 1% — 1.0 â/ì;
— Sol. Relium 2.0 â/ì çà 30 ìèí. äî îïåðàöèè.
Îïåðàöèÿ. 22.04.08 ã. Áîé÷åâ II ñëåâà.
Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ïîñëå äâóêðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ïðîèçâåäåí ðàçðåç îêîëî 12 ñì. â ðàíå òóïûì è îñòðûì ïóòåì ïîñëîéíî îáíàðóæåí êëþâîâèäíûé îòðîñòîê. Ïîñëåäíèé äîëîòîì îòñå÷åí ñ ïðèêðåïëÿþùèìèñÿ ê íåìó ìûøöàìè. Íèçâåäåí ñ íåáîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè. Ãåìîñòàç. Îòñå÷åííàÿ ÷àñòü êëþâîâèäíîãî îòðîñòêà òðàíñîññàëüíî ïðîøèòà òðåìÿ ëàâñàíîâûìè íèòÿìè. Ïëå÷î ðîòèðîâàíî êíàðóæè, îáíàæèëàñü ïîäëîïàòî÷íàÿ ìûøöà, ïîä íåé òóïûì è îñòðûì ïóòåì ñôîðìèðîâàí òóííåëü, â íåãî ïðîâåäåí ïðîøèòûé êëþâîâèäíûé îòðîñòîê ñ ïðèêðåïëÿþùèìèñÿ ìûøöàìè, ïîñëåäíèé ôèêñèðîâàí òðàíñîññàëüíî ê ìåñòó åñòåñòâåííîãî ïðèêðåïëåíèÿ. Ãåìîñòàç. Äðåíèðîâàíèå øèðîêîé ðåçèíîâîé ïîëîñêîé. Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ òîðàêî-áðàõèàëüíàÿ ïîâÿçêà Äåçî.
Íàçíà÷åíèÿ:
— Êåòîðîë 1,0 â/ì 3ð/ä;
— Òîêîôåðîë 10% — 1,0 â/ì 3ð/ä;
— Öåôîòàêñèì 1 ã. 2ð/ä â/ì.
Äíåâíèêè.
23.04.08 ã. t = 37,5°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëü â ï/î ðàíå. Ïîâÿçêà ïðîìîêëà êðîâüþ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 125/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 78óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — óìåðåííûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Äðåíàæ ïîäòÿíóò. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
Íàçíà÷åíî ôèçèîëå÷åíèå: ÁÈÌÏ íà ëåâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ.
24.04.08 ã. t = 37,2°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà áîëü â ï/î ðàíå. Ïîâÿçêà ïðîìîêëà êðîâüþ. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 125/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 72óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — íåáîëüøîé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Äðåíàæ óäàëåí. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
25.04.08 ã. t = 36,8°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî íàäïëå÷üÿ è ïëå÷à ñïàë. Øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
28.04.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà àñåïòè÷åñêîé ïîâÿçêè. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîëíîñòüþ.
30.04.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ñìåíà ïîâÿçêè. Öåôîòàêñèì îòìåíåí. íåòðàâìàòè÷åñêèé âûâèõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèé
4.05.08 ã. t = 36,6°Ñ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 15 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà — ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Øâû ñíÿòû.
Ýïèêðèç: Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â 17 îòäåëåíèè ÎÊÁ ñ äèàãíîçîì: Ïðèâû÷íûé âûâèõ ëåâîãî ïëå÷à. 22.04.08 ã. ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: Áîé÷åâ II ñëåâà.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Áîëüíîìó ïðîâîäèëàñü àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ è ôèçèîëå÷åíèå: ÁÈÌÏ íà ëåâûé ïëå÷åâîé ñóñòàâ. Ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, øâû ñíÿòû íà 12-é äåíü.
4.05.08 ã. áîëüíîé âûïèñàí íà àìáóëàòîðíîå äîëå÷èâàíèå ïî ñåìåéíûì îáñòîÿòåëüñòâàì ïîä ðàñïèñêó.
Ðåêîìåíäàöèè:
— Ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà íà 4 íåäåëè;
— Ôèçèîëå÷åíèå — ìàãíèòîòåðàïèÿ, ÓÂ×-òåðàïèÿ;
— Ïîñëå ñíÿòèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêè — ËÔÊ, ìàññàæ (4 íåäåëè);
— Ëåãêèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà ïëå÷î;
— ×åðåç 6 ìåñÿöåâ — ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Óìåðåííàÿ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé. Êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ôàìèëèÿ:
Èìÿ:
Îò÷åñòâî:
Äàòà ðîæäåíèÿ: 13.10.1951ã., 54 ãîäà
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ìåñòî ðàáîòû: èíâàëèä II ãðóïïû
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 27.09.2006ã.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 05.10.2006ã.
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíîé, íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ.
