История болезни по офтальмологии с ожогом

Скачать историю болезни [12,1 Кб]   Информация о работе

Комбинированный
ожог обоих глаз I ст., травматический кератит

Ф.И.О.

Пол : мужской

Домашний адрес:

Дата поступления: 1.01.2002г.

Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст: 19 лет

Диагноз клинический: Комбинированный
ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 00 15 при
попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась
магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома
промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана
карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое
отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и
развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания
отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический
анамнез без особенностей, популяция “А”.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное,
сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без
деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны
костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют
в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется
легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р —

2.L.clavicularis media 6 ребро —

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие .
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому
межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной
тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80
ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не
пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом
поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек
обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы.
Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не
выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status lokalis:

Левый глаз (S)

Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная,
гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока,
преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная,
радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакциянасвет прямая и содружественная отсутствуют. Область
зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного
нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое
пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные
кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой
оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление)
пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная,
гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока,
преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной
области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета.
Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка
серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямаяисодружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета,
хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового
цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и
периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой
оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление)
пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический
кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб
больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах,
на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002
года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век
отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В
свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост
ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век
рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной
области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете
щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими
границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

гемоглобин

эритроциты

цветной показатель

количество лейкоцитов

эозинофилы

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

СОЭ

146 гл

4.7 х 10 12 /л

0.96

3 х 10 9 / л

1

56

35

4

7 ммч

Анализ мочи

цвет

реакция

удельный вес

белок

сахар

лейкоциты

эритроциты

эпителий

светло-желтый

кислая

1012

0.033 гл

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина

креатинин

холестерин

билирубин

АЛТ

6.4

0,07

8.3

10.88

0.4

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих
глаз каждые 2 часа.

Эпикриз: Больной
1982 года рождения, проживающий по адресу, поступил 1.01.2002г. в глазное
отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза
болезни : болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве
магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий
не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый
глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц
правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая,
гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца
в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный
отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз : Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат
1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден
инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях,
раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При
осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще
импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага
передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого
цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная
оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем
больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

1.
Ковалевский Е.И. Офтальмология:
учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.

2.
А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль
Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. –
144-160, 203-206с.

3.
Одинцова Л.М. Офтальмология и
ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.

Скачать историю болезни [12,1 Кб]   Информация о работе