История болезни травматология вывих ключицы
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìû çàêðûòîãî çàñòàðåëîãî âûâèõà àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû. Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìûõ èññëåäîâàíèé äëÿ ïîñòàíîâêè äèôôåðåíöèàëüíîãî è êîíå÷íîãî äèàãíîçà. Ìåòîäèêà ëå÷åíèå è ïðîãíîçû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
1. Æàëîáû áîëüíîãî ïpè ïîñòóïëåíèè
Íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.
2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbid)
âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, ïåðèîäè÷åñêè êîãäà ïàöèåíò äâèãàë ïðàâîé ðóêîé, ñïèöà âûõîäèëà íàðóæó. Öåëûé ìåñÿö ïðîõîäèâ ñî ñïèöàìè, áîëüíîé ðåøèë îáðàòèòñÿ ïîâòîðíî. Ñïèöû óäàëèëè 25.08.2013. Ñåé÷àñ ãîñïèòàëèçèðîâàí äëÿ äàëüíåéøåãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesisvitae)
Ðîäèëñÿ 1 ÿíâàðÿ 1955 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïîëó÷èë ñðåäíåå îáðàçîâàíèå.  1977 ãîäó æåíèëñÿ, èìååò äâîèõ äåòåé.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, Îñòðûé áðîíõèò.
Ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè: 2011 ãîä — àïïåíäåêòîìèÿ
Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ãåìîòðàíñôóçèþ îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
4. Îáùèéîñìîòð (Status praesens communis)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé, ÷èñòîé îêðàñêè.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ òèõèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî, òåìïåðàòóðà êîæè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Àóñêóëüòàòèâíî: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ïî âñåì òî÷êàì. Õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.
Ïóëüñ 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, íîðìàëüíîé ãðîìêîñòè ïî âñåì òî÷êàì. ×ÑÑ 76 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.
Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëåíû. Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.
Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè è ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ðóáöîâ íåò. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíû, ãðûæåâûõ îòâåðñòèé íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíà, äîëè 3 ñì, ïåðåøååê íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåç óïëîòíåíèé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû, áîáîâèäíîé êîíôèãóðàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò.
Ìî÷åâîé ïóçûðü: âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîâîé îáëàñòüþ íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå; ïåðåäâèãàåòñÿ ñâîáîäíî íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ãîëîâà ðàñïîëàãàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñðåäíåé ëèíèè. Îñòèñòûå îòðîñòêè — íà îäíîé ëèíèè. Íàäïëå÷üå, ãðóäíàÿ êëåòêà — íåñèììåòðè÷íû. Óãëû ëîïàòîê è êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçíîì óðîâíå ñîîòâåòñòâåííî. Ðàññòîÿíèå îò óãëîâ ëîïàòîê äî îñòèñòîé ëèíèè — 19 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Òðåóãîëüíèêè òàëèè — ïî 11 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà ðàçâèòû íîðìàëüíî, îñàíêà íå èçìåíåíà.
Ïîñåãìåíòíîå èçìåðåíèå îêðóæíîñòåé, àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé äëèííû âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü | Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü | |||||||
Ïðàâàÿ | Ëåâàÿ | Ïðàâàÿ | Ëåâàÿ | |||||
Ïðåäïëå÷üå, ñì | Ïëå÷î, ñì | Ïðåäïëå÷üå, ñì | Ïëå÷î, ñì | Ãîëåíü, ñì | Áåäðî, ñì | Ãîëåíü, ñì | Áåäðî, ñì | |
Âåðõíÿÿ òðåòü | 25,8 | 27 | 26 | 28 | 34 | 47.5 | 32 | 46 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 25 | 27,1 | 25.5 | 28 | 33 | 40 | 31.5 | 36 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 19 | 25.5 | 19 | 25.5 | 23.5 | 39 | 22 | 35 |
Àáñîëþòíàÿ äëèíà | 25,7 | 29 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 55 | 58 | 93 | 93 |
Îáúåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ
Ñòîðîíà | Ïðàâàÿ | Ëåâàÿ |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ | ||
Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 500/00/450 | 500/00/450 |
ëó÷åâîå / ëîêòåâîå îòâåäåíèå | 200/00/300 | 200/00/300 |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ | ||
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ | ||
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | íåâîçìîæíî | 650/00/350 |
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå | íåâîçìîæíî | 900/00/100 |
ãîðèçîíòàëüíîå ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | íåâîçìîæíî | 1300/00/400 |
íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | íåâîçìîæíî | 500/00/950 |
íàðóæíàÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè îòâåäåíèè íà 900 | íåâîçìîæíî | 700/00/700 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ | ||
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | 400/00/200 | 400/00/200 |
Êîëåííûé ñóñòàâ | ||
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | 100/00/100 | 1200/00/100 |
íàðóæíàÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè ñãèáàíèè íà 900 | íåâîçìîæíà | 400/00/200 |
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ | ||
ñãèáàíèå / ðàçãèáàíèå | 300/00/50 | 1300/00/100 |
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå | 100/00/100 | 300/00/300 |
îòâåäåíèå / ïðèâåäåíèå ïðè ñãèáàíèè íà 900 | 600/00/200 | 600/00/200 |
íàðóæíÿÿ / âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ ïðè ñãèáàíèè íà 900 | 400/00/400 | 400/00/400 |
5. StatusLocalis
Ïðè îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ â àêðîìèàëüíî êëþ÷è÷íîì ñî÷ëåíåíèè, îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå óêîðî÷åíèå íàäïëå÷üÿ, êàæóùååñÿ óäëèíåíèå ðóêè. Îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèìïòîì «êëàâèøè». Ïðè ïîïûòêå ïîäâèãàòü âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ îùóùàåòñÿ áîëü â ïðîåêöèè êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Îãðàíè÷åíèå â äâèæåíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå.
Îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Íåâðîëîãè÷åñêèõ è ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà êîæè ñîîòâåòñòâóåò ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêàì ëåâîãî ïëå÷à.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ.
2. Êðîâü íà RW è ÂÈ×.
3. ÎÀÌ.
4. Êðîâü íà ñàõàð.
5. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè â äâóõ ïðîåêöèÿõ.
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
7. Êîàãóëîãðàììà.
8. ÝÊÃ
7. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13 ã.
Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë
Ýðèòðîöèòû — 5,1
Ëåéêîöèòû — 5
Ýîçèíîôèëû — 1%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%
Ëèìôîöèòû — 35%
Ìîíîöèòû — 14.5%
ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ
2. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13 ã.
Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
3. Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13 ã.
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1028
Ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê — îòðèöàòåëüíî
Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
4. Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13 ã. 5
5.46 ììîëüë.
5. Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:
Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)
ÀËÒ — 0,86 åä.
ÀÑÒ — 0,44 åä.
Ìî÷åâèíà 5.8
Êðåàòèíèí 98
6. Êîàãóëîãðàììà:
ÏÒÈ — 94.2%
Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë
ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%
Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.
7. ÝÊÃ îò 29.08.13
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 70 óäàðîâ â ìèíóòó. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ñíèæåíèå âîëüòàæà â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèå çàìåäëåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíûõ ïðîâåäåíèé.
8. Rg — ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13
Çàêëþ÷åíèå: Íà Rg — ãðàôèè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñ ÿâëåíèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ìàçîëè.
8. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Ô.È.Î.., 58 ëåò
Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, óäàëåíèå ñïèö 25.08.13.
Ïðè ïîñòóïëåíèè âûïîëíåíî:
1. ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ
2. R-ãðàôèÿ ïðàâîé êëþ÷èöû: âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: çàêðûòûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.
Îáúåêòèâíî: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå ÷èñòûå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå.
Íàä ëåãêèìè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïðîâîäèòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Æèâîò ñïîêîåí, ñòóë, ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.
ÀÄ_130/90_ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 76_óä. â ìèí.
St. locales: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.
 îòäåëåíèè âûïîëíåíî:
1. Á/õ àíàëèç êðîâè.
2. Êîàãóëîãðàììà
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû, àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ðåíòãåíîãðàôèè.
Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.
9.Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû ñëåäóåò äèôôåðèíöèðîâàòü ñ òàêèìè òðàâìàòè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè ïîÿñà âåðõíåé êîíå÷íîñòè è ñàìîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, êàê ïåðåëîì êëþ÷èöû, ïåðåëîì ëîïàòêè, ïåðåëîì èëè âûâèõ â ïëå÷åâîì ñóñòàâå.