âûâèõ áåäðî âûòÿæåíèå ñóñòàâíûé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 27.09.06 ïðèìåðíî â 20.00, ïîñëå òîãî, êàê íåóäà÷íî îñòóïèëàñü è óïàëà «íà øïàãàò». Ïîÿâèëàñü ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíû áûëè äâèæåíèÿ è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó. Íîãà áûëà ðàçâ¸ðíóòà êíàðóæè, «ïÿòêà ñìîòðåëà íà íîñîê». Ñåñòðà ïîñòðàäàâøåé âûçâàëà áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Ñ íàïðàâèòåëüíûì äèàãíîçîì: çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà áûëà äîñòàâëåíà â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ ñ âûøåïåðå÷èñëåííûìè æàëîáàìè, áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, ãäå áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Ïîñëå ÷åãî ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíèê ÑàìÃÌÓ, ãäå áûëî ñäåëàíî óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, äîñòèãíóòà êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ÷åðåç ìûùåëêè áåäðà ïðîâåäåíà ñïèöà è íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 4,5êã.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäîì èç Êóéáûøåâñêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîøëà â øêîëó ñ 7 ëåò. Çàêîí÷èëà âîñåìü êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîøëà ðàáîòàòü íà Ñàìàðñêèé Ýëåêòðîìåõàíè÷åñêèé çàâîä òàáåëüùèöåé, ãäå ïðîðàáîòàëà 24 ãîäà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ðåæèì òðóäà è îòäûõà ñîáëþäàåò. Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çàìóæåì ñ 27 ëåò, äåòåé íåò. Áåðåìåííîñòü îäíà, çàêîí÷èëàñü ìåäèöèíñêèì àáîðòîì ïî æåëàíèþ. Mensis ñ 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå. Ìåíîïàóçà ñ 46 ëåò. Êëèìàêñ ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íåò. Ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí — êðàïèâíèöà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, áûòîâóþ ïûëü, øåðñòü æèâîòíûõ, ïûëüöó ðàñòåíèé, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà è äðóãèå ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò. Ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê è âàêöèí íåò.
Ãåìîòðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðåëèâàíèé êðîâè è å¸ çàìåíèòåëåé íå áûëî.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ, îïåðàöèè, òðàâìû, ðàíåíèÿ
Áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé) ñ 18 ëåò.  àíàìíåçå: ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.  1994 ãîäó — âûâèõ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Íå îòÿãîù¸í.
Ýêñïåðòíûé àíàìíåç
Èíâàëèä II ãðóïïû ñ ÿíâàðÿ 2005 ãîäà. Èíâàëèäíîñòü äàíà áåññðî÷íî ïî ðåâìàòîèäíîìó àðòðèòó.  ïåðåîñâèäåòåëüñòâîâàíèè íå íóæäàåòñÿ. Áîëüíè÷íûé ëèñò íå íóæåí.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíåå. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñûïü îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå 2ñì. Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû. Ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 1ñì îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, óïðóãèå, íå ñïàÿíû ñ ïðèëåæàùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îáîíÿíèå, âêóñ ñîõðàíåíû. VISUS OU=0,5. Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ñòåêëàìè êîððèãèðóåòñÿ. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû. Ãëàçíûå ùåëè s=d, çðà÷êè s=d; äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ñîõðàíåíû. Íèñòàãì íå âûÿâëåí. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó — ñðåäèííîå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íåò. ×òåíèå è ïèñüìî áåç çàòðóäíåíèé. Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ áåçáîëåçíåííà. Öâåò êîæè íîðìàëüíîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèÿ, ïîòîîòäåëåíèå â ïðåäåëàõ íîðìû. Òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïîçà Ðîìáåðãà — âûïîëíèòü íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Àññèìåòðèè íåò. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà íå âûáóõàþò. Ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè 1,5ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè äûõàíèè îòìå÷àåòñÿ ðàâíîìåðíîå äâèæåíèå ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîí. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×Ä 20 â ìèíóòó. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè — ë¸ãî÷íûé çâóê, ãðàíèöû ë¸ãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ è øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòüñÿ îäèíàêîâî âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì âíóòðè î ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â IV ì.ð. ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåðäöà |  V ì.ð. íà 0,5ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â III ì.ð. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 4 ñì, íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ — 76 â ìèíóòó, ïîëíûé, ñêîðûé, òâ¸ðäûé, áîëüøîé, ðåãóëÿðíûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ êðîìå ëó÷åâîé àðòåðèè íà aa tibialis posterior et pedis dorsalis. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò. Íàáóõàíèÿ è âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé ñ óìåðåííûì æåëòîâàòûì íàë¸òîì. Íà ìèíäàëèíàõ è çåâå íàë¸òîâ íåò. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, îêðóãëîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ãðûæ íåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Ãëèí÷èêîâà è Ù¸òêèíà îòðèöàòåëüíûå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé îôîðìëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà òèõàÿ.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8ñì, òðåòèé êîñîé — 7ñì. Ñèìïòîì Êåðà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîëåäîõî-ïàíêðåàòè÷åñêàÿ òî÷êà è àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.  çîíå Øîôôàðà áîëåçíåííîñòè íåò. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïî÷åê áåç èçìåíåíèé. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé, àäåêâàòíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ìÿãêàÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
Status specialis
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ., ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà s-îáðàçíàÿ. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Ñèëà ìûøö ðóê -5á, íîã-4á (ñ ëåâîé íîãè). Òîíóñ íå èçìåí¸í. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê s = d ñðåäíèå, ñ ëåâîé íîãè ñðåäíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû.
Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèè êîæè è ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðàâíû àêòèâíûì. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò. Äåôîðìàöèè êîñòåé íåò. Ïåðêóññèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíî÷íèêà è ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Status localis íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ è îïîðó íà ïðàâóþ íîãó, ðàçâ¸ðíóòîå ïîëîæåíèå íîãè.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðàçîãíóòà, óìåðåííî îòâåäåíà è ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïðàâûé òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå îêðóãëîé ôîðìû d=6ñì, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü áåç èððàäèàöèè. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ïðóæèíÿùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ». Êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóåò. Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè d=s, ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ds. Ïðèçíàêè àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó íåâîçìîæíû. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íåò.
Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Íà ïðàâóþ íèæíþþ êîíå÷íîñòü íàëîæåíà ñèñòåìà ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ ñ ãðóçîì 4,5êã.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü, áåç èððàäèàöèè. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íå âûÿâëåíî.
Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 87ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 80ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ñòîïû: 23ñì
Îêðóæíîñòè ñåãìåíòîâ:
· Âåðõíÿÿ òðåòü áåäðà — 61ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü áåäðà — 46ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü áåäðà — 35ñì
· Âåðõíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 32ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 31ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 21ñì
Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ:
1. Òàçîáåäðåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 90î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 30î |
2. Êîëåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 140î |
3. Ãîëåíîñòîïíûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 50î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 40î |
(Èçìåðåíèå äëèíû è îáú¸ìà äâèæåíèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íåâîçìîæíû èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ)
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 05/X-2006ã.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh
4. Êðîâü íà RW
5. Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg ìåòîäîì ÈÔÀ
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà: îáùèé áåëîê, îáùèé õîëåñòåðèí, îáùèé áèëèðóáèí, ãëþêîçó.
7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîñëå óñòðàíåíèÿ âûâèõà.
8. ÝÊÃ
9. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
10. Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 03.10.2006ã.
WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176 k/ul |
HGB | 14,4 g/dl | ||
HCT | 42,1% | ||
MCV | 86,4 fl | LYM | 22,9% — 2,2 * 103 /ml |
MCH | 29,6 pg | ||
MCHC | 34,2 g/dl |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.09.2006ã.
Öâåò: ñâåòëî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1,025
Ãëþêîçà: íîðìà
ðÍ: 6,5
Ëåéêîöèòû: 75 â ìë
ÝÊÃ îò 03.10.2006ã.
1. Îñü ñåðäöà ñðåäèííàÿ
2. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé
3. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îò 27.09.2006ã.
Íà ñíèìêå ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå áåäðà ââåðõ. Ïàðàîñàëüíîå îáûçâåñòâëåíèå.
Íà êîíòðîëüíîì ñíèìêå êîíãðóýíòíîñòü â ñóñòàâå âîññòàíîâëåíà. Íåëüçÿ èñêëþ÷èòü êðåñòîâîé ïåðåëîì ãîëîâêè â âåðõíå-íàðóæíîì êâàäðàíòå.
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ»
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà îò 03.10.2006ã.
Æàëîáû íà êîëþùèå áîëè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, ìîíîòîííûå, óìåðåííûå. Áåç èððàäèàöèè.  àíàìíåçå ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàåòñÿ äî 150 è 100 ìì ðò. ñò.
Äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãðóïïà ðèñêà 2. Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 06/X-2006ã.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
· Ðåæèì ñòðîãèé ïîñòåëüíûé
· Ñòîë ¹ 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç ïðè áîëÿõ.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 5 ìë ñòåðèëüíîãî
0,25% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
4 ðàçà â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% — 200 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 10 ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% — 2ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî ñòðóéíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü óòðîì.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü íà íî÷ü.
· ÓÂ× òåðàïèÿ
Äíåâíèêè
Îò 05.10.2006ã. 9:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È
Îò 06.10.2006ã. 10:20
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü áåç èððàäèàöèè â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà êîëþùåãî õàðàêòåðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 78 â ìèíóòó. ÀÄ 125 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Îò 09.10.2006ã. 11:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íîþùóþ áîëü â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, óìåðåííî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 74 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ òðóäà: íåáëàãîïðèÿòíûé èç-çà èíâàëèäíîñòè
Ðåêîìåíäàöèè
1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.
2. Èñêëþ÷èòü íàãðóçêó íà ïîâðåæäåííóþ íîãó â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
3. Ïîñòåïåííîå óâåëè÷åíèå íàãðóçêè íà ïîâðåæä¸ííóþ êîíå÷íîñòü â ïîñëåäóþùåì.
4. Ñìàçûâàòü ðàíêè â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö ìàçüþ «Ëåâîìåêîëü»
5. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
6. Ìàññàæ
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 09/X-2006ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник