Истории болезни по врожденному вывиху бедра
Паспортная часть.
ФИО: Зайцева Дарья Владимировна
Дата рождения: 10.02.2008 (3г 11мес.)
Пол: женский
Адрес: г.Орша, ул. Воз-ан-Влен, 15-7.
Направившее учреждение: УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника»
Диагноз при направлении: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Диагноз при госпитализации: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Диагноз клинический: врожденный вывих правого бедра, III ст.
Дата и время госпитализации: 25.01.2012 14.40
Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено
Жалобы при поступлении.
Со слов матери, жалобы на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности.
Анамнез настоящего заболевания.
Со слов матери, заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру, после обследования в УЗ «2-я Оршанская детская поликлиника» направлена в ВДОКБ с дигнозом: «врожденный вывих правого бедра, III ст.» для плановой операции.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период
Вторая беременность, без осложнений. Родоразрешение 10.02.2008 путем кесарева сечения (ягодичное предлежание плода).
2. Характеристика новорожденного.
Доношенная, вес 3100г., длина тела 51 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный.
3.Показатели физического и психомоторного развития
.
Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стала в 14 мес, говорить в 14 месяцев.
4. Перенесенные заболевания:
с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год.
6. Привита по календарю.
7. Аллергологический анамнез не отягощен.
8.Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственность отягощена со стороны матери (сестра родилась с врожденным вывихом правого бедра). Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.
Объективное обследование.
Рост: 103 см
Вес: 16,5 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение:
активное
Тип телосложения: нормостенический
Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, площадью 0,5 см., нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая— на 0,5 см кнутри от правого края грудины на уровне 4 межреберья.
Левая— на 0,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra на уровне 5 межреберья.
Верхняя— верхний край 3 ребра по l. parasternalis.
Поперечник относительной тупости сердца — 9 см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 4 см.
Страницы: 1 2 3 4 5 6
Смотрите также
Главное в лечебном питании
Для того чтобы получить пользу от лечебного питания
необходимо иметь в виду несколько простых и доступных пониманию каждого
положений.
Первое.
Умственная установка: лечебное питание …
Уголовная наказуемость
Статья 228 УК РФ предусматривает 3 самостоятельных состава
преступления:
а) незаконное приобретение или хранение без цели сбыта
наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере ( …
Хронический холецистит
Хронический холецистит- это
хроническое воспаление желчного пузыря. Может возникнуть после острого
холецистита, но чаще развивается самостоятельно, постепенно. Возникновению
хронического холецистит …
Источник
Ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Óìåðåííàÿ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé. Êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ôàìèëèÿ:
Èìÿ:
Îò÷åñòâî:
Äàòà ðîæäåíèÿ: 13.10.1951ã., 54 ãîäà
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ìåñòî ðàáîòû: èíâàëèä II ãðóïïû
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 27.09.2006ã.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 05.10.2006ã.
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíîé, íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ.
âûâèõ áåäðî âûòÿæåíèå ñóñòàâíûé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 27.09.06 ïðèìåðíî â 20.00, ïîñëå òîãî, êàê íåóäà÷íî îñòóïèëàñü è óïàëà «íà øïàãàò». Ïîÿâèëàñü ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíû áûëè äâèæåíèÿ è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó. Íîãà áûëà ðàçâ¸ðíóòà êíàðóæè, «ïÿòêà ñìîòðåëà íà íîñîê». Ñåñòðà ïîñòðàäàâøåé âûçâàëà áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Ñ íàïðàâèòåëüíûì äèàãíîçîì: çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà áûëà äîñòàâëåíà â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ ñ âûøåïåðå÷èñëåííûìè æàëîáàìè, áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, ãäå áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Ïîñëå ÷åãî ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíèê ÑàìÃÌÓ, ãäå áûëî ñäåëàíî óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, äîñòèãíóòà êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ÷åðåç ìûùåëêè áåäðà ïðîâåäåíà ñïèöà è íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 4,5êã.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäîì èç Êóéáûøåâñêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîøëà â øêîëó ñ 7 ëåò. Çàêîí÷èëà âîñåìü êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîøëà ðàáîòàòü íà Ñàìàðñêèé Ýëåêòðîìåõàíè÷åñêèé çàâîä òàáåëüùèöåé, ãäå ïðîðàáîòàëà 24 ãîäà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ðåæèì òðóäà è îòäûõà ñîáëþäàåò. Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çàìóæåì ñ 27 ëåò, äåòåé íåò. Áåðåìåííîñòü îäíà, çàêîí÷èëàñü ìåäèöèíñêèì àáîðòîì ïî æåëàíèþ. Mensis ñ 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå. Ìåíîïàóçà ñ 46 ëåò. Êëèìàêñ ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íåò. Ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí — êðàïèâíèöà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, áûòîâóþ ïûëü, øåðñòü æèâîòíûõ, ïûëüöó ðàñòåíèé, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà è äðóãèå ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò. Ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê è âàêöèí íåò.
Ãåìîòðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðåëèâàíèé êðîâè è å¸ çàìåíèòåëåé íå áûëî.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ, îïåðàöèè, òðàâìû, ðàíåíèÿ
Áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé) ñ 18 ëåò.  àíàìíåçå: ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.  1994 ãîäó — âûâèõ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Íå îòÿãîù¸í.
Ýêñïåðòíûé àíàìíåç
Èíâàëèä II ãðóïïû ñ ÿíâàðÿ 2005 ãîäà. Èíâàëèäíîñòü äàíà áåññðî÷íî ïî ðåâìàòîèäíîìó àðòðèòó.  ïåðåîñâèäåòåëüñòâîâàíèè íå íóæäàåòñÿ. Áîëüíè÷íûé ëèñò íå íóæåí.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíåå. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñûïü îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå 2ñì. Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû. Ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 1ñì îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, óïðóãèå, íå ñïàÿíû ñ ïðèëåæàùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îáîíÿíèå, âêóñ ñîõðàíåíû. VISUS OU=0,5. Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ñòåêëàìè êîððèãèðóåòñÿ. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû. Ãëàçíûå ùåëè s=d, çðà÷êè s=d; äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ñîõðàíåíû. Íèñòàãì íå âûÿâëåí. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó — ñðåäèííîå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íåò. ×òåíèå è ïèñüìî áåç çàòðóäíåíèé. Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ áåçáîëåçíåííà. Öâåò êîæè íîðìàëüíîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèÿ, ïîòîîòäåëåíèå â ïðåäåëàõ íîðìû. Òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïîçà Ðîìáåðãà — âûïîëíèòü íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Àññèìåòðèè íåò. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà íå âûáóõàþò. Ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè 1,5ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè äûõàíèè îòìå÷àåòñÿ ðàâíîìåðíîå äâèæåíèå ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîí. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×Ä 20 â ìèíóòó. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè — ë¸ãî÷íûé çâóê, ãðàíèöû ë¸ãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ è øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòüñÿ îäèíàêîâî âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì âíóòðè î ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â IV ì.ð. ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåðäöà |  V ì.ð. íà 0,5ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â III ì.ð. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 4 ñì, íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ — 76 â ìèíóòó, ïîëíûé, ñêîðûé, òâ¸ðäûé, áîëüøîé, ðåãóëÿðíûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ êðîìå ëó÷åâîé àðòåðèè íà aa tibialis posterior et pedis dorsalis. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò. Íàáóõàíèÿ è âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé ñ óìåðåííûì æåëòîâàòûì íàë¸òîì. Íà ìèíäàëèíàõ è çåâå íàë¸òîâ íåò. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, îêðóãëîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ãðûæ íåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Ãëèí÷èêîâà è Ù¸òêèíà îòðèöàòåëüíûå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé îôîðìëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà òèõàÿ.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8ñì, òðåòèé êîñîé — 7ñì. Ñèìïòîì Êåðà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîëåäîõî-ïàíêðåàòè÷åñêàÿ òî÷êà è àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.  çîíå Øîôôàðà áîëåçíåííîñòè íåò. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïî÷åê áåç èçìåíåíèé. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé, àäåêâàòíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ìÿãêàÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
Status specialis
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ., ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà s-îáðàçíàÿ. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Ñèëà ìûøö ðóê -5á, íîã-4á (ñ ëåâîé íîãè). Òîíóñ íå èçìåí¸í. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê s = d ñðåäíèå, ñ ëåâîé íîãè ñðåäíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû.
Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèè êîæè è ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðàâíû àêòèâíûì. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò. Äåôîðìàöèè êîñòåé íåò. Ïåðêóññèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíî÷íèêà è ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Status localis íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ è îïîðó íà ïðàâóþ íîãó, ðàçâ¸ðíóòîå ïîëîæåíèå íîãè.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðàçîãíóòà, óìåðåííî îòâåäåíà è ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïðàâûé òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå îêðóãëîé ôîðìû d=6ñì, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü áåç èððàäèàöèè. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ïðóæèíÿùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ». Êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóåò. Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè d=s, ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ds. Ïðèçíàêè àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó íåâîçìîæíû. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íåò.
Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Íà ïðàâóþ íèæíþþ êîíå÷íîñòü íàëîæåíà ñèñòåìà ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ ñ ãðóçîì 4,5êã.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü, áåç èððàäèàöèè. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íå âûÿâëåíî.
Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 87ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 80ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ñòîïû: 23ñì
Îêðóæíîñòè ñåãìåíòîâ:
· Âåðõíÿÿ òðåòü áåäðà — 61ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü áåäðà — 46ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü áåäðà — 35ñì
· Âåðõíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 32ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 31ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 21ñì
Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ:
1. Òàçîáåäðåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 90î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 30î |
2. Êîëåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 140î |
3. Ãîëåíîñòîïíûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 50î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 40î |
(Èçìåðåíèå äëèíû è îáú¸ìà äâèæåíèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íåâîçìîæíû èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ)
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 05/X-2006ã.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh
4. Êðîâü íà RW
5. Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg ìåòîäîì ÈÔÀ
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà: îáùèé áåëîê, îáùèé õîëåñòåðèí, îáùèé áèëèðóáèí, ãëþêîçó.
7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîñëå óñòðàíåíèÿ âûâèõà.
8. ÝÊÃ
9. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
10. Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 03.10.2006ã.
WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176 k/ul |
HGB | 14,4 g/dl | ||
HCT | 42,1% | ||
MCV | 86,4 fl | LYM | 22,9% — 2,2 * 103 /ml |
MCH | 29,6 pg | ||
MCHC | 34,2 g/dl |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.09.2006ã.
Öâåò: ñâåòëî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1,025
Ãëþêîçà: íîðìà
ðÍ: 6,5
Ëåéêîöèòû: 75 â ìë
ÝÊÃ îò 03.10.2006ã.
1. Îñü ñåðäöà ñðåäèííàÿ
2. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé
3. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îò 27.09.2006ã.
Íà ñíèìêå ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå áåäðà ââåðõ. Ïàðàîñàëüíîå îáûçâåñòâëåíèå.
Íà êîíòðîëüíîì ñíèìêå êîíãðóýíòíîñòü â ñóñòàâå âîññòàíîâëåíà. Íåëüçÿ èñêëþ÷èòü êðåñòîâîé ïåðåëîì ãîëîâêè â âåðõíå-íàðóæíîì êâàäðàíòå.
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ»
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà îò 03.10.2006ã.
Æàëîáû íà êîëþùèå áîëè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, ìîíîòîííûå, óìåðåííûå. Áåç èððàäèàöèè.  àíàìíåçå ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàåòñÿ äî 150 è 100 ìì ðò. ñò.
Äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãðóïïà ðèñêà 2. Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 06/X-2006ã.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
· Ðåæèì ñòðîãèé ïîñòåëüíûé
· Ñòîë ¹ 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç ïðè áîëÿõ.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 5 ìë ñòåðèëüíîãî
0,25% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
4 ðàçà â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% — 200 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 10 ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% — 2ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî ñòðóéíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü óòðîì.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü íà íî÷ü.
· ÓÂ× òåðàïèÿ
Äíåâíèêè
Îò 05.10.2006ã. 9:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È
Îò 06.10.2006ã. 10:20
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü áåç èððàäèàöèè â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà êîëþùåãî õàðàêòåðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 78 â ìèíóòó. ÀÄ 125 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Îò 09.10.2006ã. 11:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íîþùóþ áîëü â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, óìåðåííî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 74 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ òðóäà: íåáëàãîïðèÿòíûé èç-çà èíâàëèäíîñòè
Ðåêîìåíäàöèè
1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.
2. Èñêëþ÷èòü íàãðóçêó íà ïîâðåæäåííóþ íîãó â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
3. Ïîñòåïåííîå óâåëè÷åíèå íàãðóçêè íà ïîâðåæä¸ííóþ êîíå÷íîñòü â ïîñëåäóþùåì.
4. Ñìàçûâàòü ðàíêè â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö ìàçüþ «Ëåâîìåêîëü»
5. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
6. Ìàññàæ
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 09/X-2006ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник