История болезни ожоги 3 степени
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
Äèñöèïëèíà
«Îáùàÿ õèðóðãèÿ»
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîãî: _____
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òåðìè÷åñêèé îæîã â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, 3á ñòåïåíè
Êóðàòîð: Áàòîðîâà Åêàòåðèíà Þðüåâíà, ñòóäåíòêà 3 êóðñà, ãðóïïû ËÄ2á
Îáíèíñê 2015 ã
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. ÔÈÎ: ___
2. Âîçðàñò: 53
3. Äîìàøíèé àäðåñ: Êàëóæñêàÿ îáëàñòü, _____
4. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.03.2015ã 13:30
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè 3 ñòåïåíè
8. Îïåðàöèÿ: —
9. Äàòà âûïèñêè: —
2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà (38,7), ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ( ïðè ïîñòóïëåíèè 140/90)
3. ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(Anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17.02.15ã, êîãäà íàõîäÿñü äîìà íà÷àë ïîëèâàòü ìîçîëü íà íîãå êèïÿòêîì, ÷òî è ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé òðàâìû. Ïåðâóþ ïîìîùü îêàçàëà ñóïðóãà ïîñòðàäàâøåãî, êîòîðàÿ ñìàçàëà ðàíó êðåìîì Àðãîñóëüôàí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèë ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.Ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. 03.03.15 îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê òðàâìàòîëîãó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8, îòêóäà áûë íàïðàâëåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÕÎ-2 ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8 ñ äèàãíîçîì: òåðìè÷åñêèé îæîã(êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè .
4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
(Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Îáíèíñê. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñâîåâðåìåííî. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: ãåïàòèò, òèôû, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè â ïðîøëîì íå áûëî.
5. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
(Status praesens)
Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàííû. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 179ñì, âåñ 83êã. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ êîæåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà 3 ñì 3 ñì
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì 5 ñì
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 5-òîå ìåæðåá. —
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 6-îå ðåáðî —
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 7-îå ðåáðî 7-îå ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 8-îå ðåáðî 8-îå ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 10-ãî ãðóäíîãî
Ïîçâîíêà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà
îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü
àáñîëþòíàÿ òóïîñòü
ïðàâàÿ
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
âåðõíÿÿ
3 ðåáðî ñëåâà
4 ðåáðî ñëåâà
ëåâàÿ
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÄ 135/95 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, âëàæíûé, îáëîæåí. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Äèàñòàç è ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, íå óð÷àùàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ êèøêè äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ñìåùàåìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå óð÷àùèå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà 2 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñëåãêà ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïèëîðàíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 3 ñì. Ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàêðóãëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11/10-6-6 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ëåïåíå, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå äîñòóïíà ïàëüïàöèè. â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó 10/6 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â ïîëîæåíèÿõ ïî Ãðîòó íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ ïåðåøååê â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ íàðóøåíèé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíû. Ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðàëè÷è, ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ, ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.
6. ÌÅÑÒÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Status loñalis)
Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè áûëî ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà.
7. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
8. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ëå÷åíèå íîãà îæîã
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 30%
Ëåéêîöèòû 6,7*109/ë
Ýðèòðîöèòû 3,3*1012/ë
Òðîìáîöèòû 304*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ
ÎÀÌ
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1018
Áåëîê 0,0330/00
Ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, öèëèíäóðèÿ. Íàëè÷èå áåëêà â ìî÷å. Æåëòûé öâåò ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû
Èîíîãðàììà
Ê 3,9 ììîëü/ë.
Na 139 ììîëü/ë
Ca 2,1 ììîëü/ë
Õëîðèäû 90,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõëîðåìèÿ
9. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
— Òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì)-íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îæîã ïðè÷èíåí â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ êèïÿòêîì, ò.ê. áîëüíîé ïîëèâàë ðàíó êðàéíå ãîðÿ÷åé âîäîé. Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
— 2% ïî «ïðàâèëó ëàäîíè»
II ñòåïåíü-íåêðîç è îòñëîéêà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèäåðìèñà, îáðàçîâàíèå ïóçûðåé
IIIÀ ñòåïåíü-÷àñòè÷íîå ïîðàæåíèå äåðìû, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû
IIIÁ ñòåïåíü-òîòàëüíûé íåêðîç êîæè, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóþò
IV ñòåïåíü-íåêðîç êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñóõîæèëèé, ìûøö
— Îæîãîâàÿ ñåïòèêîòîêñåìèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà-îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç ðàí ñåðîçíî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêîé òêàíè; ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ-àíåìèÿ, ëåêîöèòîç; âðåìåííîé êðèòåðèé: 3 íåäåëÿ îò íà÷àëà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû.
10. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Êîíñåðâàòèâíîå
Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹15
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Rp.: Sol. Plasma Â(III) — 260,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî
2.Ïðåäîïåðàöèîííîå çàêëþ÷åíèå
ÔÈÎ: ___
Âîçðàñò: 53
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: íåêðîç òêàíåé
Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíèòü îïåðàöèþ- íåêðîçýêòîìèÿ
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñëå 3õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà îñòðûì ïóòåì âûïîëíèòü ðàññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íåêðîòè÷åñêèõ ìûøö è èõ ñóõîæèëèé) äî êðîâîòî÷àùèõ òêàíåé.
Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.
Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, ____, 63ãîäà íàõîäèòñÿ â ÕÎ-2 ÌÁÓÇ ÊÁ ¹8 ñ 03.03.15 ñ äèàãíîçîì: Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
Îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ñ æàëîáàìè íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè îæîãà, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 103 ã/ë; ãåìàòîêðèò 29%; ëåéêîöèòû 10,7*109/ë; ýðèòðîöèòû 2,78*1012/ë; òðîìáîöèòû 289*109/ë; ÑÎÝ 14ìì/÷
Ëåéêîôîðìóëà: Ï 6%, Ñ 62%, Ë 28%, Ì 4%
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ; óäåëüíûé âåñ 1018; áåëîê 0,0330/00; ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ; ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ; öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê 66 ã/ë ; ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë; õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë; ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ».
Ãðóïïà êðîâè Â(II) Rh+
ÈÔÀ íà ÂÈ×, HBsAg îòðèöàò.
Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå.
Íåêðýêòîìèÿ òêàíåé. Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.Ðàçðàáîòêà äâèæåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
Ïðîãíîç «Ïðàâèëî ñîòíè»
61+10=71 (îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé)
Èíäåêñ Ôðàíêà
(10-3,5)+3,5*3=17 (áëàãîïðèÿòíûé)
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Í.Â. Êîðíèëîâ Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ. 3-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. Èçäàòåëüñòâî: Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà Ãîä: 2011 Ñòðàíèö: 592 ñ.
2. Àâèëî÷êèíà  .Ï., Ôèëèìîíîâ À.À., Äåìåíêî ÑÞ. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òåðìè÷åñêîé òðàâìû.//Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ïðè îæîãàõ è ðàíàõ. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè.-Ì., 1994.-Ñ.2-4.
3. Ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè êàôåäðû «Òåðìè÷åñêèå è ðàäèàöèîííûå îæîãè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Дисциплина
«Общая хирургия»
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного: _____
Клинический диагноз: Термический ожог в области голеностопного сустава правой ноги, 3б степени Куратор: Баторова Екатерина Юрьевна, студентка 3 курса, группы ЛД2б Обнинск 2015 г
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: ___
2. Возраст: 53
3. Домашний адрес: Калужская область, _____
4. Профессия и место работы: пенсионер
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления в стационар: 03.03.2015 г. 13:30
7. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги 3 степени
8. Операция: ;
9. Дата выписки: ;
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больной жалуется на умеренную боль в области голеностопного сустава правой ноги, повышенную температуру тела (38,7), сухость во рту, жажду, периодическое повышение АД (при поступлении 140/90)
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов больного, считает себя больным с 17.02.15г, когда находясь дома начал поливать мозоль на ноге кипятком, что и послужило причиной травмы. Первую помощь оказала супруга пострадавшего, которая смазала рану кремом Аргосульфан. Лечение проводил самостоятельно в течение 3-х недель. Состояние ухудшилось. 03.03.15 обратился за медицинской помощью к травматологу приемного отделения ФГБУЗ КБ№ 8, откуда был направлен и госпитализирован в ХО-2 ФГБУЗ КБ№ 8 с диагнозом: термический ожог (кипятком) в области голеностопного сустава правой ноги .
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился в г. Обнинск. Трудовую деятельность начал в 16 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, полноценное. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки не отрицает. Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции. Все прививки сделаны своевременно. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств: отрицает. Переливания крови в прошлом не было.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens)
Общий осмотр больного.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержанны. Конституция нормостеническая. Рост 179 см, вес 83 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, не спаяны друг с другом и с кожей.
Система органов дыхания Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвует равномерно. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин. При пальпации болезненности не выявлено.
Топографическая перкуссия:
СПРАВА СЛЕВА Верхняя граница 3 см 3 см Ширина полей Кренига 5 см 5 см Окологрудинная линия 5-тое межреб. ;
Среднеключичная линия 6-ое ребро ;
Передняя подмышечная 7-ое ребро 7-ое ребро
Средняя подмышечная 8-ое ребро 8-ое ребро Задняя подмышечная 9-ое ребро 9-ое ребро Лопаточная линия 9-ое ребро 9-ое ребро Околопозвоночная линия остистый отросток 10-го грудного
Позвонка Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система кровообращения При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется, расположен в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный, ограниченный.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.
границы сердца относительная тупость абсолютная тупость правая
4 межреберье по правому краю грудины
4 межреберье по левому краю грудины верхняя
3 ребро слева
4 ребро слева левая
5 межреберье на 1−1,5 см кнутри от среднеключичной линии
5 межреберье на 1−1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней Поперечник сердца — 13 см. Длинник — 16 см. Высота сердца — 10 см. Ширина — 11 см. Ширина сосудистого пучка — 7 см. Нормальная конфигурация.
АД 135/95 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения Язык по средней линии, влажный, обложен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.
Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 3 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову 11/10−6-6 см.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 10/6 см.
Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.
Система органов мочевыделения Область поясницы без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Эндокринная система Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Нервная система и органы чувств Нервная система без видимых нарушений. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
Костно-суставная система Форма черепа — нормоцефалическая, рубцов, дефектов в области головы нет. Позвоночник не искривлен. Мускулатура развита умеренно. Во всех остальных суставах деформации не отмечается, болезненности при пальпации нет. Движения в ограниченном объёме. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет.
6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status loсalis)
На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части было покрыто черным струпом. Края раны неровные, грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
Движения сохранены. Чувствительность снижена.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Термический ожог правой стопы 4 степени
8. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ лечение нога ожог ОАК
Гемоглобин 117 г/л Гематокрит 30%
Лейкоциты 6,7*109/л Эритроциты 3,3*1012/л Тромбоциты 304*109/л Заключение: анемия ОАМ
Цвет насыщенно-желтая Удельный вес 1018
Белок 0,0330/00
Лейкоциты 18−25 в поле зрения Эритроциты 30−40 в поле зрения Цилиндры 1−3 в поле зрения Заключение: лейкоцитурия, гематурия, цилиндурия. Наличие белка в моче. Желтый цвет мочи Биохимический анализ крови Билирубин общий 12,0 мкмоль/л Общий белок 66 г/л Мочевина 9,2 ммоль/л Креатинин 82 мкмоль/л Холестерин 4,26 ммоль/л Глюкоза 3,8 ммоль/л Заключение: повышенное содержание мочевины Ионограмма К 3,9 ммоль/л (9, https://r.bookap.info).
Na 139 ммоль/л
Ca 2,1 ммоль/л Хлориды 90,8 ммоль/л Заключение: гипохлоремия
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Термический ожог правой стопы 4 степени.
— Термический ожог (кипятком)-на основании анамнеза заболевания: ожог причинен в результате действия кипятком, т.к. больной поливал рану крайне горячей водой. Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
— 2% по «правилу ладони»
II степень-некроз и отслойка поверхностных слоев эпидермиса, образование пузырей
IIIА степень-частичное поражение дермы, болевая и тактильная чувствительность сохранены
IIIБ степень-тотальный некроз кожи, болевая и тактильная чувствительность отсутствуют
IV степень-некроз кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц
— Ожоговая септикотоксемия: на основании данных локального статуса-обильное отделяемое из ран серозно-гнойного характера, с включением некротической ткани; лабораторных данных-анемия, лекоцитоз; временной критерий: 3 неделя от начала получения травмы.
10. ЛЕЧЕНИЕ
1. Консервативное Режим общий, стол № 15
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день
Rp.: Sol. Plasma В (III) — 260,0
D.S: Вводить внутривенно
2.Предоперационное заключение ФИО: ___
Возраст: 53
Диагноз основного заболевания: термический ожог правой стопы 4 степени Показания к операции: некроз тканей Рекомендуется выполнить операциюнекрозэктомия В асептических условиях под общим обезболиванием, после 3х кратной обработки операционного поля раствором йодопирона острым путем выполнить рассечение некротических тканей (некротических мышц и их сухожилий) до кровоточащих тканей.
Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Противопоказаний для операции не выявлено.
Согласие получено.
Эпикриз Больной, ____, 63года находится в ХО-2 МБУЗ КБ № 8 с 03.03.15 с диагнозом: Термический ожог правой стопы 4 степени.
Ожоговая болезнь, период септикотоксемии.
Обратился в приемное отделение с жалобами на умеренную боль в области ожога, повышенную температуру тела.
Объективно на момент поступления: На тыльной поверхности в области голеностопного сустава имеется ожог 2/3 правой стопы ~ 2% дистальной ее части покрыто черным струпом. Края раны неровные, грануляции яркие, мелкозернистые. Отделяемое из ран обильное, серозно-гнойное, с включением некротических тканей.
ОАК
Гемоглобин 103 г/л; гематокрит 29%; лейкоциты 10,7*109/л; эритроциты 2,78*1012/л; тромбоциты 289*109/л; СОЭ 14мм/ч Лейкоформула: П 6%, С 62%, Л 28%, М 4%
Цвет насыщенно-желтая; удельный вес 1018; белок 0,0330/00; лейкоциты 18−25 в поле зрения; эритроциты 30−40 в поле зрения; цилиндры 1−3 в поле зрения Биохимический анализ крови Билирубин общий 12,0 мкмоль/л; общий белок 66 г/л; мочевина 9,2 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; холестерин 4,26 ммоль/л; глюкоза 3,8 ммоль/л Реакция Вассермана «отрицательная».
Группа крови В (II) Rh+
ИФА на ВИЧ, HBsAg отрицат.
Было проведено лечение.
Некрэктомия тканей. Повязка с раствором йодопирона. Гипсовая иммобилизация обеих верхних конечностей в физиологическом положении.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Внутривенно 1 раз в день.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Вводить внутривенно 1 р/сут. через день Состояние больного улучшилось. Продолжает находиться на стационарном лечении.
Рекомендации:
Соблюдение режима труда и отдыха. Разработка движений голеностопного сустава. Лечебная физкультура Прогноз «Правило сотни»
61+10=71 (относительно благоприятный) Индекс Франка
(10−3,5)+3,5*3=17 (благоприятный) ЛИТЕРАТУРА
1. Н. В. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 3-е изд., доп. и перераб. Издательство: М.: ГЭОТАР-Медиа Год: 2011 Страниц: 592 с.
2. Авилочкина В .П., Филимонов А. А., Деменко СЮ. Комплексное лечение больных с последствиями термической травмы.//Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции.-М., 1994.-С.2−4.
3. Методические разработки кафедры «Термические и радиационные ожоги»
Показать весь текст
Источник