Ïðè ïåðåëîìå êëþ÷èöû òàê æå, êàê è ïðè ðàçðûâå àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñîåäèíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå èìååò ìåñòî ìåñòíàÿ áîëü â îáëàñòè ïîðàæåííîãî íàäïëå÷üÿ, îò¸ê òêàíåé, äåôîðìàöèÿ, âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áîëüíîãî îáû÷íî íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ïðèâåäåíèÿ. Íî ó ìîåãî áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè — ÿðêî âûðàæåííûé ñèìïòîì «êëàâèøè», ÷òî áîëüøå ñêëîíÿåò ê âûâèõó àêðîìèàëüíîãî êîíöà êëþ÷èöû.
Ïåðåëîìû øåéêè ëîïàòêè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ñîïðîâîæäàþòñÿ äåôîðìàöèåé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà çà ñ÷¸ò âûñòóïàíèÿ ïëå÷åâîãî îòðîñòêà è ñìåùåíèÿ ïëå÷åâîãî ñóñòàâà êïåðåäè èëè ðåæå — êçàäè, áîëåçíåííîñòü èììåòñÿ â îáëàñòè øåéêè ëîïàòêè.
Ïðè ïåðåëîìå ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïëå÷åâîé êîñòè, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿåòñÿ áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå íà ïîðàæåííîå ïëå÷î, ôóíêöèîíàëüíîå óêîðî÷åíèå ïëå÷à, ÷òî íå èìååò ìåñòà â íàøåì ñëó÷àå.
Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì âûâèõå â ïëå÷åâîì ñóñòàâå, ïëå÷î îáû÷íî îòâåäåíî, îáëàñòü ïëå÷åâîãî ñóñòàâà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óòîëùåíà, ïëå÷î «ïðóæèíèò», êàê ïðàâèëî, ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ãîëîâêó ïëå÷à. Íî â íàøåì ñëó÷àå âñå ýòî íå èìååò ìåñòà.
Òàêèì îáðàçîì, ìû èìååì áîëüøå äàííûõ çà ðàçðûâ àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ âûâèõîì êëþ÷èöû.
10. Ëå÷åíèå
À.Êîíñåðâàòèâíîå.
1. Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:
Rp.: Sol Tramadoli 2 ml
D.t.d. ¹3 in amp
S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.
2. Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:
Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10
D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.
3. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:
Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0
Sol. Trentali 10% 5ml
D.S.: â/â-êàïåëüíî.
4. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D. t.d.N.10
S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml
D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.
5. Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:
Rp: Essentiale 5 ml
D. t. d. ¹5 in ampullis
S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.
Á.Îïåðàòèâíîå.
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç.
Ô.È.Î., âîçðàñò: 58 ëåò. (01.01.1955 ã.ð.)
A.morbi: Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå 28.08.2013 ã.
Äèàãíîç: Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.
Öåëüþ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ: Àíàòîìè÷åñêàÿ ðåïîçèöèÿ, ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ.
Ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ôèêñàöèÿ êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íåò.
Ãåìîòðàíñôóçèÿ íå ïëàíèðóåòñÿ. Ãðóïïà êðîâè I (Rh+)
Ïðîâåäåí îñìîòð àíåñòåçèîëîãà.
Ñîñòîÿíèå ïåðåä îïåðàöèåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè ¹660.
Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ ïî Ñîêîëîâñêîìó
Äàòà îïåðàöèè: 03.09.2013 ã.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.
Ïîñëå òðåõêðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ð-ðîì õëîðãåêñèäèíà ñïèðòîâûì ïî èíñòðóêöèè, ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé, â ïðîåêöèè ïðàâîé êëþ÷èöû ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì îáíàæåíû êëþ÷èöà è àêðîìèîí. Ïîñëåäíèå î÷èùåíû, îñâîáîæäåíû îò èíòåðïîíèðîâàííûõ ðóáöîâûõ òêàíåé, îòðåïîíèðîâàíû è ôèêñèðîâàíû êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíîé íà 5 îòâåðñòèé. Äàëåå ïðîèçâåäåíà ìîáèëèçàöèÿ, øîâ êëþâîâèäíî-êëþ÷è÷íîé ñâÿçêè. Ãåìîñòàç, øâû ïîñëîéíî, ñïèðòîâàÿ ïîâÿçêà. Íà êîíòðîëüíîé R-ãðàôèè ðåïîçèöèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
10. Äíåâíèê
Äàòà: 2.09.13
Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 130/80 ìì. ðò. ñò.
 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
Statuslocalis: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà.
Ïîâÿçêà áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
Äàòà: 3.09.13
Æàëîáû: íà áîëè ïðè äâèæåíèè.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 78 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 133/79 ìì. ðò. ñò.
 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 117 â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
Statuslocalis: äåôîðìàöèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, îãðàíè÷åíèå îòâåäåíèÿ ïðàâîé ðóêè áîëüøå 90 ãð. èç-çà áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òðîôèêà ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà. Ïàöèåò ãîòîâèòñÿ ê îïåðàöèè.
Äàòà: 4.09.13
Æàëîáû: íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ïî øêàëå áîëåé 3 áàëëà.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò.
 ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. ×Ä — 16 â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.
Statuslocalis: Äåôîðìàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, áîëü ïðè ïàëüïàöèè. Îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñëåãêà îòå÷íà è ãèïåðåìèðîâàíà, áåç ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Øâû íå ñòÿãèâàþò êîæó.
11. Âûïèñíîé ýïèêðèç
Ô.È.Î.., 58 ëåò
Ïîñòóïèë â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ, áîëü ïðè îòâåäåíèè ïðàâîé ðóêè.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà 26.07.2013: óïàë ñ òóðíèêà ñ âûñîòû îêîëî 2-õ ìåòðîâ íà ïðàâîå ïëå÷î, áûëà îêàçàíà ïåðâàÿ ïîìîùü â ÁÑÌÏ 28.07.2013, áûëî ïðîèçâåäåíî çàêðûòîå âïðàâëåíèå, îñòåîñèíòåç äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, óäàëåíèå ñïèö 25.08.13.
Âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêðûòûé çàñòàðåëûé âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû.
Ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 29.08.13ã.
Ãåìîãëîáèí — 143 ã./ë
Ýðèòðîöèòû — 5,1
Ëåéêîöèòû — 5
Ýîçèíîôèëû — 1%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 1%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 63%
Ëèìôîöèòû — 35%
Ìîíîöèòû — 14.5%
ÑÎÝ — 3 ìì/÷àñ
Èññëåäîâàíèå êðîâè íà RW è ÂÈ× îò 29.08.13ã.
Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
Èññëåäîâàíèå ìî÷è îò 29.08.13ã.
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1028
Ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê — îòðèöàòåëüíî
Ñàõàð — îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå — 1- 2 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Ñàõàð êðîâè îò 29.08.13ã. 5
5.46 ììîëüë.
Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè:
Îáùèé áèëèðóáèí — 15,2 ìã% (äî20.5)
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 4,5 ìã%(äî 5.2)
ÀËÒ — 0,86 åä.
ÀÑÒ — 0,44 åä.
Ìî÷åâèíà 5.8
Êðåàòèíèí 98
Êîàãóëîãðàììà:
ÏÒÈ — 94.2%
Ôèáðèíîãåí — 3,122 ã.ë
ÐÔÌÊ — 3,5 ìã%
Ñâåðòûâàåìîñòü 11 ìèíóò.
ÝÊÃ îò 29.08.13
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì ×ÑÑ 70 óäàðîâ â ìèíóòó. ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ñíèæåíèå âîëüòàæà â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Íàðóøåíèå çàìåäëåíèÿ âíóòðèïðåäñåðäíûõ ïðîâåäåíèé.
Rg —ãðàôèÿ ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè îò 28.08.13
Çàêëþ÷åíèå: Íà Rg — ãðàôèè ïðàâîãî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà îòìå÷àåòñÿ âûâèõ àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñ ÿâëåíèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ìàçîëè.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå:
Àíàëüãåòèê ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ:
Rp.: Sol Tramadoli 2 ml
D.t.d. ¹3 in amp
S. Ïî 2 ìë â/ì ïðè áîëè.
Àíòèêîàãóëÿíò äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí áåäðà:
Rp.: Sol. Klexani 0,4 ¹10
D.S.: ï/ê 1 ðàç â äåíü.
Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè:
Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% — 1000,0
Sol. Trentali 10% 5ml
D.S.: â/â-êàïåëüíî.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D. t.d.N.10
S. Âíóòðèâåííî ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Sol. Metrogili 0,5% — 100ml
D.S.: Â/â êàïåëüíî 1 ðàçà â äåíü.
Ïðîôèëàêòèêà æèðîâîé ýìáîëèè:
Rp: Essentiale 5 ml
D. t. d. ¹5 in ampullis
S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî (â ðàñòâîðå ãëþêîçû) ïî 2-4 àìïóëû.
È îïåðàòèâíîå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, íàêîñòíûé îñòåîñèíòåç êðþ÷êîâèäíîé ïëàñòèíêîé ïðàâîãî àêðîìèàëüíî-êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ.
Ïàöèåíò âûïèñûâàåòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè (09.2013), ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Îãðàíè÷èòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó.
2. Ìàññàæ.
3. ËÔÊ.
4. Áàññåéí.
12.Ïðîãíîç
1. Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì ëå÷åíèè è ñâîåâðåìåííîì ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âîçìîæíî âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííûõ ôóíêöèé.
2. Äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óãðîæàåò æèçíè.
3. Äëÿ ðàáîòû — áëàãîïðèÿòíûé ïðè ïðàâèëüíîì òðóäîâîì ðåæèìå (ëåãêèé òðóä íå ñâÿçàííûé ñ äëèòåëüíîé õîäüáîé è ïîäúåìîì òÿæåñòåé â òå÷åíèå 3 — 6 ìåñÿöåâ).
Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ: ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ, îñòåîìèåëèò, çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, òðàâìàòè÷åñêèé íåâðèò, äåôîðìèðóþùèé àðòðîç.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
âûâèõ àêðîìèàëüíûé êëþ÷èöà ëå÷åíèå
1. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ / Ïîä ðåä. Í.Â. Êîðíèëîâà. — Èçä. 2-å.-ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2005. — 544 ñ.
2. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê / Ã.Ñ. Þìàøåâ, Ñ.Ç. Ãîðøêîâ, Ë.Ë. Ñèëèí è äð.; Ïîä ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. — 3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 576 ñ.:
3. Âîåííî-ïîëåâàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. ïðîô. Å.Ê. Ãóìàíåíêî. — ÑÏá: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò», 2004. — 464 ñ.: èë.
4. Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï., Ìèðîíîâ Ñ.Ï., Ìèðîøíè÷åíêî Â.Ô. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ: Ó÷åáíèê. — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2006. — 400 ñ.: èë.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой д. м. н.
Преподаватель: асс.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И. О. пациента:
Клинический диагноз:
Основной: Вывих акромиального конца правой ключицы
Осложнения основного – отсутствуют;
Сопутствующая патология – отсутствует.
Куратор: студентка 7группы 5 курса
Дата курации: 26.04– 05.05.2014г.
Витебск, 2014
Паспортная часть
Ф. Виктория Александровна
Возраст: 01.04.1982 (32 года)
Время поступления в клинику: 21.04.2014
Пол: женский
Гражданство: белорусское
Домашний адрес: Бешенковичский район, д. Хмельнин д.18
Место работы, профессия: ЧП «Реди» директор
На момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.
На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли и ограничение движения в области правого надплечья.
Анамнез жизни
1)Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён.
2)Операции пациентке не проводились.
3)Ранее травм и ранений пациентка не получала.
4) Гемотрансфузий не проводилось. Аллергоанамнез не отягощен
5)Проживает в собственной квартире, условия быта и труда удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Анамнез заболевания
Травма была получена20.04 2014 года в быту ( пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обратилась в Бешенковичскую ЦРБ, где ей было произведено рентгенологическое исследование и выставлен предварительный диагноз : Разрыв правого ключично-акромиального сочленения. После оказания первой медицинской помощи (было введено обезболивающее кеторолак, проведена иммобилизация правого надплечья) пациентка была направлена в ВОКБ в травматологическое отделение для дальнейшего хирургического лечения
Данные объективного исследования
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Подкожно-жировой слой умеренно выражен.
Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное.
Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные.
Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.
Гинекологический анамнез без особенностей.
Status localis на момент курации 26.04.14г: на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.
Предварительный диагноз
- на основании жалоб: на момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.
На момент курации жалобы на умеренные боли и ограничение движения в области правого надплечья.
- на основании анамнеза заболевания: травма была получена20.04 2014 года в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены
Можно поставить предположительный диагноз:
1) разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы
2) перелом ключицы
3) перелом лопатки
4)перелом в плечевом суставе
5)вывих в плечевом суставе
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1.Лабораторные исследования:
ОАК от 21.04.14г
эритроциты — 4,4 х 1012/л
гемоглобин — 141 г/л
лейкоциты – 7,3 х 109
палочкоядерные — 6%
сегментоядерные — 58%
лимфоциты — 32%
моноциты — 3%
СОЭ — 4 мм/час
Заключение: показатели в пределах нормы
Общий анализ мочи от 01.01.2001
цвет — соломенно-желтый
реакция – кислая
удельный вес – 1016
прозрачность – прозрачная
белок – нет
сахар – нет
эпителий — плоский в незначительном количестве
лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Заключение: данные показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови от 01.01.2001
Общий белок — 69 г/л
Глюкоза – 4,5 ммоль/л
Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л
Заключение: данные показатели в пределах нормы.
Гемостазиограмма от 21.04.14г.
АЧТВ-27
Фибриноген А-3,5 г/л
Тромбиновое время — 18 сек.
Заключение: данные показатели находятся в пределах нормы.
Группа крови по системе АВО:
А(II) вторая, Rh( -)отрицательная
2.Инструментальные исследования:
ЭКГ от 03. 04. 2013
Заключение: ритм синусовый, ЭОС в норме. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
3)Rtg-грамма от 22.04.14г.
Заключение: на Rtg-грамме правого акромиально-ключичного сочленения определяется вывих акромиального конца правой ключицы.
Rtg-грамма от 25.04.14г.
Заключение: на Rtg-грамме правой ключицы определяется состояние после МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. Стояние отломков удовлетворительное.
Лечение:
Для начала рассмотрим классификацию акромиально-ключичных вывихов:
1.Различают два вида повреждения акромиально-ключичного сочленения:
- частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения, когда повреждены только акромиально-ключичные связки; полный разрыв — повреждение клювовидно-ключичных связок и акромиально-ключичного сочленения.
Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.
2.По степени тяжести различаю 5 типов вывихов:
- I тип частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка интактна. Не вывиха, не подвывиха не происходит. II тип акромиально-ключичная связка полностью рвется. Клювовидно-ключичная связка остается интактной. Может наблюдаться небольшой подвывих ключицы. III тип обе связки разорваны. Происходит вывих ключицы. IV тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается кзади и выступает под или даже через трапециевидную мышцу ( надостный вывих ключицы). V тип разрыв связок и мест прикрепления дельтовидной (иногда и трапециевидной) мышц. Происходит значительное смещение ключицы. VI тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток кзади от сухожилий клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц ( подклювовидный вывих ключицы).
Теперь рассмотрим непосредственно лечение данных типов вывихов.
I тип повреждений( частичное повреждение акромиально-ключичных связок) успешно лечится консервативно. Это обычно включает применение льда, использование умеренных анальгезирующих средств, иммобилизация поддерживающей повязкой, ранние упражнения лечебной гимнастикой с увеличением активности по мере стихания болей.
В тех случаях, когда после лечения повреждений I и II типа остаются боли при движениях с успехом применяют операцию Mumford. При этой операции поднадкостнично выделяют 2-2,5 см наружного конца ключицы и резецируют этот участок. Оставшийся конец обрабатывается так, чтобы не было острых краев. Тревожить хрящевую поверхность акромиона не стоит.
Большинство хирургов согласны в том, что и II тип повреждений можно лечить подобным образом, при условии отсутствия выраженной нестабильности в акромиально-ключичном сочленении ( на рентгенограммах с отягощением смещение ключицы не превышает половины ее толщины). Та же иммобилизация сроком на 3 недели, ФТЛ, лечебная гимнастика. Полная нагрузка обычно разрешается через 6 недель.
Изокинетические тесты после консервативного лечения таких повреждений, показали, что прочность и выносливость акромиально-ключичного сочленения сопоставимы на поврежденной и неповрежденной сторонах. В редких случаях некоторые атлеты сообщают о болевых ощущениях во время экстремальных нагрузок. В этих случаях резекция небольшого участка дистального конца ключицы с перемещением клювовидно-акромиальной связки на ключицу позволяет избавить таких пациентов от болевых ощущений.
В некоторых клиниках и III тип акромиально-ключичных повреждений начинают лечить консервативно с последующей реконструкцией в случае необходимости. В этих случаях полную нагрузку разрешают через 12 недель.
И все же в наши дни III-V типы лечат хирургически. Данный метод позволяет осмотреть место повреждения и устранить возможные помехи для вправления. Он так же дает возможность добиться анатомического вправления и надежной фиксации, которая обычно позволяет возобновить движения раньше, чем это возможно при применении закрытых методов. Однако есть так же трудности и проблемы, связанные с этим методом, такие как: 1.инфекция; 2.риск, связанный с применением анестезирующих средств; 3.формирование гематомы; 4.формирование шрама, рубца; 5.рецидив деформации; 6.перелом металлоконструкции, миграция, ослабление фиксации; 7.остеолиз или прелом дистального конца ключицы; 8.послеоперационные боли и ограничение движений; 9.требуется повторная процедура для удаления фиксатора; 10.послеоперационный акромиально-ключичный артроз; 11.кальциноз мягких тканей(обычно незначительный).
Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы может быть разделено на пять категорий:
- Вправление акромиального конца ключицы и фиксация акромиально-ключичного сочленения. Вправление акромиального конца ключицы, восстановление клювовидно-ключичной связки и клювовидно-ключичная фиксация. Комбинация первых двух методов Резекция дистального конца ключицы Перемещение мышц.
Любое хирургическое вмешательство при акромиально-ключичных повреждениях должно отвечать трем требованиям:
Узнай стоимость своей работы
Бесплатная оценка заказа!
1)акромиально-ключичный сустав должен быть осмотрен и освобожден от поверхностных структур(разорванный внутрисуставной диск).
2)клювовидно-ключичные и акромиально-ключичные связки должны быть восстановлены
3) должно быть получено стабильное вправление вывиха (стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения).
При свежих вывихах акромиального конца ключицы для созданий условий восстановления поврежденных связок достаточно полноценного вправления вывиха и надежной фиксации.
Для фиксации ключицы используют спицы Киршнера.
Иногда фиксацию спицами дополняют проволочной стягивающей петлей по Веберу.
Фиксацию спицами необходимо дополнить внешней иммобилизацией или гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна, или современными фиксирующими повязками в течение 4-6 недель. Через 6-8 недель необходимо удалить спицы во избежание их перелома и миграции.
Фиксации акромиального конца ключицы к акромиальному или клювовидному отростку шелком, капроном, лавсановой лентой( операция Беннеля, Уоткинса, Мальцева и др.) себя не оправдали.
Довольно часто применяют фиксацию ключицы винтом, проводимым через ключицу в клювовидный отросток.
После операции используют поддерживающую повязку примерно в течение 2 недель. Отведение руки выше 90 градусов и напряженные упражнения ограничивают до удаления винта(через 6-8 недель под местной анестезией).Полную подвижность пациент может возобновить после 10 недель.
Популярно применение крючковидных пластин.
В послеоперационном периоде поддерживающая повязка на 7-10 дней. Конструкцию можно удалить также через 6-8 недель.
Широкое распространение получил метод с использованием конструкции Ткаченко-Янчура. Конструкцию легко изготовить самостоятельно из тонких стержней Богданова. После операции на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна, Дезо или современную фиксирующую повязку. После снятия повязки назначают массаж, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику. Нужно только помнить, что нужно устранить не только вертикальный диастаз между акромионом и ключицей, но и горизонтальный.
Поэтому крючкообразную часть конструкции Ткаченко-Янчура лучше сделать более удлиненной и внедрять этот конец не в акромион, а в ключицу.
У людей преклонного возраста лучше применять простую, легко переносимую операцию, операцию косой резекции акромиального конца ключицы.
План лечения данной пациентки:
Наличие у пациентки Коваленко Виктории Александровны свежего вывиха акромиального конца правой ключицы и разрыв акромиально-ключичной связки и клювовидно-ключичной является показанием к операции.
Группа крови А (II), Rh (-)отрицательный.
Согласие пациентки получено.
Протокол операции.
Дата 24.04.2014г..
Операция: МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу
Вид обезболивания –эндотрахеальный наркоз
Вводный наркоз:
1.Тиопентал 350 мг. в/в
2.Дитилин 180 мг. в/в
Медикаменты во время операции:
1.Диазепам 0,5% 2 мл. в/в
2.Фентанил 0,005%-8 мг. в/в
3.Трактриум 50 мг., 20 мг,20 мг. в/в
Описание операции.